无创正压通气急诊临床实践专家共识课件

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1、无创正压通气急诊临床实践专家共识无创呼吸机使用无创呼吸机使用 无创正压通气急诊临床实践专家共识无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识(2018)2019年1月临床急诊杂志无创正压通气急诊临床实践专家共识无创通气概念 2019年临床急诊杂志20卷1期Journal of Cl inical E m ergency(China)共识解读无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)中国医师协会急诊医师分会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会国家卫生健康委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会张新超钱传云张劲农于学忠doi:10.13201/j.issn.1009-5918.

2、2019.01.001通信作者:张新超,北京医院 国家老年医学中心,E-m ai l:xinchaoz 163.co m钱传云,昆明医科大学第一附属医院,E-m ai l:qianchuanyun 126.co m张劲农,华中科技大学附属协和医院,E-m ai l:zjn w hhb 163.co m于学忠,北京协和医院,E-m ai l:yxz pu m 无创正压通气(non-invasive positive pressureventi lation,NIPP V)是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开,只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技

3、术。近30年来,随着对NIPP V的临床研究与实践不断深入,不仅证实了NIPP V疗效确切,可提高患者存活率、避免有创机械通气所带来的一系列并发症、降低治疗成本,而且易于实施并被患者所接受,已成为呼吸衰竭等病理生理状态早期及紧急情况下的通气支持手段1-9。基于无创通气技术应用的日趋广泛,尤其与其他专科相比,NIPP V在急诊医学领域具有更广泛的临床适应证,中国医师协会急诊医师分会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会共同组织专家讨论、制定 无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018),以期为急诊医护人员提供理论与实践指导,进一步提高NIP-P

4、 V临床应用的水平。本 共 识 评 价 证 据 等 级 和 推 荐 等 级 借 鉴G R A D E共识意见,见表110。表1 证据等级和推荐等级证据等级与推荐等级说明证据等级等级(高等级)高质量的随机对照临床研究(R C T)、权威指南以及高质量系统综述和m eta分析等级(中等级)有一定研究局限性的R C T研究(如无隐藏分组、未设盲、未报告失访)、队列研究、病例系列研究及病例对照研究等级(低等级)病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究推荐等级A(强推荐)该方案大多数患者、医生和政策制定者都会采纳B(中度推荐)该方案多数人会采纳,但仍有部分人不采纳,要结合患者具体情况作出体现

5、其价值观和意愿的决定C(弱推荐)证据不足,需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定1 NIPP V模式NIPP V是一种正压通气方式,可在一定程度上开放塌陷的上气道、提高肺通气容积、改善通气与通气/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等基本作用。临床常用的NIPP V模式有持续气道正压(continuous positive airway pressure,C P A P)、双水平气道正压(bi-phasic positive airway pressure,BIP A P)以 及 保 证 平 均 容 量 的 压 力 支 持(averagevolu m e assured pressure supp

6、ort,A V A PS)等。1.1 C P A PC P A P是指在患者自主呼吸条件下,在整个呼吸周期中,呼吸机持续给予同一水平的正压支持,辅助患者完成全部的呼吸运动。吸气时,正压有利于克服气道阻力,减少呼吸肌做功;呼气时,气道内正压可防 止 小 气 道 陷 闭,增 加 功 能 残 气 量,改 善氧合。此外,C P A P产生的胸腔正压,可减少回心血量(前负荷),对于急性心源性肺水肿患者的综合效1http:/ of Clinical E mergency(China)共识解读无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)中国医师协会急诊医师分会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会国家卫生健

7、康委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会张新超钱传云张劲农于学忠doi:10.13201/j.issn.1009-5918.2019.01.001通信作者:张新超,北京医院 国家老年医学中心,E-mai l:xinchaoz 163.co m钱传云,昆明医科大学第一附属医院,E-mai l:qianchuanyun 126.co m张劲农,华中科技大学附属协和医院,E-mai l:zjnwhhb 163.co m于学忠,北京协和医院,E-mai l:yxz pu 无创正压通气(non-invasive positive pressureventilation,NIPP V)是指不需要侵入性或

8、有创性的气管插管或气管切开,只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。近30年来,随着对NIPP V的临床研究与实践不断深入,不仅证实了NIPP V疗效确切,可提高患者存活率、避免有创机械通气所带来的一系列并发症、降低治疗成本,而且易于实施并被患者所接受,已成为呼吸衰竭等病理生理状态早期及紧急情况下的通气支持手段1-9。基于无创通气技术应用的日趋广泛,尤其与其他专科相比,NIPP V在急诊医学领域具有更广泛的临床适应证,中国医师协会急诊医师分会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会共同组织专家讨论、制

9、定 无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018),以期为急诊医护人员提供理论与实践指导,进一步提高NIP-P V临床应用的水平。本 共 识 评 价 证 据 等 级 和 推 荐 等 级 借 鉴G R A D E共识意见,见表110。表1 证据等级和推荐等级证据等级与推荐等级说明证据等级等级(高等级)高质量的随机对照临床研究(R C T)、权威指南以及高质量系统综述和meta分析等级(中等级)有一定研究局限性的R C T研究(如无隐藏分组、未设盲、未报告失访)、队列研究、病例系列研究及病例对照研究等级(低等级)病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究推荐等级A(强推荐)该方案大多数患者

10、、医生和政策制定者都会采纳B(中度推荐)该方案多数人会采纳,但仍有部分人不采纳,要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定C(弱推荐)证据不足,需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定1 NIPPV模式NIPP V是一种正压通气方式,可在一定程度上开放塌陷的上气道、提高肺通气容积、改善通气与通气/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等基本作用。临床常用的NIPP V模式有持续气道正压(continuous positive airway pressure,CP A P)、双水平气道正压(bi-phasic positive airway pressure,BIP A P)以及保证平均容量的压力支

