慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎课件

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1、慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎1慢性肺栓塞的外科治疗慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎宋云虎 柳志红柳志红成人心脏外科中心成人心脏外科中心 肺血管病诊治中心肺血管病诊治中心慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎2背背 景景慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎3慢性肺栓塞的概念慢性肺栓塞的概念形成机制决定治疗方案多样化形成机制决定治疗方案多样化Circulation，2006；113：201120传统观念：急性肺栓塞的转归之一传统观念：急性肺栓塞的转归之一现代观念：现代观念：肺动脉血栓及内膜机化始动肺动脉血栓及内膜机化始动进行性肺动脉重构（进行性肺动脉重构（remodeling

2、)慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎4 病理生理病理生理多数病人多数病人DVT、右心系统血栓等、右心系统血栓等肺动脉反复栓塞，肺血管重构肺动脉反复栓塞，肺血管重构肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭、呼吸衰竭右心衰竭、呼吸衰竭慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎5诊断手段诊断手段血气分析血气分析下肢静脉超声多谱勒下肢静脉超声多谱勒超声心动图超声心动图肺核素灌注扫描肺核素灌注扫描UFCT肺动脉造影肺动脉造影慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎6肺动脉造影与肺动脉造影与MRI肺动脉造影与肺动脉造影与CT慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎7

3、自然预后自然预后自然预后不佳，与平均动脉压有关自然预后不佳，与平均动脉压有关 30mmHg,5年生存率年生存率30 50mmHg,5年生存率年生存率10Chest 1982;81:151-8慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎8CTEPHCTEPH治疗选择治疗选择PEA:PEA:首选首选药物治疗药物治疗肺移植肺移植球囊肺动脉成形术球囊肺动脉成形术Current and Future Management of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension:from diagnosis to treatment response.Pr

4、oc Am Thorac Soc，2006(3)：601607不能行不能行PEA手术的病人手术的病人Pre-PEA“Bridging”therapyPEA失败失败药物治疗无效药物治疗无效进行性肺小血管病变进行性肺小血管病变慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎9慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎10资资 料料 与与 方方 法法慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎11CTEPH 病人病人病变位于手术可及部位病变位于手术可及部位 无严重伴发症无严重伴发症46 例被选择行例被选择行 PEA19971997年年3 3月月20082008年年6 6月月慢性

5、肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎12阜外医院肺动脉栓塞病人的收治情况阜外医院肺动脉栓塞病人的收治情况 (1997-2008.6)(1997-2008.6)共共701701例例慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎13阜外医院近年阜外医院近年PEAPEA手术例数手术例数慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎14男：男：3535例例 女：女：1111例例平均年龄平均年龄:46.1:46.1 岁岁平均病史平均病史:45.1:45.1 月月 一般资料一般资料慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎15临床表现临床表现气短气短44下肢水肿下肢水肿3

6、5晕厥晕厥7咯血咯血13大量腹水大量腹水1DVT30慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎16双侧病变双侧病变 32 32 例例单侧病变单侧病变14 14 例例慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎17手术方法手术方法 深低温、低流量或间断停循环深低温、低流量或间断停循环 清除血栓和机化内膜清除血栓和机化内膜 处理伴随心脏病变处理伴随心脏病变慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎18 平均体外循环时间平均体外循环时间:160.3 min:160.3 min 平均升主动脉阻断时间平均升主动脉阻断时间:72.2 min:72.2 min 平均停循环时间平均

7、停循环时间:44.6 min:44.6 min 同期手术如下表同期手术如下表TVPTVP6 6CABGCABG1 1PVPPVP1 1慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎19Expose RPA and RPA incisionExpose LPA and LPA incision慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎20RPA incisionResection plane initiated慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎21Create resection plane慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎22慢性肺栓塞的外科

8、治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎23慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎24慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎25结结 果果慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎26 手术死亡率手术死亡率:8.7%(4/46)8.7%(4/46)平均气管插管时间平均气管插管时间:75.275.2 h h 肺水肿肺水肿:10 10（21.721.7）术后早期严重肺动脉高压术后早期严重肺动脉高压:6 6（13.013.0）神经系统并发症神经系统并发症:7 7（15.215.2）经适当处经适当处理均得以理均得以恢复恢复慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗

9、宋云虎27慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎28术前术前 术后术后7 7天天PEAPEA术后术后UFCT UFCT 改善改善女性女性,53,53 岁岁,右肺动脉慢性栓塞右肺动脉慢性栓塞慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎29术前术前 术后术后1 1月月PEAPEA术后术后UFCT UFCT 改善改善男性，男性，53 53 岁，右肺动脉慢性栓塞岁，右肺动脉慢性栓塞术后术后1 1年年慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎30术前术前术后术后慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎31术前术前术后术后慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外

10、科治疗宋云虎32PEAPEA术后肺灌注术后肺灌注 改善改善术前术前 术后术后3 3月月Case 1:male,53 yrsCase 1:male,53 yrs术前术前术后术后6 6月月Case 2:male,48 yrsCase 2:male,48 yrs慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎33随访结果随访结果 随访例数随访例数3838随访时间随访时间(月月)27.327.3（2-1222-122）死亡死亡4 4CTEPHCTEPH相关入院相关入院1 1出血和血栓并发症出血和血栓并发症1 1慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎344 4例死亡原因例死亡原因1 1

11、例，男性，例，男性，4949岁，术后岁，术后3030个月，脑出血个月，脑出血1 1例，男性，例，男性，4747岁，出院回家路上，死因不祥岁，出院回家路上，死因不祥1 1例，女性，例，女性，5858岁，术后岁，术后2424个月，白血病个月，白血病1 1例，女性，例，女性，5656岁，术后岁，术后1212个月，心力衰竭个月，心力衰竭慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎35I I IIII IIIIII IVIV 术前术前0 00 020201414术后术后27274 43 30 0 术前后心功能比较术前后心功能比较慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎36讨讨 论论慢

12、性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎37PEA的手术适应症是什么的手术适应症是什么?影响影响PEA术后效果的因素术后效果的因素?慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎38PEAPEA手术适应症手术适应症栓塞病变位于手术可及部位（亚段以上）栓塞病变位于手术可及部位（亚段以上）PVR 300 PVR 300 dyne/sec/cm-5NYHA NYHA or or 级级无严重伴发症无严重伴发症Chest 2004;126:63s-71s其他考虑的因素其他考虑的因素mPAP40，外科水平，继发肺血管病，外科水平，继发肺血管病变变慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治

13、疗宋云虎39TypeType病变位置病变位置例数例数死亡率死亡率1 1肺主动脉和叶动脉内新鲜血栓肺主动脉和叶动脉内新鲜血栓1871872.1%2.1%2 2段以上动脉内膜增厚、纤维化段以上动脉内膜增厚、纤维化2452455.3%5.3%3 3病变仅位于远端段动脉病变仅位于远端段动脉60605.0%5.0%4 4远端微血管病变，无肉眼可见血栓远端微血管病变，无肉眼可见血栓8 825%25%病变位置与死亡病变位置与死亡率关系率关系J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203-1211慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎40PVRPVR与手术死亡率相关

14、与手术死亡率相关术后术后PVRPVRmortalitymortality50050050030.6%30.6%术前术前PVRPVRmortalitymortality9001200120020%20%Assessment of Operability in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Proc Am Thorac Soc 2006;3:584-588慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎41药物治疗药物治疗Pre-PEA“Bridging”therapyPre-PEA“Bridging”therapyPost-PEA

15、 therapyPost-PEA therapyMedical Therapies for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension.An Evolving Treatment Paradigm.Proc Am Thorac Soc 2006;3:594-600慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎42药物治疗药物治疗抗凝药抗凝药利尿剂等利尿剂等pAdvanced drugs前列环素类似物：前列环素类似物：epoprostenol,iloprostepoprostenol,iloprostET-R ET-R 拮抗剂：拮抗剂：bos

