护士注册体检表

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护士执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期近期一寸 免冠正面 半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名：年 月曰矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见：签名：年 月曰耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见：签名：年 月曰牙及牙龈舌内 科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：年 月曰发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科皮肤淋巴结医师意见：签名：年 月曰头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：血常规签名：尿常规签名：体检 结 果结果（请在以下项目序号前打“V”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：如属上述结果第6、7、8项之 者，请具体说明：（体检医院盖章）主检医师签名：年 月日用 人 单 位意 见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖章负责人签名：年 月 日