11、持(averagevolu me assured pressure support,A V A PS)等。1.1 CP A PCP A P是指在患者自主呼吸条件下,在整个呼吸周期中,呼吸机持续给予同一水平的正压支持,辅助患者完成全部的呼吸运动。吸气时,正压有利于克服气道阻力,减少呼吸肌做功;呼气时,气道内正压可防止小气道陷闭,增加功能残气量,改善氧合。此外,CP A P产生的胸腔正压,可减少回心血量(前负荷),对于急性心源性肺水肿患者的综合效1http:/ of Cl inical E m ergency(China)共识解读无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)中国医师协会急诊医师分会

12、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会国家卫生健康委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会张新超钱传云张劲农于学忠doi:10.13201/j.issn.1009-5918.2019.01.001通信作者:张新超,北京医院 国家老年医学中心,E-m ai l:xinchaoz 163.co m钱传云,昆明医科大学第一附属医院,E-m ai l:qianchuanyun 126.co m张劲农,华中科技大学附属协和医院,E-m ai l:zjn w hhb 163.co m于学忠,北京协和医院,E-m ai l:yxz pu m 无创正压通气(non-invasive positive pres

13、sureventi lation,NIPP V)是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开,只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。近30年来,随着对NIPP V的临床研究与实践不断深入,不仅证实了NIPP V疗效确切,可提高患者存活率、避免有创机械通气所带来的一系列并发症、降低治疗成本,而且易于实施并被患者所接受,已成为呼吸衰竭等病理生理状态早期及紧急情况下的通气支持手段1-9。基于无创通气技术应用的日趋广泛,尤其与其他专科相比,NIPP V在急诊医学领域具有更广泛的临床适应证,中国医师协会急诊医师分会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会、国

14、家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会共同组织专家讨论、制定 无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018),以期为急诊医护人员提供理论与实践指导,进一步提高NIP-P V临床应用的水平。本 共 识 评 价 证 据 等 级 和 推 荐 等 级 借 鉴G R A D E共识意见,见表110。表1 证据等级和推荐等级证据等级与推荐等级说明证据等级等级(高等级)高质量的随机对照临床研究(R C T)、权威指南以及高质量系统综述和m eta分析等级(中等级)有一定研究局限性的R C T研究(如无隐藏分组、未设盲、未报告失访)、队列研究、病例系列研究及病例对照研究等级(低等级)病例报道、专家意见及

15、无临床资料的抗菌药物体外药敏研究推荐等级A(强推荐)该方案大多数患者、医生和政策制定者都会采纳B(中度推荐)该方案多数人会采纳,但仍有部分人不采纳,要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定C(弱推荐)证据不足,需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定1 NIPP V模式NIPP V是一种正压通气方式,可在一定程度上开放塌陷的上气道、提高肺通气容积、改善通气与通气/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等基本作用。临床常用的NIPP V模式有持续气道正压(continuous positive airway pressure,C P A P)、双水平气道正压(bi-phasic positive

16、airway pressure,BIP A P)以 及 保 证 平 均 容 量 的 压 力 支 持(averagevolu m e assured pressure support,A V A PS)等。1.1 C P A PC P A P是指在患者自主呼吸条件下,在整个呼吸周期中,呼吸机持续给予同一水平的正压支持,辅助患者完成全部的呼吸运动。吸气时,正压有利于克服气道阻力,减少呼吸肌做功;呼气时,气道内正压可防 止 小 气 道 陷 闭,增 加 功 能 残 气 量,改 善氧合。此外,C P A P产生的胸腔正压,可减少回心血量(前负荷),对于急性心源性肺水肿患者的综合效1http:/ P A

17、P则可能有害。1.2 BIP A PBIP A P是时 间切 换-压力 控制的 机 械 通 气 模式,可分别调节吸气相气道正压(inspiratory posi-tive airway pressure,IP A P)和 呼 气 相 气 道 正 压(expiratory positive airway pressure,E P A P),是C P A P模式的扩展。根据吸-呼相转换机制,BIP A P可分为自主呼吸(Spontaneous,S)通 气 辅 助 模 式、时 间 控 制(Tim ed,T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。S模式由患者通过超过一定阈值的吸气流速或吸

18、气负压信号触发呼吸机按预置的IP A P辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相,按预置的E P A P通气;T模式相当于控制呼吸模式,呼吸机按预置的时间常数(或频率)进行吸-呼相转换;S/T模式由患者自主呼吸频率和机控呼吸频率共同控制吸-呼相转换,机控频率设置通常慢于患者自主呼吸频率但高于最低安全频率,呼吸机按患者自主频率触发呼吸机辅助呼吸,当自主呼吸频率过慢或呼吸停止、吸气流速或负压不够,不能触发呼吸机时,呼吸机按照机控频率工作。BIP A P(S/T)模式可保留患者自主呼吸并使其与呼吸机有较好配合。采用小吸气流量触发预置的IP A P可避免吸气相内压力下降过快,减少患者吸

19、气做功,增加肺泡通气量;但过低的吸气流量触发易于被非呼吸因素误触发,导致人机不协调。E P A P可防止呼气相小气道过早闭合,促进人工气道内C O2排出。自主呼吸时,IP A P和E P A P两个压力水平各自的时间由设定的呼吸时间决定。1.3 A V A PSA V A PS是一种混合通气模式,其基本原理仍然是压力支持。为达到预定的通气潮气量,吸气压设置在一个范围区间而不是一个固定值。呼吸机根据测量到的通气容积,自动调节IP A P,以达到预定的通气潮气量。通常情况下,提高C P A P和E P A P水平,有助于改善缺氧和维持上呼吸道开放;增加IP A P与E P A P的差值或增加通气容

