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1、1 胸部检查胸部检查n第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志n第二节第二节 胸壁、胸壁、胸廓、乳房胸廓、乳房n第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜n第四节第四节 呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病的主要症状和的主要症状和体体征征2第三节第三节 肺、胸膜肺、胸膜n视诊视诊n触诊触诊n叩诊叩诊n听诊听诊3三、叩诊三、叩诊n方法方法 n间接叩诊法、直接叩诊法间接叩诊法、直接叩诊法n体位体位 坐或卧位，双臂下垂、呼吸均匀坐或卧位，双臂下垂、呼吸均匀n顺序顺序前前 侧侧 后，上后，上 下，逐一肋间隙进行。下，逐一肋间隙进行。前胸前胸 锁骨上窝锁骨上窝 第第1 1肋间隙肋间隙 肋弓下缘肋弓下缘侧胸侧胸 腋窝腋

2、窝 肋缘肋缘 背部背部 肺尖肺尖 肺底肺底4叩诊叩诊n（一）影响叩诊音的因素（一）影响叩诊音的因素n（二）正常叩诊音（二）正常叩诊音n（三）异常叩诊音（三）异常叩诊音5（一）影响叩诊音的因素（一）影响叩诊音的因素n胸壁组织增厚胸壁组织增厚n肥胖、水肿、肌肉发达、乳房较大，均可使叩诊音变浊。肥胖、水肿、肌肉发达、乳房较大，均可使叩诊音变浊。n肋软骨钙化肋软骨钙化 n胸廓变硬，使叩诊的振动向四周拨散范围增大，使定界难以确定。胸廓变硬，使叩诊的振动向四周拨散范围增大，使定界难以确定。n胸腔积液胸腔积液 n影响叩诊的震动及声音传播。影响叩诊的震动及声音传播。n肺内含气量、肺泡张力、弹性等肺内含气量、肺

3、泡张力、弹性等，均可影响叩诊音。，均可影响叩诊音。6（二）正常叩诊音（二）正常叩诊音n正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音n肺界的叩诊肺界的叩诊n肺下界移动度肺下界移动度7 清音（清音（ResonanceResonance）：）：Lung Lung 实音实音（FlatFlat）:Muscles and Bones Muscles and Bones 浊音浊音（DullDull）:over Heart and Liverover Heart and Liver 鼓音鼓音（TympanicTympanic）:over Stomachover Stomach 正常叩诊音分布正常叩诊音分布-前胸前胸8 清音（

4、清音（ResonanceResonance）:LungLung 实音（实音（FlatFlat）:Spinous Process Spinous Process and Scapulaand Scapula正常叩诊音分布正常叩诊音分布-背部背部9肺部叩诊音肺部叩诊音10肺部叩诊音肺部叩诊音11胸部叩诊音胸部叩诊音121.1.正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音n清音清音 音响强弱和音调高低与音响强弱和音调高低与肺脏含气量多少肺脏含气量多少胸壁厚薄胸壁厚薄以及邻近器官以及邻近器官的影响有关。的影响有关。含气量多含气量多清清胸壁薄胸壁薄清清13正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音n按清、浊程度按清、浊程度前胸下部上

5、部（上部肺叶体积小，且肌肉较厚）前胸下部上部（上部肺叶体积小，且肌肉较厚）左上右上（右肺上叶体积较左肺小，且右侧胸大左上右上（右肺上叶体积较左肺小，且右侧胸大肌发达）肌发达）前胸后胸（背部肌肉、骨骼较多）前胸后胸（背部肌肉、骨骼较多）后下后上（上部肌肉、骨骼多）后下后上（上部肌肉、骨骼多）142.肺界的叩诊肺界的叩诊n（1 1）肺上界）肺上界 n即肺尖宽度（即肺尖宽度（KronigKronig峡、克勒尼格峡）峡、克勒尼格峡）n正常正常 4 46cm 6cm n右侧较左侧窄（右肺尖位置低，右肩肌发达）右侧较左侧窄（右肺尖位置低，右肩肌发达）n方法方法n变窄或变浊变窄或变浊 n肺尖结核、肺肿瘤、肺

6、纤维化、肺萎缩肺尖结核、肺肿瘤、肺纤维化、肺萎缩n增宽增宽 n肺气肿肺气肿（双侧）（双侧）15叩诊16肺部叩诊音肺部叩诊音17（2）肺下界）肺下界n正常正常 两侧大致相等两侧大致相等n平静呼吸平静呼吸时位于时位于n锁骨中线第六肋间锁骨中线第六肋间n腋中线第八肋间腋中线第八肋间n肩胛线第十肋间肩胛线第十肋间 18肺部叩诊音肺部叩诊音19肺界肺界20肺下界肺下界n生理情况下生理情况下，不同体型可有差异。不同体型可有差异。瘦长体型可下降一个肋间瘦长体型可下降一个肋间矮胖体型可上升一个肋间矮胖体型可上升一个肋间晚期妊娠可上升一个肋间晚期妊娠可上升一个肋间n病理情况下病理情况下 n下降下降 肺气肿、腹腔

