城区居民医保试点规则方案

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1、城区居民医保试点规则方案城区居民医保试点规则方案 2011/06/03 第一章总则第一条建立与我市发展水平及城镇居民经济能力相适应、覆盖所有城镇居民的医疗平安制度，保证城镇居民基本医疗需求，加强基金管理，互助共济。第二条城镇居民基本医疗安全（以下简称城镇居民医保）制度是由政府组织、引导、支持。以大病统筹为主，门诊费用适当补助的方式实现医疗互助共济的医疗保证制度。第三条城镇居民医保遵循以下原则：（一）低水平。基本实现城镇居民人人享有最基本的医疗平安待遇；（二）多方筹资。建立城镇居民承担费用，政府扶持相结合的多方筹资机制。（三）以收定支。略有结余，合理确定住院起付标准、最高支付限额、支付比例。（四

2、）大病统筹。有效增强居民抵御疾病风险能力。（五）强化监督。规范医疗服务，从组织、制度等方面强化监督，使城镇居民真正受益。第四条各级劳动保证部门负责城镇居民医保的监督管理工作。本市市区城镇居民医保的具体工作由市医保办负责承办。第二章统筹范围和参保对象第五条城镇居民医保以市区、县（市）为单位统筹。第六条城镇居民医保的参保对象为：未纳入城镇职工基本医疗平安覆盖范围的具有本市城镇户籍的以下人员：（一）成年人：年龄在18周岁（含18周岁）以上的人员；（二）未成年人：年龄在18周岁以下的人员（含年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生）第七条异地享受退休金或养老平安金待遇。不列入本办法的参保对象。第三

3、章资金筹集第八条凡符合统筹范围对象规定的城镇居民。第九条城镇居民医疗平安费除各级财政按规定的补助外。（一）成年人每人每年120元；（二）未成年人每人每年10元。以下人员所需医疗平安费全部由财政承担：（一）享受城镇最低生活保证待遇的人员；（二）持有中华人民共和国残疾证已完全丧失或大部分丧失劳动能力的城镇残疾人员。（三）已失业又未参与城镇职工基本医疗安全的十四类城镇参战退役士兵。第十条城镇居民参保凭市城镇居民参与基本医疗平安登记表指定的商业银行网点缴纳医疗平安费。第十一条省、市、县财政对参保的城镇居民分别给予补助。需财政负担的经费。剩余局部的1/3由市财政负担；另2/3由县（市、区、市风景旅游区、

4、工业园区）财政负担。第十二条城镇居民参保工作的组织：街道劳动保证事务所（或社区劳动保证服务站）负责本辖区居民参保的宣传、登记、审核、录入及发证等工作。居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动保证事务所（或社区劳动保证服务站）料理参保手续。校学生的医疗平安费由学校统一代收。校学生参保工作由学校统一组织。经民政部门、残联审核，低保人员、残疾人员和十四类参战退役士兵由自己提供相关资料。财政部门会审后，确定财政补助资金，再由医疗平安经办机构料理参保手续。第十三条城镇居民按规定料理参保手续后。第十四条医疗平安经办机构对参保人员的医疗平安证、IC卡实行年检制度。参保人员的

5、医疗平安证、IC卡如有遗失、损坏等。期间发生的医疗费用自理。第十五条城镇居民医保实行家庭（个人）按年度缴费制度。第十六条建立按参保人数补助工作经费的机制。市区城镇居民医保工作补助经费由市财政安排。第十七条政府鼓励、建议各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参与城镇居民医保、捐赠城镇居民医保基金。第四章基金的使用和管理第十八条城镇居民医保基金由参保人员缴纳的医疗平安费和财政补助资金构成。未成年人不建立个人账户，成年人个人账户按每人每年20元的规范从城镇居民医保基金中划入。其余局部全部进入统筹基金。不得透支，个人账户只能用于医疗费用开支。超支自负。个人账户结余资金可以跨年度结转使用。统筹基金由医