20、积,有助于改善肺泡通气,增加C O2排出,减少患者吸气做功。2 NIPP V的急诊临床应用NIPP V的急 诊临床 应用 目前仍 缺乏统 一 标准,与患者病情轻重和病程进展、意识状况、医护人员经验及设备条件等多种因素有关。NIPP V临床应用需考量的主要因素包括:适应证与禁忌证;患者选择;呼吸机选择与人机连接方式;通气模式选择及参数设置。2.1 适应证与禁忌证2.1.1 适应证NIPP V主要适用于轻至中度呼吸衰竭的早期救治;也可用于有创-无创通气序贯治疗,辅助撤机。其参考指征为2,4,6,11-12:患者状况:神志清醒;能自主清除气道分泌物;呼吸急促(频率 25次/min),辅 助呼吸 肌参

21、与 呼吸 运动。血气指标:海平面呼吸室内空气时,动脉血氧分压(Pa O2)45 m m H g。2.1.2 禁忌证绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。相对禁忌证:意识障碍;无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;严重上消化道出血;血流动力学不稳定;上气道梗阻;未经引流的气胸或纵隔气肿;无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形;患者不配合。相对禁忌证者应用NIPP V,需综合考虑患者情况、权衡利弊后再做决策,否则增加NIPP V治疗失败或可能导致患者损伤的风险3,8,12-14。2.1.3 动态评价与决策NIPP V治疗的时机受众多因素的影响,尚无一致意见。

22、临床上,一般多采用个体化试验治疗结合动态评估反应的临床决策,即适合NIPP V治疗且没有禁忌证的患者,可先行NIPP V治疗并观察1 2 h,以评估治疗效果,从而决定是否继续使用NIPP V、或改用其他通气支持手段3,15(具体评估见后述NIPP V操作)。2.2 患者选择2.2.1 慢性阻塞性肺疾病急性加重NIPP V自20世纪80年代末起就被用于慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbations of chronic obstruc-tive pulm onary disease,A E C O P D)伴有C O2潴留患者的治疗,效果肯定。国内一项多中心、前瞻性研究 纳 入

23、A E C O P D患 者342例(p H 7.25,且PaC O2 45 m m H g),随机分配到常规治疗组(171例)和常规治疗加NIPP V治疗组(171例),结果显示,与常规治疗组比较,在2 h和24 h两个观察时点,NIPP V治疗组的动脉血气分析参数、呼吸频率和呼吸肌做功等均有更大程度改善,差异有统计学2临床急诊杂志第20卷http:/ AVAPS是一种混合通气模式,其基本原理仍 然是压力支持。为达到预定的通气潮气量,吸气压 设置在一个范围区间而不是一个固定值。呼吸机 根 据 测 量 到 的 通 气 容 积,自 动 调 节 IP A P,以 达 到 预 定的通气潮气量。无创正

24、压通气急诊临床实践专家共识AVAPS模式：平均容量保证压力支持模式，此模式可以设置目标潮气量，呼吸机自动从设置的最大、最小压力之间选择一个合适的值来达到预设潮气量。同S/T模式一样，如果患者在频率设置确定的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将利用设置吸气时间触发强制呼吸无创正压通气急诊临床实践专家共识无创正压通气急诊临床实践专家共识PCV模式：即压力控制通气模式，此模式下呼吸机按照所设定的参数进行强制通气，由病人或机器触发均可 此模式与S/T模式设置的参数一样，但仅适用于紧急情况下的有创通气无创正压通气急诊临床实践专家共识NIPPV 临床应用考量的因素 1适应证与禁忌证;2患者选择;3呼吸机选择与人机

25、连接方式;4通气模式选择及参数设置。无创正压通气急诊临床实践专家共识2.1.1 适 应 证 NIPPV 主 要 适 用 于 轻 至 中 度 呼吸衰竭的早期救治;也可用于有创-无创通气序贯治 疗,辅 助 撤 机。1 患 者 状况:神志清醒;能自主清除气道分泌物;呼吸急促(频 率 25 次/min),辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 运 动。2血气指标:呼吸室内空气时,动脉血氧分 压(P a O 2)4 5 m m H g。无创正压通气急诊临床实践专家共识2.1.2 禁 忌 证 绝 对 禁 忌 证:心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。相对禁忌证:

26、1意识障碍;2无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形;8患者不配合。无创正压通气急诊临床实践专家共识2.1.3 动 态 评 价 与 决 策 NIPPV 治 疗 的 时 机 受 众多因素的影响,即 适 合 NIPPV 治 疗 且 没 有 禁 忌 证 的 患 者,可 先 行 NIPPV 治 疗 并 观 察 12h,以评估治疗 效 果,从 而决定是否继续使用 NIPPV、或改用其他通气支持手段。无创正压通气急诊临床实践专家共识小结1应是有益的,但对于已存在明显心排量降低的患者,过高的

27、C P A P则可能有害。1.2 BIP A PBIP A P是时间切 换-压力 控制 的 机 械 通 气 模式,可分别调节吸气相气道正压(inspiratory posi-tive airway pressure,IP A P)和 呼 气 相 气 道 正 压(expiratory positive airway pressure,E P A P),是C P A P模式的扩展。根据吸-呼相转换机制,BIP A P可分为自主呼吸(Spontaneous,S)通 气 辅 助 模 式、时 间 控 制(Tim ed,T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。S模式由患者通过超过一定阈值的