7、脏器下垂肺气肿、腹腔脏器下垂 上升上升 肺不张、肺纤维化、膈肌上升（肠胀气、腹水、巨大腹腔肺不张、肺纤维化、膈肌上升（肠胀气、腹水、巨大腹腔肿瘤、肝脾肿瘤、肝脾 肿大）肿大）21肺部叩诊音肺部叩诊音22（3 3）肺下界移动度）肺下界移动度n呼吸时膈肌的移动范围。呼吸时膈肌的移动范围。n方法方法n平静呼吸平静呼吸-深吸气深吸气-深呼气深呼气n多在肩胛线上多在肩胛线上n正常范围正常范围 6 68 cm8 cm23肺下界移动度改变的临床意义肺下界移动度改变的临床意义n减弱减弱 n双侧双侧肺气肿（弹性降低）、膈肌麻痹肺气肿（弹性降低）、膈肌麻痹 n单侧单侧肺不张、肺炎肺不张、肺炎n不易叩出不易叩出 n

8、大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连时大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连时24肺部叩诊音肺部叩诊音25（三）异常叩诊音（三）异常叩诊音n正常肺脏清音区内出现的其他叩诊音。正常肺脏清音区内出现的其他叩诊音。n其类型取决于其类型取决于病变的性质、范围的大小、病变的性质、范围的大小、部位的深浅。部位的深浅。n常不能叩出：常不能叩出：n距胸部表面距胸部表面5cm5cm以上的深部病灶以上的深部病灶n直径直径3cm 3cm 范围的病灶范围的病灶n少量胸腔积液少量胸腔积液26异常叩诊音异常叩诊音n浊音浊音 肺组织含气量减少及胸膜病变。肺组织含气量减少及胸膜病变。n见于肺炎、肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连。见于肺炎

9、、肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连。n实音实音 不含气的病变。不含气的病变。n见于肺实变（肺炎实变期、肺梗塞）、胸腔积液、肺肿瘤、未液化见于肺实变（肺炎实变期、肺梗塞）、胸腔积液、肺肿瘤、未液化的肺脓肿。的肺脓肿。n鼓音鼓音 肺内、胸腔内气体积聚。肺内、胸腔内气体积聚。肺空洞、气胸。肺空洞、气胸。n过清音过清音 肺组织含气量增多、弹性减弱肺组织含气量增多、弹性减弱肺气肿。肺气肿。n浊鼓音浊鼓音 肺泡壁松弛，肺泡含气量减少。肺泡壁松弛，肺泡含气量减少。肺不张、肺炎充血或消散期、肺水肿。肺不张、肺炎充血或消散期、肺水肿。27复习题复习题n1.异常叩诊音的临床意义。异常叩诊音的临床意义。n2.2.肺上

10、界、肺下界及肺下缘移动范肺上界、肺下界及肺下缘移动范围的正常值及改变的临床意义。围的正常值及改变的临床意义。28四、听诊四、听诊n体位体位 n坐位或卧位。坐位或卧位。n顺序顺序 n由肺尖开始，上由肺尖开始，上-下，前下，前-侧侧-后，双侧对比。后，双侧对比。n均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽。29听诊部位及方法听诊部位及方法30听诊的内容听诊的内容n正常呼吸音正常呼吸音n异常呼吸音异常呼吸音n啰音啰音n语音共振语音共振n胸膜摩擦音胸膜摩擦音31（一）正常呼吸音（一）正常呼吸音n气管呼吸音气管呼吸音n支气管呼吸音支气管呼吸音n支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音n 肺泡呼

11、吸音肺泡呼吸音321.1.气管呼吸音气管呼吸音n机理机理 n空气进出气管所发出的声音。空气进出气管所发出的声音。n特点特点 n调高、粗糙、响亮、吸气相与呼气相几乎相等。调高、粗糙、响亮、吸气相与呼气相几乎相等。n听诊部位听诊部位 胸外气管上。胸外气管上。n临床意义临床意义 无无332.支气管呼吸音支气管呼吸音n机理机理n吸入或呼出的气体在声门、气管或主支气吸入或呼出的气体在声门、气管或主支气管形成湍流所形成的声音。管形成湍流所形成的声音。n特点特点n似抬舌再经口腔呼气的似抬舌再经口腔呼气的“哈哈”音。音强、音。音强、调高。调高。n呼气音较吸气音更高、强、时相长。呼气音较吸气音更高、强、时相长。

12、n吸气末有短暂间隙。吸气末有短暂间隙。342.支气管呼吸音支气管呼吸音n原因原因n吸气为主动运动，声门增宽，进气较快吸气为主动运动，声门增宽，进气较快n呼气为被动运动，声门变窄，出气较慢。呼气为被动运动，声门变窄，出气较慢。n听诊部位听诊部位n喉部、胸骨上窝、背部第喉部、胸骨上窝、背部第6 6、7 7颈椎及第颈椎及第1 1、2 2胸椎附近。胸椎附近。353.3.肺泡呼吸音肺泡呼吸音n机理机理空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。