6、疗平安经办机构统一管理。第十九条个人账户用于支付门诊医疗费用和在定点零售药店的购药费用。第二十条城镇居民医保统筹基金使用范围：（一）参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用；（二）参保人员转外地就诊的住院医疗费用；（三）参保人员患特殊慢性病种的门诊医疗费用；（四）其它按规定应由统筹基金支付的医疗费用。第二十一条城镇居民医保统筹基金的支付规定如下：（一）定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用。一级医院（含乡镇、社区等）住院起付标准为100元；二级医院住院起付标准为300元；三级医院住院起付标准为500元；转统筹地区外的公立医院住院起付标准为700元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按

7、比例支付，起付标准以下的医疗费用由个人现金支付。各等级定点医疗机构的支付规范为：一级医院（含乡镇、社区等）70%二级医院60%三级医院50%转统筹地区外的公立医院40%（二）统筹基金年度内累计最高支付限额为20000元。（三）校学生（指全日制在校大、中、小学生）参与城镇居民医保的支付规定如下：1不同等级定点医疗机构的住院起付标准均为100元。2统筹基金年度内累计最高支付限额为35000元。3因病住院所发生的符合规定范围的医疗费用。4因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的由统筹基金一次性支付死亡补助金10000元。5校内发生的意外伤害。统筹基金按50%比例支付，年度内最高累计支付限额为3000元

8、。（四）对连续缴费参保的城镇居民每年增加1%住院报销比例。再次缴费后重新计算缴费年限。第二十二条参保人员因病情需要使用乙类药品的费用。再按本方法第二十一条规定办理。第二十三条参保人员在定点医疗机构住院期间进行特殊检查、特殊治疗的费用。再按本方法第二十一条规定办理；非定点医疗机构住院期间进行特殊检查、特殊治疗的费用，个人负担10%后，按本方法第二十一条规定办理。第二十四条参保人员在定点医疗机构因病情需要使用人工器官和单价在500元以上特殊医用资料、特殊植入资料时。再按本方法第二十一条规定办理；非定点医疗机构使用上述资料时，国产普及型的费用个人负担20%非普及型和进口件(含进口件国内组装)费用个人

9、负担50%后，按本方法第二十一条规定办理。第二十五条参保人员在定点医疗机构进行特殊检查、特殊治疗、使用人工器官和单价在500元以上的特殊医用资料、特殊植入资料时。医疗平安经办机构审批后方可进行。有适应症的急诊抢救病人可先作检查治疗，但需在10个工作日内补办审批手续。未经医疗平安经办机构审批的其费用统筹基金不予支付。第二十六条参保人员患以下特殊慢性病种：糖尿病并发症；尿毒症血液透析；脑血管意外后遗症临时卧床。持医疗平安经办机构指定的定点医疗机构出具的诊断结果和填报的市城镇居民基本医疗平安特殊慢性病种门诊医疗审批表每年12月1日前送医疗平安经办机构审批后，发给城镇居民特殊慢性病种门诊就医证卡。参保

10、人员凭证卡在医疗平安经办机构指定的定点医疗机构进行与之相关治疗的门诊医疗费用，统筹基金按规定支付。特殊慢性病种每年审批一次，未经审批的其门诊医疗费用统筹基金不予支付。特殊慢性病种门诊治疗期最长为一年，跨年度仍不能治愈的须重新料理审批手续。每增加一个特殊慢性病种增加支付额200元，特殊慢性病种门诊医疗费用的起付标准为500元。每个特殊慢性病种门诊最高支付限额为600元。累计最高支付限额不超过1000元。起付标准以下的医疗费用由自己现金自付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按本方法第二十一条规定的比例支付。第二十七条参保人员患病经定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊或病情严重定点医疗

11、机构无条件进行检查治疗及无足够条件诊治抢救时。先由定点医疗机构经治医师填写市城镇居民基本医疗平安参保人员转外就医审批表经科主任、医院医保办和院长同意，符合转外就医条件的病人。医疗平安经办机构审批后方可转统筹地区外的公立三级医院诊治。转外就医应遵循逐级转院的原则，转院时间一般不超过30天，最长90天，超越90天的须凭转院医院的证明，经原转出医院和医疗平安经办机构同意并料理延期手续。先由个人垫付。医疗终结后，转外就医所发生的医疗费用。参保人员持转外就医审批表、出院小结、疾病诊断证明书、医疗费用有效单据和清单等到医疗平安经办机构审核支付。未经审批或资料不全的医疗费用，统筹基金不予支付。第二十八条参保