28、吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机按预置的IP A P辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相,按预置的E P A P通气;T模式相当于控制呼吸模式,呼吸机按预置的时间常数(或频率)进行吸-呼相转换;S/T模式由患者自主呼吸频率和机控呼吸频率共同控制吸-呼相转换,机控频率设置通常慢于患者自主呼吸频率但高于最低安全频率,呼吸机按患者自主频率触发呼吸机辅助呼吸,当自主呼吸频率过慢或呼吸停止、吸气流速或负压不够,不能触发呼吸机时,呼吸机按照机控频率工作。BIP A P(S/T)模式可保留患者自主呼吸并使其与呼吸机有较好配合。采用小吸气流量触发预置的IP A P可避免吸气相内压力下降过快

29、,减少患者吸气做功,增加肺泡通气量;但过低的吸气流量触发易于被非呼吸因素误触发,导致人机不协调。E P A P可防止呼气相小气道过早闭合,促进人工气道内C O2排出。自主呼吸时,IP A P和E P A P两个压力水平各自的时间由设定的呼吸时间决定。1.3 A V A PSA V A PS是一种混合通气模式,其基本原理仍然是压力支持。为达到预定的通气潮气量,吸气压设置在一个范围区间而不是一个固定值。呼吸机根据测量到的通气容积,自动调节IP A P,以达到预定的通气潮气量。通常情况下,提高C P A P和E P A P水平,有助于改善缺氧和维持上呼吸道开放;增 加IP A P与E P A P的差

30、值或增加通气容积,有助于改善肺泡通气,增加C O2排出,减少患者吸气做功。2 NIPP V的急诊临床应用NIPP V的急 诊临 床应用 目前仍 缺乏 统 一 标准,与患者病情轻重和病程进展、意识状况、医护人员经验及设备条件等多种因素有关。NIPP V临床应用需考量的主要因素包括:适应证与禁忌证;患者选择;呼吸机选择与人机连接方式;通气模式选择及参数设置。2.1 适应证与禁忌证2.1.1 适应证NIPP V主要适用于轻至中度呼吸衰竭的早期救治;也可用于有创-无创通气序贯治疗,辅助撤机。其参考指征为2,4,6,11-12:患者状况:神志清醒;能自主清除气道分泌物;呼吸急促(频率 25次/min),

31、辅 助呼 吸肌参 与呼吸 运动。血气指标:海平面呼吸室内空气时,动脉血氧分压(Pa O2)45 m m H g。2.1.2 禁忌证绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。相对禁忌证:意识障碍;无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;严重上消化道出血;血流动力学不稳定;上气道梗阻;未经引流的气胸或纵隔气肿;无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形;患者不配合。相对禁忌证者应用NIPP V,需综合考虑患者情况、权衡利弊后再做决策,否则增加NIPP V治疗失败或可能导致患者损伤的风险3,8,12-14。2.1.3 动态评价与决策NIPP V治疗的时机受众多因素的影响

32、,尚无一致意见。临床上,一般多采用个体化试验治疗结合动态评估反应的临床决策,即适合NIPP V治疗且没有禁忌证的患者,可先行NIPP V治疗并观察1 2 h,以评估治疗效果,从而决定是否继续使用NIPP V、或改用其他通气支持手段3,15(具体评估见后述NIPP V操作)。2.2 患者选择2.2.1 慢性阻塞性肺疾病急性加重NIPP V自20世纪80年代末起就被用于慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbations of chronic obstruc-tive pulm onary disease,A E C O P D)伴有C O2潴留患者的治疗,效果肯定。国内一项多中心、前

33、瞻性研究 纳 入A E C O P D患 者342例(p H 7.25,且PaC O2 45 m m H g),随机分配到常规治疗组(171例)和常规治疗加NIPP V治疗组(171例),结果显示,与常规治疗组比较,在2 h和24 h两个观察时点,NIPP V治疗组的动脉血气分析参数、呼吸频率和呼吸肌做功等均有更大程度改善,差异有统计学2临床急诊杂志第20卷http:/ 0.01);NIPP V治 疗 组 后 期 插 管 率(4.7%)显 著 低 于 常 规 治 疗 组(15.2%,P=0.002),NIPP V组病死率(2.8%)也较常规治疗组(7.0%)为 低16。也 有 研 究 认 为,

34、A E C O P D患 者入院早期应用NIPP V能改善其病理生理状况,减少插管率16-18。多项随机对照研究(R C T)及荟萃分析均表明4,19-25,NIPP V作为初始模式用于A E-C O P D导 致 的 急 性 呼 吸 衰 竭(acute respiratoryfai lure,A R F),可改善氧合,缓解C O2潴留,纠正急性呼吸性酸中毒,降低呼吸频率及呼吸做功,减少呼吸机相关性肺炎(venti lator-associated pneu m o-nia,V A P)等 并 发 症 的 发 生,总 有 效 率 达80%85%,患者气管插管率及病死率明显下降。应用NIPP V

35、还可缩短住院时间。对于伴有意识障碍的A E C O P D患者,由于缺乏有效的气道自我保护机制,不宜常规应用NIP-P V。但如果临床确认意识障碍是由C O2潴留引起,而NIPP V能够有效清除C O2,也可在严密监护下谨慎地使用NIPP V26。2.2.2 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulm onary ede m a,A C P E)是指继发于各种原因所致急性左心功能不全、左室前向血流受阻、左心房和肺毛细血管静水压增高、肺泡水肿和肺间质水肿的临床急危重症。自上世纪90年代尝试NIPP V用于A C P E治疗以来,诸多研究都肯定了其效果优于常规氧