13、由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。这种肺泡弹性的变化和气流的振动，即形成肺泡呼这种肺泡弹性的变化和气流的振动，即形成肺泡呼吸音。吸音。363.3.肺泡呼吸音肺泡呼吸音特点特点似上牙咬下唇吸气时似上牙咬下唇吸气时“夫夫”音。音。音弱、调低。音弱、调低。吸气音较呼气音音响强、音调高、时相长。吸气音较呼气音音响强、音调高、时相长。听诊部位听诊部位 肺野大部分区域。肺野大部分区域。37肺泡呼吸音肺泡呼吸音n听诊特点的形成原因听诊特点的形成原因因吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气因吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡紧张时间较长。流量较大，气流速度较快，肺泡

14、紧张时间较长。呼气为被动运动，呼出的气体流量渐少，气流减呼气为被动运动，呼出的气体流量渐少，气流减慢，肺泡逐渐松弛所致。慢，肺泡逐渐松弛所致。呼气末气流量太小，不能闻及，故吸气相较呼气呼气末气流量太小，不能闻及，故吸气相较呼气相长。相长。38肺泡呼吸音肺泡呼吸音n影响因素影响因素正常人肺泡呼吸音的强弱与正常人肺泡呼吸音的强弱与 性别、年龄、呼吸运动、性别、年龄、呼吸运动、肺组织弹性、胸壁厚薄有关。肺组织弹性、胸壁厚薄有关。男男 女（男性呼吸运动强，胸壁皮下脂肪较少）女（男性呼吸运动强，胸壁皮下脂肪较少）儿童（胸壁薄，肺泡弹性好）儿童（胸壁薄，肺泡弹性好）老年老年消瘦者（胸壁薄）消瘦者（胸壁薄）

15、肥胖者肥胖者肺泡组织多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肺泡组织多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘较弱。肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘较弱。394.4.支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音n兼兼有上两种呼吸音特点的混合性呼吸音。有上两种呼吸音特点的混合性呼吸音。n特点特点n吸气音性质同肺泡呼吸音，但音响强、音调高。吸气音性质同肺泡呼吸音，但音响强、音调高。n呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响弱、音调低。呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响弱、音调低。n吸气相与呼气相大致相等。吸气相与呼气相大致相等。n听诊部位听诊部位 n胸骨角附近、第胸骨角附近、第

16、3 3、4 4胸椎水平的肩胛间区及肺尖。胸椎水平的肩胛间区及肺尖。40 支气管呼吸音：支气管呼吸音：气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管细支气管及肺叶处及肺叶处前胸前胸正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布41后 部后 部 支气管呼吸音：支气管呼吸音：气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管细支气管及肺叶处及肺叶处正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布42正常呼吸音正常呼吸音433 3种正常呼吸音特征的比较种正常呼吸音特征的比较 n特征特征 支

17、气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 n强度强度 响亮响亮 中等中等 柔和柔和 n音调音调 高高 中等中等 低低 n吸吸:呼呼 1:3 1:1 3:1 n性质性质 管样管样 沙沙声，但管样沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声轻柔的沙沙声 n听诊区域听诊区域 胸骨柄胸骨柄 主支气管主支气管 大部分肺野大部分肺野44（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音n异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音n异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音n异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音451.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音n肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失n肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强n呼气

18、音延长呼气音延长n断续性呼吸音断续性呼吸音n粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音461.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音n（1）肺泡呼吸音减弱或消失）肺泡呼吸音减弱或消失与呼吸运动减弱，肺泡内空气流量减少或与呼吸运动减弱，肺泡内空气流量减少或进入进入肺内的空气流速减慢、呼吸音传进入进入肺内的空气流速减慢、呼吸音传导障碍有关。导障碍有关。可局部、单侧、双肺出现可局部、单侧、双肺出现。47病因病因胸廓活动受限胸廓活动受限-胸痛、外伤、肋骨骨折胸痛、外伤、肋骨骨折呼吸肌疾病呼吸肌疾病-重症肌无力，膈肌麻痹重症肌无力，膈肌麻痹支气管阻塞支气管阻塞-支气管哮喘、支气管肺癌、慢支支气管哮喘、支气管肺癌、慢支压迫性肺不张压

19、迫性肺不张-胸腔积液、气胸胸腔积液、气胸腹部疾病腹部疾病-大量腹水、巨大腹部肿瘤大量腹水、巨大腹部肿瘤48 胸水胸水 气胸气胸一侧肺泡呼吸音减弱或消失一侧肺泡呼吸音减弱或消失49气胸气胸胸腔积液胸腔积液5051（2）肺泡呼吸音增强）肺泡呼吸音增强n双侧双侧 与呼吸运动及通气功能增强、使进入肺泡的空气与呼吸运动及通气功能增强、使进入肺泡的空气量增多或气流加速有关。量增多或气流加速有关。n常见原因有常见原因有n机体需氧量增大机体需氧量增大n引起呼吸加深加快。如运动、发热、代谢亢进引起呼吸加深加快。如运动、发热、代谢亢进n缺氧缺氧 兴奋呼吸中枢，致呼吸运动增强。如贫血兴奋呼吸中枢，致呼吸运动增强。如

