中内讲稿-肺痨

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1、 第六节 肺 痨 定义 肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。 肺痨有“三性”、“四大主症”：三性传染性（痨虫感染） 慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少） 虚弱性（见全身虚弱不足之症）四大主症咳嗽（久延不已的慢性咳嗽） 咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血） 潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽） 盗汗（寐中汗出，寤时汗戢染然而止） 释名 痨义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨别名 具传染性尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸 按症状特点而命名骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿 自宋代

2、始以“痨瘵”统诸称 历史沿革 1战国-三国时代，本病属于虚劳、虚损、劳损等范畴。 内经对本病的临床特点有记载 ，如素问玉机真脏论：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破捆肩髓内消”灵枢玉版：“咳，脱形，身热，脉小疾”，均描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。 2张仲景金贵要略虚劳病脉证并治：“若肠鸣、马刀、挟瘿，皆为劳得之。” 3华佗中藏经传尸及葛洪肘后备急方治尸疰鬼注方已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人，乃至灭门”。 4唐孙思邈千金要方把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。外台秘要卷十六：“肺痨热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。提出肺虫致病

3、说。 5宋陈言三因方与严用和济生方均列“痨瘵”专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。济生方认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性。 6元葛可久十药神书是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明龚居中红炉点雪也是一部治疗肺痨的专著。 7丹溪心法强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗大法。寿世保元痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金 。医学入门指出本病有六大主症：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。 历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段： （1）汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴； （2）从汉至唐代，认识到本病具有传染性； （3）宋代以后对病

4、因病机认识及理法方药日趋系统完善。 范围 与西医学中的肺结核病相同。 肺外结核病，具肺痨临床特征时，也可参考本病论治。 病因病机 一、病因 （一）感染“痨虫” 直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病痨虫入侵的条件酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧 痨虫入侵是形成本病的外在因素 （二）正气虚弱 1禀赋不足 先天素质不强小儿发育不充痨虫入侵 明王伦明医指掌：“小儿之痨，得之母胎” 2酒色劳倦酒色过度重伤脾肾，耗损精血正虚受感忧思劳倦伤脾脾虚肺弱痨虫入侵 3病后失调大病、久病后失于调治（麻疹、哮喘等）外感咳嗽经久不愈 正虚感邪胎产之后失于调养 4营养不良生活贫困，饮食营养不足体虚不

5、能抗邪易感痨虫 上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。 病机 1发病 痨虫感染与正气亏虚互为因果： 痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础； 病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系； 外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。 2病位主要在肺生理肺司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外病理肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚痨虫有口鼻入侵首先侵蚀肺体干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见 3病变可以影响整体，传及脾

6、肾等脏生理脏腑之间相互资生、制约病理肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病： (1)肺脾同病脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（素问经脉别论）肺虚子盗母气脾虚不能化精输精以养肺肺虚（土不生金）肺阴虚、 脾气虚并见疲乏、食少、便溏 （2）肺肾同病肺虚肾失资生之源肾虚相火灼金，上耗母气肺肾两虚（骨蒸、潮热、 男子遗精、女子月经不调）肺虚不能制肝；肾虚不能养肝肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）肺虚心火乘客；肾虚水不济火心火上炎（虚烦不眠、盗汗） 肺痨久延而病重肺脾肾三脏交亏： 肺病及肾肾虚不能助肺纳气 脾病及肾脾不能化精以资肾（

7、后天损及先天） 肺虚不能助心治节血脉之运行气虚血瘀喘、悸、肿、紫绀 4病理性质 主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润主要表现为肺阴亏损阴虚则生内热阴虚火旺；或阴伤气耗气阴两虚；甚则阴损及阳阴阳两虚 病理特征阴虚火旺 5病理演变过程初起肺阴亏损为主 ；继则阴虚火旺，或气阴两虚久延病重阴损及阳阴阳两虚 6转归、预后正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗可获康复正气虚弱，治疗不及时，迁延日久演变恶化虚弱症状：大骨枯槁，大 肉尽脱，肌肤甲错，；喉疮声哑，咯血浅 红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部 冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高， 不能平卧；喘

8、促短气，口如鱼口，面浮 足肿面色青晦；内热不退，或时寒时热， 汗出如水；脉小数疾者恶候急性发作剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟“急痨”、“百 日痨”预后较差 诊查要点 一、诊断依据 1病史：有与肺痨病人的长期密切接触史。 2症状、体征：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦 3初期病人仅感倦怠乏力，干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。 二、相关检查 1实验室检查：结核菌检查痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方 案、考核疗效、随访病情的主要治标。痰菌阳性病灶是开放 性的，但阴性也不能否定结核及其传染性。方法：直接涂片、 集菌涂片、培养法XX 线检查为早期诊断的主要方法，并能判