36、疗,如在缓解呼吸困难、改善氧合、降低气管插管率以及减少医院病死率等方面27-33。LH er等34在早先的一项前瞻性、随机对照研究中,比较、评估了89例由A C P E引起的急性型呼吸衰竭(Pa O2/FiO2300)老年患者接受标准面罩氧疗与7.5 m m H g面罩C P A P治疗的结果,中期评估时即显示,两组患者疾病的严重程度具有可比性,但C P A P组对气管内插管通气的需要率(7%)与接受标准氧疗组(24%)相比,减少了17%,48 h早期病死率C P A P组(9%)比标准氧疗组(30%)降低了21%。A C P E患者获益于NIP-P V的机制可能与改善肺通气/血流比值,减轻心

37、脏前、后负荷(尤其是前负荷)进而改善患者心脏功能的综合效应有关。C P A P和BIP A P(S/T)均是NIPP V在A C P E通气支持中的常用模式,对于两者在A C P E治疗中如何选择,诸多对比研究和荟萃分析进行了探讨,发现两者没有明显差别,且患者的耐受性均良好。Bel lone等35在2004年的一项头对头的研究中,46例急性心力衰竭患者随 机接受10m m H g C P A P或15/5 m m H g BIP A P,结果在两个治疗组之间未发现心肌梗死率、气管插管率或住院病死率的差异。但相较于C P A P的使用,BIP A P(S/T)模式对于型呼吸衰竭纠正得更快3,7,

38、11,27,29,30,36。需注意的是,过快纠正C O2潴留,容易矫枉过正地导致碱中毒,不利于组织氧供。2.2.3 免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者如恶性肿瘤、器官移植后、艾滋病等呈逐年增加趋势。免疫系统受损易于导致严重感染,当发展为A R F时,病 死 率 可 达 到40%90%37-38。NIPP V的应用可以降低插管率,从而避免相关感染并发症的发生39-40。Gristina等41对1 302例恶性血液疾病并发A R F的患者给予NIPP V治疗,并进行多中心随机对照分析,结果表明,及早实施NIPP V能够降 低病死 率,应 作 为 通 气 支 持 首 选。Frat等42的研究

39、同样显示,NIPP V能够降低免疫功能受损患者的插管率及病死率。2.2.4 NIPP V辅助撤机长时间的有创通气可能引起一系列并发症,包括呼吸肌无力及废用性萎缩、V A P等,尽量缩短插管时间能够减少相关并发症的发生43-45。目前辅助撤机的含义有两种:拔除气管插管后使用NIPP V通气,即有创-无创序贯通气;拔管后常规氧疗46。有研究表明,对于接受有创通气的型呼吸衰竭患者,NIPP V在脱机阶段能够改善呼吸状况,减少呼吸做功,维持稳定的气体交换,可用于加快该类患者脱机流程,并减少再插管带来的并发症47。Burns等43对16项R C T共994例患者进行回顾性分析,其中9项研究仅针对于C O

40、 P D患者,63无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)第1期http:/ 0.01);NIPP V治 疗 组 后 期 插 管 率(4.7%)显 著 低 于 常 规 治 疗 组(15.2%,P=0.002),NIPP V组病死率(2.8%)也较常规治疗组(7.0%)为 低16。也 有 研 究 认 为,A E C O P D患 者入院早期应用NIPP V能改善其病理生理状况,减少插管率16-18。多项随机对照研究(R C T)及荟萃分析均表明4,19-25,NIPP V作为初始模式用于A E-C O P D导 致 的 急 性 呼 吸 衰 竭(acute respiratoryfai lur

41、e,A R F),可改善氧合,缓解C O2潴留,纠正急性呼吸性酸中毒,降低呼吸频率及呼吸做功,减少呼吸机相关性肺炎(venti lator-associated pneu m o-nia,V A P)等 并 发 症 的 发 生,总 有 效 率 达80%85%,患者气管插管率及病死率明显下 降。应用NIPP V还可缩短住院时间。对于伴有意识障碍的A E C O P D患者,由于缺乏有效的气道自我保护机制,不宜常规应用NIP-P V。但如果临床确认意识障碍是由C O2潴留引起,而NIPP V能够有效清除C O2,也可在严密监护下谨慎地使用NIPP V26。2.2.2 急性心源性肺水肿急性心源性肺水

42、肿(acute cardiogenic pulm onary ede m a,A C P E)是指继发于各种原因所致急性左心功能不全、左室前向血流受阻、左心房和肺毛细血管静水压增高、肺泡水肿和肺间质水肿的临床急危重症。自上世纪90年代尝试NIPP V用于A C P E治疗以来,诸多研究都肯定了其效果优于常规氧疗,如在缓解呼吸困难、改善氧合、降低气管插管率以及减少医院病死率等方面27-33。LH er等34在早先的一项前瞻性、随机对照研究中,比较、评估了89例由A C P E引起的急性型呼吸衰竭(Pa O2/FiO2300)老年患者接受标准面罩氧疗与7.5 m m H g面罩C P A P治疗的

43、结果,中期评估时即显示,两组患者疾病的严重程度具有可比性,但C P A P组对气管内插管通气的需要率(7%)与接受标准氧疗组(24%)相比,减少了17%,48 h早期病死率C P A P组(9%)比标准氧疗组(30%)降低了21%。A C P E患者获益于NIP-P V的机制可能与改善肺通气/血流比值,减轻心脏前、后负荷(尤其是前负荷)进而改善患者心脏功能的综合效应有关。C P A P和BIP A P(S/T)均是NIPP V在A C P E通气支持中的常用模式,对于两者在A C P E治疗中如何选择,诸多对比研究和荟萃分析进行了探讨,发现两者没有明显差别,且患者的耐受性均良好。Bel lon