20、贫血n血液酸度增高血液酸度增高n刺激呼吸中枢，使呼吸加深。如酸中毒等。刺激呼吸中枢，使呼吸加深。如酸中毒等。n单侧单侧 单侧胸肺疾病引起患侧肺泡呼吸音减弱，健侧呼吸单侧胸肺疾病引起患侧肺泡呼吸音减弱，健侧呼吸音代偿性增强。音代偿性增强。521.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音n（3 3）呼气音延长）呼气音延长因下呼吸道部分阻塞、痉挛，导致呼气阻力增因下呼吸道部分阻塞、痉挛，导致呼气阻力增强，如强，如慢支、支气管哮喘慢支、支气管哮喘；或肺泡弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如或肺泡弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如慢慢性阻塞性肺气肿性阻塞性肺气肿。n（4 4）断续呼吸音）断续呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭

21、窄，使空气不能均肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，并伴有短促的不规则间歇，亦匀地进入肺泡，并伴有短促的不规则间歇，亦称齿轮呼吸音。称齿轮呼吸音。见于见于肺结核、肺炎。肺结核、肺炎。531.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音n（5 5）粗糙性呼吸音）粗糙性呼吸音支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润，造成支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润，造成管壁不光滑或管腔狭窄，使气流进出不管壁不光滑或管腔狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音。畅所形成的粗糙呼吸音。见于见于支气管炎和肺炎早期支气管炎和肺炎早期。54肺气肿肺气肿552.异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音n在正常肺泡呼吸音听诊部位听到支气管在正常肺

22、泡呼吸音听诊部位听到支气管呼吸音呼吸音n亦称管状呼吸音。亦称管状呼吸音。n常见原因有常见原因有n肺实变肺实变n肺空洞肺空洞n压迫性肺不张压迫性肺不张56异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音n肺实变肺实变n使支气管呼吸音通过较致密的肺组织，使支气管呼吸音通过较致密的肺组织，传至体表而易于听到。其部位、范围、传至体表而易于听到。其部位、范围、和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。大叶性肺炎实变期、肺梗塞。大叶性肺炎实变期、肺梗塞。57异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音n肺空洞肺空洞n当肺内大空腔与支气管相通，其周围组当肺内大空腔与支气管相通，其周围组织又有实变时，音响在

23、空腔内共鸣，并织又有实变时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，易闻及。通过实变组织的良好传导，易闻及。肺结核及肺脓肿并空洞。肺结核及肺脓肿并空洞。582.异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音n压迫性肺不张压迫性肺不张n中量以上胸腔积液时，压迫肺脏致肺不张，因此中量以上胸腔积液时，压迫肺脏致肺不张，因此肺组织致密，有利于支气管音的传导，故于积液肺组织致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方，有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱区上方，有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱且遥远。且遥远。59肺空洞肺空洞肺实变肺实变60 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液613.异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音

24、n在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。n产生机理产生机理 n肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在；或肺肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在；或肺实变部位较深并被正常肺组织覆盖。实变部位较深并被正常肺组织覆盖。n支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎充血期、胸支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎充血期、胸腔积液上方肺不张腔积液上方肺不张的区域。的区域。62（三）啰音（三）啰音n呼吸音以外的附加音。呼吸音以外的附加音。n非呼吸音改变，正常不存在。非呼吸音改变，正常不存在。n按性质分为两种按性质分为两种n湿湿啰啰音音n干干啰啰音音631.湿湿啰啰

25、音音n湿啰音的产生机制湿啰音的产生机制n湿啰音的听诊特点湿啰音的听诊特点n湿啰音的分类湿啰音的分类n湿啰音的临湿啰音的临床意义床意义64（1）湿）湿啰啰音的产生机制音的产生机制n呼吸道内有稀薄分泌物，如渗出物、痰液、呼吸道内有稀薄分泌物，如渗出物、痰液、血液、粘液、脓液，吸气气体通过时形成血液、粘液、脓液，吸气气体通过时形成水泡破裂所产生的声音。水泡破裂所产生的声音。n由于细支气管壁和肺泡壁因分泌物粘着而由于细支气管壁和肺泡壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。的爆破音。65湿湿啰啰音产生机理音产生机理66（2）湿啰音的特点）湿啰音的

26、特点断续而短暂断续而短暂常连续多个出现常连续多个出现吸气时明显吸气时明显部位恒定部位恒定性质不易变性质不易变中、小水泡音可同时存在中、小水泡音可同时存在咳嗽后可减轻或消失咳嗽后可减轻或消失67（3）湿啰音的分类）湿啰音的分类n按音响强度可分为响亮和非响亮性两种。按音响强度可分为响亮和非响亮性两种。n响亮性湿啰音响亮性湿啰音 啰音响亮是由于周围具有良好的啰音响亮是由于周围具有良好的传导，如肺实变或因肺空洞共鸣作用的结果。传导，如肺实变或因肺空洞共鸣作用的结果。n见于见于肺炎、肺脓肿及肺结核空洞肺炎、肺脓肿及肺结核空洞。n非响亮性湿啰音非响亮性湿啰音 声音较低，是由于病变周围有声音较低，是由于病变