16、entanbosentanPED-5PED-5抑制剂：抑制剂：sildenafilsildenafilpTraditional drugs慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎43Pre-PEA“Bridging”therapyPre-PEA“Bridging”therapyNYHA NYHA MPAP 50MPAP 50CI 2.0CI 1000PVR 1000p血流动力学不稳定血流动力学不稳定p医疗条件差，不能手术医疗条件差，不能手术慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎44Post-PEA therapyPost-PEA therapy用于术后残留持久性肺动脉

17、高压的治疗用于术后残留持久性肺动脉高压的治疗PEA PEA 术后术后10101515残留残留PHPH术后术后mPAP 30,3mPAP 30,3年死亡率年死亡率9090p目前尚需要指南决定目前尚需要指南决定WhenWhenHowHowHow longHow longStopping rulesStopping rules慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎45术后术后ECMOECMO的运用的运用再灌注肺水肿再灌注肺水肿肺动脉高压所致右心功能衰竭肺动脉高压所致右心功能衰竭Successful extracorporeal membrane oxygenation support

18、after pulmonary thromboendarterectomy.Ann Thorac Surg.2008 Oct;86(4):1261-7.用于脱机早期的循环呼吸障碍用于脱机早期的循环呼吸障碍Berman报道：报道：127例例PEA中中7例例ECMO，5例脱机例脱机慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎46慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎47PEAPEA是治疗是治疗CTEPHCTEPH的安全而有效的方的安全而有效的方法，且具有良好的中远期结果。法，且具有良好的中远期结果。手术适应症与手术时机的判断影响手术手术适应症与手术时机的判断影响手术疗效，也存

19、在争议。疗效，也存在争议。结结 论论慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎48慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎49PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMYYUNHU SONGCARDIAC SURGERY DEPARTMENT FUWAI HOSPITAL慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎50BACKGROUND慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎51CONCEPTION OF CTEPHFormation mechanism rusults in diversity of treatmentCirculation，2006；11

20、3：201120TRADIONAL:one of turnovers of acute PEMODERN:promoted by pulmonary thrombus,progressive pulmonary artery remodeling慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎52 PATHOPHYSIOLOYMost have DVT or right heart thrombusRecurrent PE,pulmonary remodelingPHRight heart failure,respiratory failure慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗

21、宋云虎53DIAGNOSTIC METHODSABGDoppler ultrasound for lower extremitiesUCGPulmonary perfusion scanCTAPulmonary angiography慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎54ANGIOGRAPHY AND MRIANGIOGRAPHY AND CT慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎55NATURAL HISTORYNatural history is associated with mPAP 30mmHg,5-year survival 30 50mmHg,5-

22、year survival 10Chest 1982;81:151-8慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎56TREATMENT OF CHOICEPEA:preferredmedicinePulmonary transplantPulmonary Artery Balloon AngioplastyCurrent and Future Management of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension:from diagnosis to treatment response.Proc Am Thorac Soc，2006(3

23、)：601607慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎57慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎58DATA AND METHODS慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎59CTEPH PATIENTSSURGICAL ACCESSIBLEWITHOUT SEVERE MOBIDITY46 UNDERGONE PEA1997.31997.32008.62008.6慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎60PE in FUWAI HOSPITAL(1997-2008.6)701 CASES慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎

24、61PEA IN FUWAI HOSP IN RECENT YEARS慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎62male：35 female：11Mean age:46.1 yearsMean history:45.1 monGENERAL INFORMATION慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎63CLINICAL MANIFESTATIONEffort dyspnea44Lower extremites edema35syncope7hemoptysis13ascite1DVT30慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎64Bilateral d

25、isease 32 casesUnilateral disease14 cases慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎65OPERATION METHODS deep hypothermic circulatory arrest or low flow thromboendarterectomy Treat associated cardiac disorders慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎66 Mean CPB time:160.3min Mean AOC time:72.2min Mean cardiac arrest time:44.6 min A

26、ssociated managementTVP6CABG1PVP1慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎67Expose RPA and RPA incisionExpose LPA and LPA incision慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎68RPA incisionResection plane initiated慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎69Create resection plane慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎70慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎71慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢

27、性肺栓塞的外科治疗宋云虎72慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎73RESULTSRESULTS慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎74 OP mortality:8.7%(4/46)Mean intubation time:75.2 h Pulmonary edema:10（21.7）Early postop-severe PH:6（13.0）CNS complication:7（15.2）慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎75慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎76PRE-OP 7 DAYS POST-OPCTA chang

28、esfemale,53 yrs,CPE in RPA慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎77preoppreop 1 mon postop1 mon postopmale，53 yrs，CPE in RPA1 yr postop1 yr postopCTA changes慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎78preoppostop慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎79preoppostop慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎80Pulmonary perfusion improved postoppreop 3 mon pos

29、topCase 1:male,53 yrsCase 2:male,48 yrspreop 6 mon postop慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎81FOLLOWUP Cases followed38Followup time(mon)27.3（2-122）death4CTEPH associated re-hospitalization1Bleeding and thrombolization1慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎82Causes of 4 death during followup1:male,49 yrs,died of Cerebra

30、l Hemorrhage 30 months postop2:male,47 yrs,died 15 days postop with unkown reason3:female,58 yrs,died of Leukemia 24 months postop4:female,56 yrs,died of heart failure 12 months postop慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎83timeI II III IV PRE002014POST27430 COMPARATION OF CARDIAC FUNCTION BETWEEN PRE-OP AND PO

31、ST-OP慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎84DISCUSSION慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎85INDICATION OF PEA?FACTORS RELATED TO PROGNOSIS OF PEA?慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎86INDICATION OF PEASurgical accessiblePVR 300 dyneNYHA or Without severe morbidityChest 2004;126:63s-71sOther considerationmPAP40，surgical expertise，

32、advanced secondary arteriopathy慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎87Typelocation例数例数死亡率死亡率1Fresh thrombus in main PA or lobular PA1872.1%2Thinkened endothelium above segemental level2455.3%3Distal segemental PA605.0%4Distal arteriopathy,without visible thrombis825%Relationship location of disease and mortali

33、tyJ Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203-1211慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎88RELATIONSHIP BETWEEN PVR AND MORTALITYPost-op Post-op PVRPVRmortalitymortality50050050030.6%30.6%Pre-op Pre-op PVRPVRmortalitymortality9001200120020%20%Assessment of Operability in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension

34、Proc Am Thorac Soc 2006;3:584-588慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎89Medical treatment can improve Medical treatment can improve prognosisprognosisPre-PEA“Bridging”therapyPre-PEA“Bridging”therapyPost-PEA therapyPost-PEA therapyMedical Therapies for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension.An Evolving T

35、reatment Paradigm.Proc Am Thorac Soc 2006;3:594-600慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎90DRUGSAnticoagulation drugsDiuretics,etcpAdvanced drugsProstacyclin analogues：epoprostenol,iloprostET-R Antagonists：bosentanPED-5 inhibitors：sildenafilpTraditional drugs慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎91Pre-PEA“Bridging”therapyN

36、YHA MPAP 50CI 1000pUnstable hemodynamicspUnsatisfactory hospital condition,unable to be operated慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎92Post-PEA therapyPost-PEA therapyTreatment to residue PH Treatment to residue PH residue PH observed in 10-15residue PH observed in 10-15 PEA postopPEA postopPostoperative mPAP

37、30,3 year mortality:Postoperative mPAP 30,3 year mortality:9090pGuidline needed WhenWhenHowHowHow longHow longStopping rulesStopping rules慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎93ECMOReperfusional pulmonary edemaRight heart failure due to PHSuccessful extracorporeal membrane oxygenation support after pulmonary t

38、hromboendarterectomy.Ann Thorac Surg.2008 Oct;86(4):1261-7.For circularion or respiratory dysfunction post-opBerman reported：7 ECMO IN 127 PEA,5 weaning successfully慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎94CONCLUSION慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎95PEA is a safe and effective PEA is a safe and effective method to tre

39、at CTEPH and with method to treat CTEPH and with satisfactory mid-and long-term satisfactory mid-and long-term resultsresultspreop evaluation system preop evaluation system supposed to be perfectedsupposed to be perfectedpostop treatment needs further postop treatment needs further exploration and standizationexploration and standization慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎慢性肺栓塞的外科治疗宋云虎96