妇产科科室管理

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1、口腔科科室管理手册、学科进展概述1、口腔科是从事诊治颌面口腔生理与病理改变的医疗专科。2、随着医学的发展和需要，口腔科的分科也越来越细。3、近几十年来，由于诊断技术、影像学、材料学、仪器和手术方法的改革， 基础医学与其他学科研究的进展，使得国内、国外口腔科不仅有显著的发展，对 许多口腔科疾病也有了更深入的了解和更好的治疗方法。4、随着医学学科的不断发展，口腔微生物学、口腔材料学、口腔病理学、 牙体解剖学、颌面影像学、牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学、正畸学、 颌面外科学、口腔修复学等相继建立。口腔科和许多边缘学科，诸如超声学、放 射学、免疫学、病理学等关系日益密切。二、科室规划1. 科室规

2、模(1) 牙椅数鼻_张。(2) 门诊量鼻人次/年。2.诊疗疾病和开展手术( 1 )疾病种类和例数疾病种类年诊治例数(M例)子宫肌瘤子宫腺肌症 子宫内膜异位症 附件肿物 功能失调性子宫出血 宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌 滋养细胞肿瘤 异位妊娠 子宫脱垂 正常妊娠 妊娠期高血压疾病 妊娠期糖尿病 早产先兆早产 产前出血 胎儿窘迫胎膜早破胎儿生长受限 新生儿生理性和病理性黄疸 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 老年性阴道炎 急慢性盆腔炎 急慢性宫颈炎 宫颈上皮内瘤变 月经病 痛经围绝经期综合征 口腔科急腹症 流产 不孕症 围产期保健2）手术种类和例数手术种类年完成例数（M例）附件手术外阴阴

3、道小手术宫颈小手术全子宫切除术根治性子宫切除术阴式子宫切除术卵巢癌肿瘤细胞减灭术腹腔镜手术宫腔镜手术接生人工破膜术产钳/胎吸助产剖宫产人工流产术清宫术、分段诊刮术上环、取环术、绝育术后穹隆穿刺3.医疗设备（1）妇产科基本设备设备名称数量（M）十二导联心电图机1台生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等）1台快速血糖自动测定仪1台中心供氧接口或氧气筒1 个床中心吸引接口或电动吸引器1 个床输液泵（1000ml/h）1台微量注射泵5台胎心监测仪1台胎心多普勒听筒2台彩色或黑白超声（含阴道探头）1台阴道镜1台常用急救设备备2）与医院其他科室共用的设备设备名称数量（M台）纤维胃镜1纤维肠镜1静脉肾

4、盂造影设备1C 型臂 X 线摄片机1CT1MRI1超声心动图仪1二十四小时动态心电图仪1SICU 相关设备,包括呼吸机、心肺复苏急救设备等备4. 相关科室和实验室 相关科室：内科、外科、麻醉科、新生儿科。 检验科能够进行真菌、淋球菌、衣原体等病原体检查；能够进行肿瘤标记物 如 CA125、CEA、CA199、AFP 等检查；能够检测妇产科所需激素如 HCG、E、P、T、 FSH、LH、PRL 等；能够进行阴道细胞学检查。5符合标准的中心手术室（1） 常规设备：同普通外科常规设备要求。（2） 妇产科特需设备设备名称数量（$套）妇产科开腹手术所必需的医疗器械 阴式手术所必需的医疗器械 腹腔镜手术及

5、检查设备 宫腔镜手术及检查设备 计划生育手术所必需的医疗器械 接生设备产钳或胎吸设备新生儿抢救设备311155126. 医疗质量目标（1）诊断符合率：入院与出院诊断符合率$80%、临床与病理诊断符合率$80%。（2）治愈率：$60%。（ 3）并发症发生率：5%。7人力资源配置三年后主治医师以上人员应$7 名。医师学历 80%以上为本科以上，其中硕 士以上学历应占 10%以上。至少有三名不同研究方向的主任医师或副主任医师（包括口腔科内分泌、口 腔科恶性肿瘤和产科）。医务人员：护理人员（包括助产人员） =1： 2。 医生：主任医师：副主任医师：主治医师：医师=1： 2： 4： 8。 护士：主管护师

6、：护师：护士=4： 8： 18（包括助产人员）。 8.学科发展目标在年之内，达到市级重点学科的水平；在年之内，达到自治区级重点学科水平。三、科室组织机构及岗位职责一）组织机构医护 团队冈位定编（人）现有 人数增减 情况2011 年规划2012 年规划备注医疗 团队科主任科副主任主任（副） 医师主治医师住院医师其他护理 团队护士长主管护师护师护士其他合计三）岗位职责1、科主任岗位说明书岗位名称科主任岗位编号所在部门岗位定员直接上级业务副院长工资等级直接下级副主任、护士长薪酬类型所辖人员岗位分析日期2010年4月岗位设置的目的：在分管副院长的领导下以医疗技术和质量为核心，以人才管理和学科建设为两翼