27、周围有较多的正常肺组织，传导过程中声波逐渐减弱，听较多的正常肺组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远诊时感觉遥远。68（3）湿啰音的分类）湿啰音的分类n按呼吸道管径大小及管腔内渗出物的多少分为按呼吸道管径大小及管腔内渗出物的多少分为n粗湿啰音（大水泡音）粗湿啰音（大水泡音）n中湿啰音（中水泡音）中湿啰音（中水泡音）n细湿啰音（小水泡音）细湿啰音（小水泡音）n捻发音捻发音69（4）湿啰音的临床意义）湿啰音的临床意义n粗湿粗湿啰啰音音 发生在气管、主支气管或空洞内，多出现发生在气管、主支气管或空洞内，多出现在吸气早期。在吸气早期。n见于见于支气管扩张、肺水肿、肺结核和肺脓肿空洞支气管扩张、肺

28、水肿、肺结核和肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排痰，于气管处可闻及粗湿啰昏迷或濒死的患者因无力排痰，于气管处可闻及粗湿啰音，不用听诊器可听到，称痰鸣。音，不用听诊器可听到，称痰鸣。n中湿中湿啰啰音音 发生于中等支气管，多出现于吸气中期。发生于中等支气管，多出现于吸气中期。见于见于支气管炎、支气管肺炎。支气管炎、支气管肺炎。70湿啰音的临床意义湿啰音的临床意义n细湿细湿啰啰音音n发生于小支气管发生于小支气管多出现于吸气后期。多出现于吸气后期。见于见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞。Velcro啰音啰音：肺间质纤维化：肺间质纤维化n捻发音捻发音n极细

29、而均匀一致的的湿啰音。极细而均匀一致的的湿啰音。多在吸气末似出现。多在吸气末似出现。见于细支气管和肺泡炎症或充血，如见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。早期、肺泡炎。71湿啰音湿啰音吸气早期吸气早期吸气中期吸气中期吸气末期吸气末期72粗湿粗湿啰啰音音73湿湿啰啰音音中中7475（4 4）湿啰音的临床意义）湿啰音的临床意义n局限性湿啰音局限性湿啰音提示局部病变，肺炎、肺结核、支扩。提示局部病变，肺炎、肺结核、支扩。n两侧肺底湿啰音两侧肺底湿啰音肺淤血、支气管肺炎。肺淤血、支气管肺炎。n两肺满布湿啰音两肺满布湿啰音急性肺水肿、严重支气管肺炎。急性肺水肿、严重支气管

30、肺炎。nVelcroVelcro啰音啰音间质性肺炎间质性肺炎762.2.干啰音干啰音n干啰音的产生机制干啰音的产生机制n干干啰啰音的听诊特点音的听诊特点n干啰音的分类干啰音的分类n干啰音的干啰音的临床意义临床意义77（1）干啰音的产生机制）干啰音的产生机制由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。导致呼吸道狭窄或部分阻塞的病理基础导致呼吸道狭窄或部分阻塞的病理基础 炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管

31、腔内肿瘤或异物阻塞淋巴结肿大或纵隔肿瘤压迫支气管腔淋巴结肿大或纵隔肿瘤压迫支气管腔78（1）干）干啰啰音产生机理音产生机理79（2）干）干啰啰音的听诊特点音的听诊特点n持续时间较长持续时间较长吸气、呼气均可闻及，但呼气明显吸气、呼气均可闻及，但呼气明显强度、性质、数量、部位易变强度、性质、数量、部位易变发生在主支气管以上的干啰音，不用听发生在主支气管以上的干啰音，不用听诊器亦可闻及，称诊器亦可闻及，称“喘鸣喘鸣”80（3）干啰音的分类）干啰音的分类n根据音调高低可分为根据音调高低可分为n高调干啰音（哮鸣音）高调干啰音（哮鸣音）n音调高，用力呼气时其音质呈上升性。音调高，用力呼气时其音质呈上升性

32、。多发生在较小的支气管或细支气管多发生在较小的支气管或细支气管。n低调干啰音低调干啰音（鼾音）（鼾音）n音调低，似呻吟或鼾音。音调低，似呻吟或鼾音。多发生在气管或主支气管。多发生在气管或主支气管。81干干啰啰音音82（4 4）干啰音的）干啰音的临床意义临床意义u弥漫性弥漫性u支气管哮喘支气管哮喘u慢支慢支u心原性哮喘。心原性哮喘。u局限性局限性u支气管内膜结核或肿瘤。支气管内膜结核或肿瘤。83思考题思考题n正常及病理性呼吸音的发生机制、听诊特点。正常及病理性呼吸音的发生机制、听诊特点。n干、湿性啰音发生机制、听诊特点、临床意义。干、湿性啰音发生机制、听诊特点、临床意义。84（四）语音共振（四）

33、语音共振n产生机理及临床意义产生机理及临床意义与与语音震颤语音震颤基本相同。基本相同。n检查结果更敏感。检查结果更敏感。n临床意义临床意义n减弱减弱 n见于见于支气管阻塞、胸腔积液、气胸、肥胖、胸壁水肿、支气管阻塞、胸腔积液、气胸、肥胖、胸壁水肿、胸膜增厚、肺气肿。胸膜增厚、肺气肿。n增强增强 n见于见于肺实变、肺空洞、压迫性肺不张肺实变、肺空洞、压迫性肺不张。8586肺实变肺实变87肺空洞肺空洞88气胸气胸胸腔积液胸腔积液89（5）胸膜摩擦音）胸膜摩擦音n发生机理发生机理同胸膜摩擦感。同胸膜摩擦感。n临床意义临床意义n纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎n肺梗塞肺梗塞n胸膜肿瘤胸膜肿瘤n尿毒症尿毒症