12、人员中断缴费后从下月起停止其医疗平安待遇。续保后的第一个缴费年度实行六个月的医疗等待期，即仅享受次年月日至月日的医疗平安待遇。中断缴费期间发生的医疗费用自理，缴费年限连续计算。第二十九条参保人员因不可抗力等因素造成的甲类传染病、迸发性污染病以及大面积食物中毒等所发生的医疗费用。第三十条跨缴费年度住院和事后报销的视为下年度第一次住院。第三十一条城镇居民医保的缴费规范、支付比例、统筹基金的起付规范和最高支付限额需要调整时。报当地人民政府批准后，由劳动保证行政部门发布。第三十二条城镇居民医保基金不予支付下列医疗费用：（一）药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；（二）健康体检、计划免疫、预防保健

13、、健康教育等公共卫生服务的费用；（三）工伤、生育医疗费用；（四）未料理转诊手续自行外出就医或在本统筹地区内的非定点医疗机构诊治的医疗费用（急诊除外）（五）交通事故、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等导致的医疗费用；（六）能获得民事赔偿的医疗费用；（七）劳动保证部门规定的其他不予支付的医疗费用。第三十三条城镇居民医保基金实行收支两条线管理。专款专用，不得挤占挪用。第五章城镇居民医保管理与服务第三十四条医疗平安经办机构应与定点医疗机构签订包括城镇居民医保服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方法等内容的合同。第三十五条定点医疗机构应加强医务人员和服务人员的医德医风、行风教育。搞好优质服务

14、，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗。第三十六条劳动保证行政部门、医疗平安经办机构应加强对定点医疗机构的检查、监督。第三十七条参保人员须凭医疗平安经办机构核发的城镇居民医疗平安证、IC卡。须凭定点医疗机构入院通知书、自己的医疗平安证、IC卡，参保人员住院治疗。由定点医疗机构医保办审核后料理入院手续，并向定点医疗机构交纳一定数额的住院预付金，用于支付参保人员个人负担局部的医疗费用。可到医疗机构先进行抢救，危重急诊的参保人员。3个工作日内补办有关手续。第六章城镇居民医保基金的结算与支付第三十八条医疗平安经办机构参照定点医疗机构上年度参保人员平均住院日、平均住院床日费用、

15、住院人次及医院等级。对定点医疗机构实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”结算方式。第三十九条医疗平安经办机构按月与定点医疗机构实行定额结算。(一)定点医疗机构每月5日前将上月参保人员医疗费用报表一式两份。医疗平安经办机构于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构。(二)年终结算时定点医疗机构收治参保人员的医疗费用。医疗平安经办机构可根据当年结余情况予以调剂。(三)定点医疗机构审批转外就医参保人员的医疗费用。由定点医疗机构负担30%从拨付费用中扣除）医疗平安经办机构负担70%第七章奖励与惩罚第四十条建立医疗平安优质服务激励机制。第四十一条定点医疗机构有下列行为之一的由劳动保证部门责令改

16、正。(一)将非参保人员的医疗费用列入医疗平安支付范围的(二)将非城镇居民医保基金支付的费用列入医疗平安支付范围的(三)拒绝收治本医疗机构有能力收治范围的参保人员或拒绝使用城镇居民医保证卡结算医疗费用的第四十二条参保人员有下列行为之一的由劳动保证部门责令改正追缴损失。(一)将本人的城镇居民医保证卡转借给他人就医以及进行医疗费用结算的(二)冒用他人的城镇居民医保证卡就医、购药以及进行医疗费用结算的(三)伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证。第四十三条医疗平安经办机构工作人员有下列行为之一的由劳动保证部门责令改正；情节严重的给予行政处分；构成犯罪的移送司法机关。(一)工作中滥用职权。(二)利用职权和工作之便索贿受贿。(三)玩忽职守造成城镇居民医保基金损失。