7、，在保证优质服务的前提下，全面主持所在科室的各项工作。职责与工作任务：职 责职责表述：制定科室发展规划和计划工作 任务制定科室3年远景发展规划、每年11-12月份按照标准制定年度，并确保每季度对应实施制定本科工作计划，组织实施、督促检杳、总结参与制定并执行本部门的财务预算计划职 责职责表述：认真执行法律、法规、业务学习工作 任务每月组织科室法律、法规业务学习，并保证学习内容有考核，全科达标医护人员要认真学习、了解相关法律、法规如：医疗事故处理条例、执业医师法、诊 疗常规、操作常规抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理实施细则、辽 宁省手术分级管理规范、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床

8、应用指导原则、处方管理办法“三基”理论考试合格率100%，技术操作合格率100%。职 责职责表述：质量安全管理工作 任务按照规范要求建立健全科室规章制度，并确保每年度至少要修订一次。科室成立质量管理小组（包括护理人员），每月召开科室质量安全管理会议，研究解决本科 室质量安全方面存在的问题，提出整改措施，并对新上岗人员进行质量安全培训每年年初结合医院整体规划，制定科室切实可行的年度质量管理工作计划，并认真落实认真落实核心制度，组织科室学习,达到全员知晓并做好相关学习记录加强新业务、新技术管理职职责表述：组织医疗工作责四工作 任务组织本科室医疗护理人员开展业务工作，完成医疗任务定时查房，参加临床会

9、诊和对重危疑难病例的诊断和治疗，确保每月一次教学查房参加重大抢救和组织死亡病例讨论督促检查本科室人员执行各项规章制度、技术操作规范，杜绝医疗事故，处理医疗纠纷确定医师轮换、值班、会诊、出诊，并参加门诊、会诊、出诊组织对对口医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提咼医疗技术水平指导监督对全科室人员的各项技术规范的落实接受医务部的人员调度安排，完成其指派的医疗任务职 责 五职责表述：合理用药工作任务医师、护士应知晓本院的“药物使用手册”（指南），严格执行处方、医嘱书写规范，处方、医 嘱内容一致；病房内的药品存放、使用、限额均符合要求，急救药品配备齐全；毒、 1、麻 醉药管理规范且使用合理临床药物

10、使用的合理性与安全性管理严格执行用药观察制度、药物不良反应监测制度，监测、观察药物不良反应并及时报告，发 现用药差错要及时登记、报告、处理，做好相关记录已制定临床路径的病种，应严格按照临床路径要求进行药物治疗，在治疗过程中，如果出现 变异的，应严格按照变异处理程序处理职 责六职责表述：手术管理（外科）工作任务严格执行手术分级管理制度，各级医师知晓本级、本专业手术范围术前要履行知情告知，需输血的患者应签输血同意书，术前必须进行传染病筛查 化验，阳性患者做特殊处理建立病房接受术后病人的程序及各类手术的术后护理观察常规规范术后各种记录，由上级医师确认签字，手术记录在术后24小时内完成，记 录者应为术

11、者（或第一助手）并签名，手术名称符合ICD-10编码规范，高值耗 材标识要保存于病历中。职 责七职责表述：康复治疗工作任务需康复治疗的患者，要开具处方、医嘱治疗计划由康复医师与临床医师共同制定康复训练需患方知情同意，并做效果评价职 责职责表述：感染管理工作严格执行医院感染管理规章制度八任务做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的感 染因素采取控制措施安置患者要将感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染 病人单独安置对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施传染卡及时上报制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理流程，对员工进行遭受 感染

12、与职业损伤时紧急处理基本知识的培训，要求全员知晓职 责九职责表述：组织教学工作工作任务接受人力资源部下达的教学任务，承担医疗人员的实习、进修任务制定实习、进修计划，安排专人带教组织阶段考核及出科考试，确保教学质量组织不断改进教学方法，提高教学质量组织本科室住院医师的培训、考核职 责 十职责表述：组织科研工作工作 任务制定科研远景规划、年度计划组织对科研课题的申报、管理、实施和保障定期对科研成果、论文数等进行统计，督导组织本科室科技成果的鉴定、报奖、和推广应用工作进行年终科研总结职 责 十一职责表述：组织学科建设和人才培养工作 任务制定本学科建设规划并组织实施有效组织科室外部及内部人才培养工作，