34、n重度脱水重度脱水90胸膜摩擦音胸膜摩擦音91胸膜肿瘤胸膜肿瘤92胸膜摩擦音胸膜摩擦音n特点特点似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时听到近耳的声音听到近耳的声音呼气、吸气均可听到，吸气末或呼气初明显呼气、吸气均可听到，吸气末或呼气初明显屏气时消失屏气时消失前下侧胸壁最易听到前下侧胸壁最易听到93思考题思考题n胸膜摩擦音的听诊特点及临床意义。胸膜摩擦音的听诊特点及临床意义。n肺实变、肺空洞的体征有哪些异同点？肺实变、肺空洞的体征有哪些异同点？n气胸与胸腔积液有哪些异同点？气胸与胸腔积液有哪些异同点？n阻塞性肺不张与压迫性肺不张的体征有哪阻塞性肺不张与压迫性

35、肺不张的体征有哪些异同点？些异同点？94第四节第四节呼吸系统常见疾病的呼吸系统常见疾病的主要症状和体征主要症状和体征9596病例一病例一n2020岁，男性，往健。因淋雨后出现寒战、高热岁，男性，往健。因淋雨后出现寒战、高热5 5天，天，伴右胸痛、咳少量铁锈色痰。伴右胸痛、咳少量铁锈色痰。n查体：急性病容，查体：急性病容，T 39.2T 39.2，P 100P 100次次/分，分，R 26R 26次次/分，胸廓对称，以腹式呼吸为主。分，胸廓对称，以腹式呼吸为主。n血常规示：白细胞总数血常规示：白细胞总数2020109/L109/L，分类计数：中性，分类计数：中性分叶核分叶核0.880.88；淋巴

36、细胞；淋巴细胞0.10 C0.10 C。n请问：请问：1.1.可能的诊断是什么？可能的诊断是什么？2.2.胸部的体征有哪些？胸部的体征有哪些？n右后胸下部：触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻右后胸下部：触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及湿性罗音，听觉语音增强。及支气管呼吸音及湿性罗音，听觉语音增强。97病例二病例二n女性，女性，6060岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰2020余年，渐进余年，渐进性呼吸困难性呼吸困难5 5年。年。n查体：呼气性呼吸困难，桶状胸，肋间查体：呼气性呼吸困难，桶状胸，肋间隙膨隆。隙膨隆。n请问：请问：n可能的诊断？可能的诊断？n胸部体征有哪些？胸部体征有哪

37、些？98病例三病例三n男性，男性，3030岁，胸痛、气急岁，胸痛、气急1 1周。周。n1010天前出现右胸痛，伴干咳、低热、盗汗、天前出现右胸痛，伴干咳、低热、盗汗、消瘦，近日出现气急，胸痛减轻。消瘦，近日出现气急，胸痛减轻。n有结核病接触史。有结核病接触史。n查体：呼吸浅快，右侧胸廓饱满。查体：呼吸浅快，右侧胸廓饱满。n请问：请问：n可能的初步诊断？可能的初步诊断？n胸部体征？胸部体征？99病例病例n某男，某男，2626岁。于岁。于1010多天前始每天下午多天前始每天下午4 4点至点至6 6点钟左右开始发热，至夜半可自行退热。热点钟左右开始发热，至夜半可自行退热。热度不定，有时仅度不定，有时

38、仅37.637.6，有时可达，有时可达38.838.8，睡醒时常发现汗湿衣衫。病初感右侧胸部闷睡醒时常发现汗湿衣衫。病初感右侧胸部闷痛，约痛，约3 34 4天后胸痛减轻，但反而感觉气促，天后胸痛减轻，但反而感觉气促，近几天气促明显加重，静坐亦感气促。近几天气促明显加重，静坐亦感气促。100病例病例n查体：查体：T37.8,P102T37.8,P102次次/min/min，R33R33次次/min/min，形体消瘦，形体消瘦，口唇发绀，气管偏向左侧，右侧胸廓饱满，肋间隙口唇发绀，气管偏向左侧，右侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸动度减弱。右胸大部语颤消失，叩诊实膨隆，呼吸动度减弱。右胸大部语颤消失，叩

39、诊实音，呼吸音消失，听觉语音消失。叩诊发现心脏向音，呼吸音消失，听觉语音消失。叩诊发现心脏向左侧移位，肝下界在肋下左侧移位，肝下界在肋下1.5cm1.5cm，质软，无压痛。，质软，无压痛。n实验室检查尚无异常发现。实验室检查尚无异常发现。请问：可能的临床诊断？请问：可能的临床诊断？101病例四病例四n2020岁，男性。搬重物后出现左胸痛，针刺岁，男性。搬重物后出现左胸痛，针刺样，继之出现胸闷、紫绀。样，继之出现胸闷、紫绀。n查体：查体：n请问：请问：n可能的初步诊断？可能的初步诊断？n胸部体征？胸部体征？102常见疾病的主要症状和体征常见疾病的主要症状和体征n大叶性肺炎大叶性肺炎n慢性支气管炎