44、e等35在2004年的一项头对头的研究中,46例急性心力衰竭患者随 机接 受10m m H g C P A P或15/5 m m H g BIP A P,结果在两个治疗组之间未发现心肌梗死率、气管插管率或住院病死率的差异。但相较于C P A P的使用,BIP A P(S/T)模式对于型呼吸衰竭纠正得更快3,7,11,27,29,30,36。需注意的是,过快纠正C O2潴留,容易矫枉过正地导致碱中毒,不利于组织氧供。2.2.3 免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者如恶性肿瘤、器官移植后、艾滋病等呈逐年增加趋势。免疫系统受损易于导致严重感染,当发展为A R F时,病 死 率 可 达 到40%9

45、0%37-38。NIPP V的应用可以降低插管率,从而避免相关感染并发症的发生39-40。Gristina等41对1 302例恶性血液疾病并发A R F的患者给予NIPP V治疗,并进行多中心随机对照分析,结果表明,及早实施NIPP V能够 降低病 死率,应 作 为 通 气 支 持 首 选。Frat等42的研究同样显示,NIPP V能够降低免疫功能受损患者的插管率及病死率。2.2.4 NIPP V辅助撤机长时间的有创通气可能引起一系列并发症,包括呼吸肌无力及废用性萎缩、V A P等,尽量缩短插管时间能够减少相关并发症的发生43-45。目前辅助撤机的含义有两种:拔除气管插管后使用NIPP V通气

46、,即有创-无创序贯通气;拔管后常规氧疗46。有研究表明,对于接受有创通气的型呼吸衰竭患者,NIPP V在脱机阶段能够改善呼吸状况,减少呼吸做功,维持稳定的气体交换,可用于加快该类患者脱机流程,并减少再插管带来的并发症47。Burns等43对16项R C T共994例患者进行回顾性分析,其中9项研究仅针对于C O P D患者,63无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)第1期http:/ 0.01);NIPP V治 疗 组 后 期 插 管 率(4.7%)显 著 低 于 常 规 治 疗 组(15.2%,P=0.002),NIPP V组病死率(2.8%)也较常规治疗组(7.0%)为低16。也 有

47、 研 究 认 为,A E C O P D患 者入院早期应用NIPP V能改善其病理生理状况,减少插管率16-18。多项随机对照研究(R C T)及荟萃分析均表明4,19-25,NIPP V作为初始模式用于A E-C O P D导 致 的 急 性 呼 吸 衰 竭(acute respiratoryfai lure,A R F),可改善氧合,缓解C O2潴留,纠正急性呼吸性酸中毒,降低呼吸频率及呼吸做功,减少呼吸机相关性肺炎(venti lator-associated pneu m o-nia,V A P)等 并 发 症 的 发 生,总 有 效 率 达80%85%,患者气管插管率及病死率明显下降

48、。应用NIPP V还可缩短住院时间。对于伴有意识障碍的A E C O P D患者,由于缺乏有效的气道自我保护机制,不宜常规应用NIP-P V。但如果临床确认意识障碍是由C O2潴留引起,而NIPP V能够有效清除C O2,也可在严密监护下谨慎地使用NIPP V26。2.2.2 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulm onary ede m a,A C P E)是指继发于各种原因所致急性左心功能不全、左室前向血流受阻、左心房和肺毛细血管静水压增高、肺泡水肿和肺间质水肿的临床急危重症。自上世纪90年代尝试NIPP V用于A C P E治疗以来,诸多研究都肯定

49、了其效果优于常规氧疗,如在缓解呼吸困难、改善氧合、降低气管插管率以及减少医院病死率等方面27-33。LH er等34在早先的一项前瞻性、随机对照研究中,比较、评估了89例由A C P E引起的急性型呼吸衰竭(Pa O2/FiO2300)老年患者接受标准面罩氧疗与7.5 m m H g面罩C P A P治疗的结果,中期评估时即显示,两组患者疾病的严重程度具有可比性,但C P A P组对气管内插管通气的需要率(7%)与接受标准氧疗组(24%)相比,减少了17%,48 h早期病死率C P A P组(9%)比标准氧疗组(30%)降低了21%。A C P E患者获益于NIP-P V的机制可能与改善肺通气

50、/血流比值,减轻心脏前、后负荷(尤其是前负荷)进而改善患者心脏功能的综合效应有关。C P A P和BIP A P(S/T)均是NIPP V在A C P E通气支持中的常用模式,对于两者在A C P E治疗中如何选择,诸多对比研究和荟萃分析进行了探讨,发现两者没有明显差别,且患者的耐受性均良好。Bel lone等35在2004年的一项头对头的研究中,46例急性心力衰竭患者随机 接受10m m H g C P A P或15/5 m m H g BIP A P,结果在两个治疗组之间未发现心肌梗死率、气管插管率或住院病死率的差异。但相较于C P A P的使用,BIP A P(S/T)模式对于型呼吸衰竭

51、纠正得更快3,7,11,27,29,30,36。需注意的是,过快纠正C O2潴留,容易矫枉过正地导致碱中毒,不利于组织氧供。2.2.3 免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者如恶性肿瘤、器官移植后、艾滋病等呈逐年增加趋势。免疫系统受损易于导致严重感染,当发展为A R F时,病 死 率 可 达 到40%90%37-38。NIPP V的应用可以降低插管率,从而避免相关感染并发症的发生39-40。Gristina等41对1 302例恶性血液疾病并发A R F的患者给予NIPP V治疗,并进行多中心随机对照分析,结果表明,及早实施NIPP V能够降 低病死 率,应 作 为 通 气 支 持 首 选。F