13、完成科室人才引进和培养的工作目标加强与国内外的科学与技术合作和交流每年组织一次地区学术交流活动，发挥学术区域影响力职 责 十二职责表述：科室文化建设工作 任务科室良好人际氛围的营造科室学术、学习氛围营造对核心骨干员工重点关注，做“情感留人”的实施者建立科室精神文化，包括：科室愿景、使命、精神，科室物质文化建设与行为文化建设的实 施者和监督者职职责表述：科室经济管理责 十三工作 任务带领全科完成与医院年初签订的经营目标责任状做好科室成本控制工作做好科室工作量记载，完成奖金的二次分配工作定期组织对当地病原进行调研，了解竞争对手业务发展情况，形成有效的竞争策略落实设备利用率达标工作职 责 十四职责表

14、述：科室行政管理工作 任务科室排班工作审订，节假日值班的有序安排组织科室例会及早交班会指导下属员工制定阶段工作计划并督促执行负责内部人员工作的分配职 责 十五职责表述：其他管理工作 任务科室服务管理，避免产生医疗纠纷科室安全管理、应急管理、危机管理等定期向主管领导汇报工作，接受检杳和监督职 责 十六职责表述：完成领导交办的其他工作权力：权限一：医院医疗发展规划的建议权权限二：学科建设和人才培养的建议权权限三：对本部门员工的考评权权限四：对所属下级的工作有监督、检杳权权限五：对所属下级的工作争议有裁决权权限六：对直接下级的岗位调配权、任命提名权和奖惩权内部协调关系有密切的协调关系的部门：临床医技

15、科室、药剂科、医务科、护理部 其他相关部门：医院其他部门外部协调关系有经常性协调关系:同行医院的相关专业科室 临时性协调关系：各专业委员会、技术协作关系所需记录文档：通知、简报、信函、汇报文件或报告、总结、医院文件任职资格：教育水平本科及以上学历专业临床医疗专业经验10年以上临床工作经验，5年以上医务管理工作经验知识临床医学、管理知识技能技巧能操作办公软件；熟悉日常公文格式，较好地起草各类公文；良好的人际沟通协调能力；语 言表达能力；综合统计分析能力；管理能力培训经历临床医学、管理等相关培训工作条件及其它使用工具设备医疗仪器设备、计算机、一般办公设备（电话、Internet/lntranet网

16、络）计算器、档案柜等工作环境独立办公室工作时间特征工作时间不规律，经常加班，偶尔出差备注：2、护士长岗位说明书岗位名称护士长岗位编号所在部门岗位定员直接上级科主任、护理部主任工资等级直接下级护士岗薪酬类型所辖人员岗位分析日期2010年4月本职：在科主任和护理部的领导下，负责组织本部门的护理工作职责与工作任务：职 责职责表述：组织制定本部门的护理工作管理制度和年度工作计划工作 任务根据医院的总体要求，组织制定及完善相关规定和制度组织制定本部门的护理年度工作计划职 责职责表述：负责本部门的消毒工作和医务用品的管理工作工作 任务负责组织领取、保管各种药品、器械、敷料和其它物品负责组织检查、补充、消毒

17、和更换各种用品负责组织各种物品、器械及空气的消毒工作职 责职责表述：负责组织护理工作和诊疗辅助工作工作 任务负责督促本部门的护理工作，亲自参加指导对危重、大手术及抢救病人的护理工作负责督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程负责督促和检查护理人员医嘱的执行情况，加强医护配合负责督促和检查卫生员、配餐员的清洁工作和营养工作负责巡视病房，了解病人病情、思想和饮食情况职 责职责表述：负责组织教学科研工作工作负责随同科主任和主治医师查房，组织本部门的护理查房和护理会诊四任务参加科内会诊及疑难病例、死亡病例的讨论负责组织科研和技术革新工作，组织实施科研课题负责组织领导护理人员的业务学习及技术训练负

18、责管理和指导进修人员、实习护士的工作职 责 五职责表述：内部管理工作工作 任务指导下级制定工作计划，并督促实施负责制定内部工作流程，进行人员分配负责下级工作的指导、检查、考核、评价、整改职 责 六职责表述：其他日常工作工作任务负责组织卫生防病和健康教育的宣传工作负责督促和检查护理人员的交接班工作负责相关资料信息的收集、汇总和整理负责定期向直接上级汇报工作，接受检查和监督职 责 七职责表述：完成领导交办的其他任务权力：权限一：对进修、实习人员的工作有指导权权限二：对所属下级有考评权权限三：对所属下级的工作有监督、检查权权限四：对所属下级的工作争议有裁决权权限五：对直接下级的岗位调配权、任命的提名