40、并发肺气肿慢性支气管炎并发肺气肿n支气管哮喘支气管哮喘n胸腔积液胸腔积液n气胸气胸103一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎n由肺炎链球菌所致的呈大叶分布的肺炎性改变。由肺炎链球菌所致的呈大叶分布的肺炎性改变。n病理改变分期病理改变分期n充血期、实变期、消散期充血期、实变期、消散期n各期临床表现有异，有时分期不明显。各期临床表现有异，有时分期不明显。104（一）症状（一）症状n发病年龄发病年龄 青壮年多见青壮年多见n诱因诱因 受凉、酗酒、过劳受凉、酗酒、过劳n症状症状 起病急骤，寒战、高热（稽留热）、气急、起病急骤，寒战、高热（稽留热）、气急、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。n自然病程

41、约自然病程约1-21-2周，周，5-105-10日后体温骤降或逐渐消退，日后体温骤降或逐渐消退，大汗，症状随之好转大汗，症状随之好转。105（二）充血期体征（二）充血期体征n视诊视诊 急性病容急性病容n触诊触诊 病变部呼吸动度减弱，语颤稍增强。病变部呼吸动度减弱，语颤稍增强。n叩诊叩诊 浊音浊音n听诊听诊 捻发音捻发音106（二）实变期（二）实变期体征体征n视诊视诊 急性病容，患侧呼吸运动减弱。急性病容，患侧呼吸运动减弱。n触诊触诊 患侧呼吸动度减弱、语颤增强。患侧呼吸动度减弱、语颤增强。n叩诊叩诊 病变区呈浊音或实音。病变区呈浊音或实音。n听诊听诊 n病变区可听到病变区可听到异常支气管呼吸音

42、异常支气管呼吸音，语音传导增，语音传导增强、可有湿啰音。强、可有湿啰音。n病变若累及胸膜，可闻及胸膜摩擦音。病变若累及胸膜，可闻及胸膜摩擦音。107108109大叶性肺炎大叶性肺炎110（三）消散期体征（三）消散期体征n触诊触诊 语颤由强语颤由强正常正常n叩诊叩诊 实音实音浊音浊音清音清音n听诊听诊 n异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音湿啰音湿啰音正常呼吸音正常呼吸音111二、慢性支气管炎并发肺气肿二、慢性支气管炎并发肺气肿n慢支是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性慢支是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。非特异性炎症。n发病隐匿，发展缓慢，晚期发展为慢性阻塞性发病隐匿，发展缓慢，晚

43、期发展为慢性阻塞性肺病，常并发肺动脉高压和肺心病。肺病，常并发肺动脉高压和肺心病。112慢性支气管炎并发肺气肿慢性支气管炎并发肺气肿n病因病因：复杂，与长期吸烟、反复呼吸道感染、接触：复杂，与长期吸烟、反复呼吸道感染、接触粉尘、大气污染、过敏等诸多因素有关。粉尘、大气污染、过敏等诸多因素有关。n病理病理n支气管粘膜充血、水肿、腺体分泌增多支气管粘膜充血、水肿、腺体分泌增多管腔狭窄管腔狭窄n后期支气管粘膜萎缩，平滑肌断裂破坏，细支气管及后期支气管粘膜萎缩，平滑肌断裂破坏，细支气管及肺泡膨胀和过度充气（肺气肿）。肺泡膨胀和过度充气（肺气肿）。113（一）症状（一）症状n咳嗽咳嗽 n慢性咳嗽，冬季加

44、剧，每年慢性咳嗽，冬季加剧，每年3 3个月以上个月以上n咳痰咳痰 n清晨多，白粘痰或浆液性泡沫痰，急性发作时痰量清晨多，白粘痰或浆液性泡沫痰，急性发作时痰量增多，可为脓痰。增多，可为脓痰。n喘息喘息 n重症或急性加重时可出现。重症或急性加重时可出现。n气短或呼吸困难气短或呼吸困难 n早期为劳力性，后逐渐加重。早期为劳力性，后逐渐加重。114（二）体征（二）体征n早期早期 无明显体征。无明显体征。n急性发作急性发作 散在的干、湿性啰音，多在肺底出现，散在的干、湿性啰音，多在肺底出现，量和部位不恒定。量和部位不恒定。115阻塞性肺气肿体征阻塞性肺气肿体征n视诊视诊 桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽

45、。桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽。n触诊触诊 呼吸动度、语颤减弱。呼吸动度、语颤减弱。n叩诊叩诊 过清音，肺下界下移，肺下界移动度变小，过清音，肺下界下移，肺下界移动度变小，心浊音界缩小或叩不出，肝浊音界下移。心浊音界缩小或叩不出，肝浊音界下移。n听诊听诊 呼吸音减弱，呼气音延长。心音遥远。呼吸音减弱，呼气音延长。心音遥远。n并发感染时，肺底可有干、湿罗并发感染时，肺底可有干、湿罗音。116肺气肿肺气肿117三、支气管哮喘三、支气管哮喘n由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。性疾病。n炎症导致气道反应性增加，出现广泛多变的炎症导致气道反应性增加，