9、断病变的性质、范围、部位、发 展情况和治疗效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均 属于活动性病变结核菌素试验阳性受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性可作 为判断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越 大，3岁以下儿童呈阳性反应，应视为活动性结核病。阴性 反应基本上可排除结核菌感染，但要排除假阴性反应其它检查ESR可增快（为活动性结核，可作为判断疗效的参考）；严重病例 可见贫血，急性粟粒性结核可有WBC增高或类白血病反应；纤支 镜发现支气管内膜结核及排除其它肺部疾病 三、病证鉴别 1虚劳 虚劳 肺痨 病因 内伤亏损 痨虫侵袭病机 五脏阴阳气血亏损 阴虚火旺为病理特征 五脏并重，

10、以肾为主 以肺为主，传及脾肾等脏症状 五脏气、血、阴、阳亏损证候 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦病证 是多种慢性虚损证候的总称 具传染性，是一个独立的慢性疾病 2肺痿共同点病位在肺，都以虚损证候为主要临床表现联 系肺痨后期可以转成肺痿肺痿是由多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿 弱不用；以咳吐浊唾涎沫为主症肺痨因于正气虚弱，感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消 瘦为特征 辨证论治 一、辨证要点 1辩病性病位 病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，则表现为阴虚火旺或气阴两虚，甚至阴阳两虚证候。 2辨四大主症 注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它

11、兼证辨其证候所属。 二、治疗原则 历史沿革丹溪心法：“滋阴降火”医学正传：“杀虫”、“补虚”两大原则明汪奇石理虚元鉴治虚有三本：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。 基本原则补虚培本，抗痨杀虫补虚陪元增强正气，提高抗病能力：重点补肺补肺气，益肺阴 补益脾肾，培补真元 滋阴为主兼以降火、益气、补阳抗痨杀虫以绝其根本病因治疗 三、证治分类 1肺阴亏损症状干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰阴虚肺燥，肺失滋润 痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐痛肺络损伤 午后手足心热，皮肤干灼阴虚则内热 口干咽燥肺阴耗伤，津不

12、上承 或轻微盗汗阴虚火不太盛 疲倦乏力，钠食不香子病及母，脾气亏虚，失于健运 舌边尖红，苔薄白，脉细数阴虚之候证机概要阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损治法滋阴润肺代表方月华丸加减 本方补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血， 是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者常用药北沙参、天、麦冬养肺阴 阿胶、生、熟地黄滋肾阴 茯苓、山药补脾助肺 三七化瘀止血 （无痰血胸痛不用）；阿胶养血止血 桑叶、菊花、川贝母清肺润肺止咳 百部、獭肝抗痨杀虫功劳叶、律草加减痰中带血加仙鹤草、白茅根、白芨、藕节 柏 骨蒸潮热、五心烦热银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知、 盗汗多龙骨、牡蛎、玉米须 咳嗽马兜铃、杏仁、炙冬花

13、 声音嘶哑诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣 胸痛郁金、丝瓜络临证参考滋阴为本病基础治法，有滋肺阴与滋肾阴之别，由于金水相生， 故早期应滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋养肾阴为主，也兼养 肺阴。脾为后天之本，气血生化之源，肺痨是一消耗性疾病，故 无论哪一阶段，均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方，无不以 调补肺、脾、肾三脏为重点 2虚火灼肺证 为痰症状咳呛气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多肺肾阴伤，虚火上炎，灼津 时时咯血，血色鲜红虚火灼伤肺络 午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热水亏火旺 盗汗量多阴虚火盛，逼津外泄 心烦失眠，性急易怒心肝火旺 胸胁掣痛肝肺络脉不和 男子遗精相火偏亢，扰动精室 女子月经不调冲任失养 形体

14、日渐消瘦阴精耗伤 舌干红，苔薄黄而剥，脉细数阴虚燥热内盛病机概要肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢治法滋阴降火代表方百合固金汤合秦艽鳖甲散 前方滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者 后方：滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等证 子常用药 生、熟地黄、玄参滋肾水龟板、冬虫夏草、五味 百合地 百合、麦冬养肺阴南沙参、北沙参、玉竹 黄 汤 芍药、当归平肝养血阿胶 贝母、桔梗、甘草清金化痰百部、白芨 鳖甲、知母滋阴清热 秦艽鳖 秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡清热除蒸 甲 汤 当归补血和血 乌梅敛汗止汗加减火旺较甚加胡黄连、黄芩、黄柏 咯血加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或和十