52、rat等42的研究同样显示,NIPP V能够降低免疫功能受损患者的插管率及病死率。2.2.4 NIPP V辅助撤机长时间的有创通气可能引起一系列并发症,包括呼吸肌无力及废用性萎缩、V A P等,尽量缩短插管时间能够减少相关并发症的发生43-45。目前辅助撤机的含义有两种:拔除气管插管后使用NIPP V通气,即有创-无创序贯通气;拔管后常规氧疗46。有研究表明,对于接受有创通气的型呼吸衰竭患者,NIPP V在脱机阶段能够改善呼吸状况,减少呼吸做功,维持稳定的气体交换,可用于加快该类患者脱机流程,并减少再插管带来的并发症47。Burns等43对16项R C T共994例患者进行回顾性分析,其中9项

53、研究仅针对于C O P D患者,63无创正压通气急诊临床实践专家共识(2018)第1期http:/ 压 力 支 持 及 自 主 呼 吸 试 验(spontaneousbreathing trial,SB T)等常规脱机手段相比,NIPP V能够显著减少病死率以及脱机失败率,V A P发生率、IC U时间及住院时间、总上机时间均有明显下降。其中 一 项 大 的R C T将208例 患 者 分 为3组48,分别为接受经由气管插管的常规脱机、拔管后应用NIPP V、拔管后应用常规氧疗,NIPP V组的累积脱机成功率最高。Dean49建议对于能够应用NIPP V的患者,应在拔管后立即使用NIPP V通

54、气。也有研究表明,对于A E C O P D有创通气拔管后患者,应用NIPP V防止再插管的时机最好是在自主呼吸试验2 h后50。另有两项多中心R C T证实NIPP V应用于可能发生拔管后呼吸衰竭的高危患者,可以防止再插管及拔管后的呼吸衰竭51-52。2.2.5 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndro m es,A R D S)是一种急性弥漫性肺部病变53,可导致肺血管通透性升高,肺重量增加,肺通气减少;A R D S的病理与病理生理学特征主要包括弥漫性肺泡损伤(即水肿、炎症、透明膜形成或出血),肺内分流和生理死腔增加,肺顺应

55、性降低;其临床特征为低氧血症。在呼气末 正压(P E E P)5 c m H2O(1 c m H2O=0.098kPa)时,根 据 氧 合 指 数 分 为:轻度:200 m m H g PaO2/FiO2300m m H g;中度:100m m H g Pa O2/FiO2 200m m H g;重度:PaO2/FiO2 100 m m H g。目前NIPP V应用于A R D S的研究结果存在较大争议54。A garwal等55评估了NIPP V在型呼吸衰竭中的作用,A R D S组与其他组相比插管率更高,分析可能与NIPP V使用时,患者氧合指数较低有关。A ntonel l i等56对于

56、NIPP V失败原因进行多中心回顾分析,发现随着患者低氧血症加重,NIPP V失败率会升高。Nava等57对NIPP V治疗A R D S效果的荟萃分析发现,NIPP V的应用时机非常关键,应在低氧血症较轻时使用。国内的一项前瞻性队列研究,纳入31例A R D S患者,其急性生理学与慢性健康状况评分系统(A P A C H E)(14 8)分,Pa O2/FiO2(123 32)m m H g,NIP-P V治疗的成功率(避免气管插管)为74.2%(23/31),而且NIPP V治疗后2 h及24 h的心率、呼吸频率及Pa O2/FiO2均有显著改善(均P 0.01),且无NIPP V相关的严

57、重并发症58。2.2.6 支气管哮喘急性发作支气管哮喘表现为支气管高反应性以及由平滑肌痉挛和分泌物增加引起的可逆性气流受限。当急性发作时,由于呼气气流受限,可导致严重的肺过度充气及呼吸肌做功增加,最终导致呼吸衰竭。理论上NIPP V通过正压通气有助于改善急性哮喘患者的呼吸肌做功,减轻呼吸肌疲劳,改善通气,缓解呼吸困难59,但迄今对于NIPP V应用于哮喘急性发作的研究较少。几项R C T及非对照研究比较了NIPP V与常规治疗对哮喘急性发作患者的影响,非对照研究发现NIPP V能够 改 善 某 些 患 者 的 病 理 生 理 状 况,而R C T及荟萃分析则没有发现差异60-61。一项回顾性研

58、究调查了美国97家医院共4年间在哮喘急性发作患者(共13 930例)中使用NIPP V的情况,结果发 现,在 初 始 治 疗 中 仅556例 患 者(4%)接 受NIPP V治疗,668例患者(5%)接受有创通气治疗。初 始 接 受NIPP V治 疗 的 患 者 中,530例 患 者(95.3%)获得治疗成功(无需接受有创通气治疗),仅26例(4.7%)出现治疗失败(最终转换为有创通气治疗),NIPP V治疗成功、NIPP V治疗失败和初始接受有 创 通 气 治 疗 组 的 病 死 率 分 别 为2.3%、15.4%和14.5%62。初始NIPP V治疗组成功率高,预后较好,一方面可能与其耐受

59、性良好,具有一定的治疗价值有关,另一方面也与该组患者病情相对较轻有关,因此,NIPP V治疗或许能使一些轻症急性哮喘患者获益。此外,NIPP V治疗失败组病死率显著升高,提示在对急性哮喘患者进行NIP-P V治疗时,必须严密监测,避免病情加重时延误有创通气治疗的时机。2.2.7 急性中毒急性中毒是指毒物短时间内经呼吸道、消化道、皮肤、黏膜等途径进入人体,使机体组织器官受损并发生功能障碍。急性中毒往往并发呼吸衰竭,其机制包括呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、气道损伤(含刺激性气体的窒息性损伤)、上气道塌陷、肺泡水肿与肺间质水肿等。有限的研究表明,NIPP V能够有效改善患者的通气和换气功能,缓解呼吸肌疲