46、出现广泛多变的可逆性气流受阻，引起反复发作性的喘息、可逆性气流受阻，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清气急、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。118病因病因n病因不十分清楚。个体变应性体质及环病因不十分清楚。个体变应性体质及环境因素是发病的危险因素。境因素是发病的危险因素。n与多基因遗传有关，同时受遗传因素和与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。环境因素的双重影响。119（一）症状（一）症状n多幼年或青少年期发病，反复发作，常有季节性。多幼年或青少年期发病，反复发作，常有季节

47、性。n发作前常有过敏原接触史或过敏性鼻炎症状。发作前常有过敏原接触史或过敏性鼻炎症状。n发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。和咳嗽。n在数分钟内发作，持续数小时或数天。在数分钟内发作，持续数小时或数天。120（二）体征（二）体征n缓解期无明显体征。缓解期无明显体征。n发作期发作期n视诊视诊 n端坐位，大汗淋漓，胸廓饱满，肋间隙增宽。端坐位，大汗淋漓，胸廓饱满，肋间隙增宽。n触诊触诊 呼吸动度及语音震颤减弱。呼吸动度及语音震颤减弱。n叩诊叩诊 过清音。过清音。n听诊听诊 呼气音延长，双肺满布哮鸣音呼气音延长，双肺满布哮鸣音。121四、胸

48、腔积液四、胸腔积液n分为分为 渗出液、漏出液渗出液、漏出液n渗出液渗出液 n胸膜炎症、肿瘤、风湿病胸膜炎症、肿瘤、风湿病n漏出液漏出液 n心衰、肝硬化及肾病综合症致低蛋白血症心衰、肝硬化及肾病综合症致低蛋白血症122（一）症状（一）症状n300ml300ml时多无明显症状。但少量炎性积液时多无明显症状。但少量炎性积液者者刺激性咳嗽、患侧胸痛。刺激性咳嗽、患侧胸痛。n胸闷、胸痛、呼吸困难。胸闷、胸痛、呼吸困难。n症状的有无及轻重与病因、积液性质及形成症状的有无及轻重与病因、积液性质及形成速度有关。速度有关。n炎症引起者有发热，量少时有胸痛。炎症引起者有发热，量少时有胸痛。n形成速度快者呼吸困难明

49、显。形成速度快者呼吸困难明显。123左侧胸腔积液左侧胸腔积液124（二）体征（二）体征n中量及以上积液可有典型体征。中量及以上积液可有典型体征。n视诊视诊 n患侧卧位或端坐位，呼吸急促。患侧胸廓饱满，呼患侧卧位或端坐位，呼吸急促。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失。吸运动减弱或消失。n触诊触诊n气管、心脏健侧移位、积液区语颤减弱或消失，积气管、心脏健侧移位、积液区语颤减弱或消失，积液上方语颤可增强。液上方语颤可增强。n叩诊叩诊 积液区呈浊音或实音。积液区呈浊音或实音。n听诊听诊 n积液区肺泡呼吸音、语音传导减弱或消失。积液区肺泡呼吸音、语音传导减弱或消失。n积液上方可听到异常支气管呼吸音或混合性

50、呼吸音。积液上方可听到异常支气管呼吸音或混合性呼吸音。125五、气胸五、气胸n病因病因n肺大疱破裂、肺组织病变侵蚀脏层胸膜；外伤、肺大疱破裂、肺组织病变侵蚀脏层胸膜；外伤、胸膜穿刺。胸膜穿刺。n诱因诱因 持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽。持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽。n症状症状 n轻重与发病的急缓、积气量的多少、原发病的轻重与发病的急缓、积气量的多少、原发病的性质、肺功能状态有关性质、肺功能状态有关。126（一）症状（一）症状n少量积气或起病缓者，症状不明显。少量积气或起病缓者，症状不明显。n起病急、积气量多者，可突然胸痛和进行性呼吸起病急、积气量多者，可突然胸痛和进行性呼吸困难，端坐位或健侧卧位

51、。困难，端坐位或健侧卧位。n重者极度呼吸困难、紫绀，并可有大汗淋漓、烦重者极度呼吸困难、紫绀，并可有大汗淋漓、烦躁不安，休克。躁不安，休克。127（二）体征（二）体征n少量气胸可无明显体征。积气量多时可有少量气胸可无明显体征。积气量多时可有n视诊视诊 n患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。n触诊触诊 n气管心脏移向健侧。呼吸动度减弱，语颤减弱或消失气管心脏移向健侧。呼吸动度减弱，语颤减弱或消失n叩诊叩诊 n患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音下移。患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音下移。n听诊听诊 n患侧呼吸音减弱或消失，语音传导减弱或消失。患侧呼吸音减弱或消失，语音传导减弱或消失。128左侧气胸左侧气胸129 复习题复习题n以下疾病的体征以下疾病的体征n大叶性肺炎大叶性肺炎n慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿n胸腔积液胸腔积液n气胸气胸130谢谢！谢谢！