15、灰散 血色紫暗成块，伴胸胁刺痛花蕊石、三七粉、血余碳、郁金 盗汗煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦 3气阴耗伤症状咳嗽无力，气短声低肺脾两虚 咯痰清稀色白，量较多气不化津 偶或夹血，或咯血，血色淡红肺络损伤 午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红，脉细数肺阴亏耗 怕风、畏冷、神倦、自汗、纳少、腹胀、便溏、面色恍白舌边有齿痕 肺脾气虚证机概要阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健治法益气养阴代表方保真汤合参苓白术散方解党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补益肺脾之气，培土以生金 当归、白芍、生、熟地黄滋阴养血 天、麦冬养阴清热 柴胡、地骨皮、知母、黄柏清热除蒸 五味子敛肺补肾 莲子心清心除烦 保真汤补气养阴，兼清虚

16、热，主治肺脾 陈皮理气化痰 气阴耗伤，形瘦神倦，咳而短气，劳热 姜、枣和营卫 骨蒸等 参苓白术散健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面 浮，咳痰清稀等症加减方中加百部、白芨补脾杀虫 苏子、紫菀、冬花止咳化痰 夹痰湿半夏、橘红、茯苓 咯血量多山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七 劳热、自汗、恶风桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表 骨蒸、盗汗牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、银柴胡 纳少、腹胀、便溏白扁豆、苡仁、莲子、橘白 4阴阳两虚症状咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫肺虚气逆 或夹血丝，血色暗淡肺络损伤 声嘶或失音声道失润，金破不鸣 面浮肢肿，肢冷，五更泄泻脾肾阳虚 心悸、唇紫肺病及心，心营不畅 口舌

17、生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭阴虚形体 失充，冲任失养 舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力阴阳两虚之征证机概要阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损治法滋阴补阳代表方补天大造丸 温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤， 真气亏损之证方解人参、黄芪、白术、茯苓、山药补益肺脾之气五味子 当归、白芍、熟地、枸杞子培育阴精麦冬、生地、阿胶、山萸肉 紫河车、龟板、鹿角阴阳并补，厚味填精 远志、枣仁宁心安神加减肾虚气逆，喘息冬虫夏草、诃子、钟乳石（摄纳肾气） 心悸紫石英、丹参、柏子仁 五更泄泻补骨脂、煨肉蔻，去地黄、阿胶等临证备要本证属于肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，治疗大法虽为滋阴

18、补 阳，平调气血，但处方用药时应掌握以下三个原则：本着有“胃 气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取 平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以 防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。 勿忘祛邪，同时抗痨杀虫 常用抗痨中药 大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。 专方辨证论治 1 芩部丹（上海中医药大学附属龙华医院方） 黄芩18百部9丹参9。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依

19、此比例制成浓缩膏剂或片剂。 2律草合剂（实用中医内科学） 律草1500，百部、白芨各500夏枯草250 白糖2000，反复加水蒸馏浓缩至5000，每天50，分3次服。用于各型肺结核。 3抗痨丸（江苏中医杂志） 沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。 4铁破汤（实用中医内科学） 铁包金、穿破石、各30-60 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10。用于各型结核。 5壁虎粉胶囊（浙江中医杂志） 壁虎放瓦上焙干，研细，装胶囊，每服3-6粒，日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。 6白芨散（南京中医药大学附属医院方） 白芨、百部、牡蛎、炮

20、山甲，等份研细，每服3-5，日3次。用于病情稳定者。 7鱼百片（实用中医内科临床手册） 鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0.35，每次4-6片，日4次。用于各型肺结核。 8养阴固肺汤 百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15 白芨、百合各30 黄芩、栀子、酒大黄各9 生地、玄参各12三七3（冲）。水煎服，每日1剂，连服30剂。功用：养阴润肺，清热止血。 9肺宁汤 马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12 百部9 大黄2 木通3。水煎服，日1剂，分2次服。功用：杀虫解毒，滋阴散结，祛邪通便。 10益气疗肺汤 党参、白蔹各150、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80 白芨200 黄芪、百部、山药各100 砂仁60 胡黄连30蛤蚧1对 蜂蜜2000。诸药共研细末过筛，炼蜜为丸，每丸约15重，每日3次，1次1丸。空腹服，1剂为1个疗程。功用：益气补精，滋阴润肺。复方蜈蚣散蜈蚣条参三七白芨、紫河车各百部、猫爪草各其中前味研粉制成胶囊服用，后味水煎，以上为天个疗程剂量。功用：抗痨扶正，活血散结。预防与调护应防重于治，接触患者时，身配安息香，或用雄黄擦鼻； 饮食适宜，不可饥饿，体虚者，可服补药。 既病之后重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，体育锻炼，忌辛辣刺激动火燥液之物。