60、劳,提高Pa O2,降低PaC O2,改善患者的呼吸功能,改善预后,还能够有效降低继发肺部感染的发病率63-67。4临床急诊杂志第20卷http:/ 压 力 支 持 及 自 主 呼 吸 试 验(spontaneousbreathing trial,SB T)等常规脱机手段相比,NIPP V能够显著减少病死率以及脱机失败率,V A P发生率、IC U时间及住院时间、总上机时间均有明显下降。其中 一 项 大 的R C T将208例 患 者 分 为3组48,分别为接受经由气管插管的常规脱机、拔管后应用NIPP V、拔管后应用常规氧疗,NIPP V组的累积脱机成功率最高。Dean49建议对于能够应用N

61、IPP V的患者,应在拔管后立即使用NIPP V通气。也有研究表明,对于A E C O P D有创通气拔管后患者,应用NIPP V防止再插管的时机最好是在自主呼吸试验2 h后50。另有两项多中心R C T证实NIPP V应用于可能发生拔管后呼吸衰竭的高危患者,可以防止再插管及拔管后的呼吸衰竭51-52。2.2.5 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndro m es,A R D S)是一种急性弥漫性肺部病变53,可导致肺血管通透性升高,肺重量增加,肺通气减少;A R D S的病理与病理生理学特征主要包括弥漫性肺泡损伤(即水肿、炎症、

62、透明膜形成或出血),肺内分流和生理死腔增加,肺顺应性降低;其临床特征为低氧血症。在呼气 末正压(P E E P)5 c m H2O(1 c m H2O=0.098kPa)时,根 据 氧 合 指 数 分 为:轻度:200 m m H g Pa O2/FiO2300m m H g;中度:100m m H g PaO2/FiO2 200m m H g;重度:Pa O2/FiO2100 m m H g。目前NIPP V应用于A R D S的研究结果存在较大争议54。A garwal等55评估了NIPP V在型呼吸衰竭中的作用,A R D S组与其他组相比插管率更高,分析可能与NIPP V使用时,患者氧

63、合指数较低有关。A ntonel l i等56对于NIPP V失败原因进行多中心回顾分析,发现随着患者低氧血症加重,NIPP V失败率会升高。Nava等57对NIPP V治疗A R D S效果的荟萃分析发现,NIPP V的应用时机非常关键,应在低氧血症较轻时使用。国内的一项前瞻性队列研究,纳入31例A R D S患者,其急性生理学与慢性健康状况评分系统(A P A C H E)(14 8)分,PaO2/FiO2(123 32)m m H g,NIP-P V治疗的成功率(避免气管插管)为74.2%(23/31),而且NIPP V治疗后2 h及24 h的心率、呼吸频率及Pa O2/FiO2均有显著

64、改善(均P 0.01),且无NIPP V相关的严重并发症58。2.2.6 支气管哮喘急性发作支气管哮喘表现为支气管高反应性以及由平滑肌痉挛和分泌物增加引起的可逆性气流受限。当急性发作时,由于呼气气流受限,可导致严重的肺过度充气及呼吸肌做功增加,最终导致呼吸衰竭。理论上NIPP V通过正压通气有助于改善急性哮喘患者的呼吸肌做功,减轻呼吸肌疲劳,改善通气,缓解呼吸困难59,但迄今对于NIPP V应用于哮喘急性发作的研究较少。几项R C T及非对照研究比较了NIPP V与常规治疗对哮喘急性发作患者的影响,非对照研究发现NIPP V能够 改 善 某 些 患 者 的 病 理 生 理 状 况,而R C T

65、及荟萃分析则没有发现差异60-61。一项回顾性研究调查了美国97家医院共4年间在哮喘急性发作患者(共13 930例)中使用NIPP V的情况,结果发现,在 初 始 治 疗 中 仅556例 患 者(4%)接 受NIPP V治疗,668例患者(5%)接受有创通气治疗。初 始 接 受NIPP V治 疗 的 患 者 中,530例 患 者(95.3%)获得治疗成功(无需接受有创通气治疗),仅26例(4.7%)出现治疗失败(最终转换为有创通气治疗),NIPP V治疗成功、NIPP V治疗失败和初始接受有 创 通 气 治 疗 组 的 病 死 率 分 别 为2.3%、15.4%和14.5%62。初始NIPP

66、V治疗组成功率高,预后较好,一方面可能与其耐受性良好,具有一定的治疗价值有关,另一方面也与该组患者病情相对较轻有关,因此,NIPP V治疗或许能使一些轻症急性哮喘患者获益。此外,NIPP V治疗失败组病死率显著升高,提示在对急性哮喘患者进行NIP-P V治疗时,必须严密监测,避免病情加重时延误有创通气治疗的时机。2.2.7 急性中毒急性中毒是指毒物短时间内经呼吸道、消化道、皮肤、黏膜等途径进入人体,使机体组织器官受损并发生功能障碍。急性中毒往往并发呼吸衰竭,其机制包括呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、气道损伤(含刺激性气体的窒息性损伤)、上气道塌陷、肺泡水肿与肺间质水肿等。有限的研究表明,NIPP V能够有效改善患者的通气和换气功能,缓解呼吸肌疲劳,提高Pa O2,降低PaC O2,改善患者的呼吸功能,改善预后,还能够有效降低继发肺部感染的发病率63-67。4临床急诊杂志第20卷http:/ 压 力 支 持 及 自 主 呼 吸 试 验(spontaneousbreathing trial,SB T)等常规脱机手段相比,NIPP V能够显著减少病死率以及脱机失败率,V A P发生率、IC U时间