19、权和奖惩权内部协调关系有密切的协调关系的部门：全院各科室 其他相关部门：外部协调关系有经常性协调关系： 临时性协调关系：所需记录文档：相关文件、汇报或报告、通知、内部规章制度、工作总结、工作计划、需要记录的重大事 项任职资格：教育水平大专及以上专业护理经验5年以上护理工作经验，护师及以上职称知识通晓护理知识，具备管理知识技能技巧较高的沟通协调技能，一定的口头表达能力和书面写作水平，一定的外语应用能力培训经历管理知识，沟通协调技能工作条件及其它使用工具设备基础医疗器械、办公设备工作环境一般工作环境工作时间特征工作时间比较规律，偶尔加班备注：四、医疗质量管理1、法律、法规、业务学习1.1医护人员要

20、认真学习、了解相关法律、法规如：医疗事故处理条例、执 业医师法、诊疗常规、操作常规、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药 物分级管理实施细则、内蒙古自治区手术分级管理规范、麻醉药品临床应用 指导原则、精神药品临床应用指导原则、处方管理办法等，考核全员达标。1.2 “三基”理论考试合格率100%，技术操作合格率100%。2、质量安全管理2.1科室规章制度健全。2.2 科室成立质量管理小组（包括护理人员）,每月召开科室质量安全管理会议， 研究解决本科室质量安全方面存在的问题,提出整改措施，并对新上岗人员进行 质量安全培训。2.3 每年年初结合医院整体规划,制定科室切实可行的年度质量管理工作计划， 并认

21、真落实。2.4 认真落实核心制度，组织科室学习,达到全员知晓并做好相关学习记录。 核心制度：疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度，首诊负责制度，会诊 制度，查对制度，分级护理制度，交接班制度，临床用血审核制度，危重病人抢 救制度，术前讨论制度，三级医师查房制度（科室无副高以上职称人员由主任代 替，住院医师以上人员管床视为住院医师），技术准入制度，病历书写基本规范 与管理制度。其中，病历书写基本规范与管理制度要求：住院病历在 24 小时内 书写完成,病历资料无丢失及损毁，建立科室病历自检登记本，出院病历及时归 档；病历书写：按照自治区等级医院评审标准中病历考核标准执行，每月对 运行病历、归档

22、病历、门诊病历分别评价，并计算得分，将每月成绩填入临床科 室病历质量考核统计表，病历得分数以百分数形式纳入科室总达标率考核目标。3、诊疗计划3.1医疗护理计划在患者入院后24-48小时内完成。3.2 要求向病人说明诊疗计划，出院后的休养建议,对执行诊疗计划中出现的问 题有明确的变更或调整程序，对原因进行讨论，及时向病人说明，并做好记录。3.3 有创操作（脑室穿刺、胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、介入治疗等）要求对实施 者资格进行逐级审批，并履行知情告知。3.4 形成新的诊疗计划要及时向患方作充分说明，特殊检查、特殊用药及特殊治 疗应告知患方并签字,特殊医技检查项目需由上级医师同意并签字。3.5 合理检

23、查：对临床检验、影像、电生理等检查治疗项目要严格掌握检查指征, 检查结果回报后要及时分析，并调整治疗计划。4、合理用药4.1医师、护士应知晓本院的“药物使用手册”（指南），严格执行处方、医嘱书 写规范，处方、医嘱内容一致；病房内的药品存放、使用、限额均符合要求，急 救药品配备齐全；毒、剧、麻醉药管理规范且使用合理。4.2 临床药物使用的合理性与安全性： 规范合理使用抗生素及其他药物。 处方或医嘱在转抄和执行时要严格审核。 医师、护士知晓本专业常用药物信息，对于麻醉药品、某些易发生不良反应的 药物（如:激素类药物、细胞毒化疗药物等）在使用前向病人进行充分说明与告知, 并将相关内容记入病历。 医师

24、、护师要对病人进行必要的服药告知与指导。 建立感染病人登记本，感染病人药敏试验送检率$50%,并按照结果调整用药， 对严重感染及用药较为复杂的病例，邀临床药师会诊。 按照自治区卫生厅抗菌药物分级管理实施细则要求，严格实行抗生素分级 管理:限制药由主治医师以上审批，特殊使用药品由专家会诊、高级医师签字， 紧急情况医师可以越级使用,但仅限一天。使用抗生素应经患者知情同意。4.3 严格执行用药观察制度、药物不良反应监测制度，监测、观察药物不良反应 并及时报告，发现用药差错要及时登记、报告、处理，做好相关记录。4.4 已制定临床路径的病种，应严格按照临床路径要求进行药物治疗，在治疗过 程中，如果出现变

25、异的，应严格按照变异处理程序处理。5、医疗事故防范与应急管理5.1制定科内质量安全管理措施，把防范医疗缺陷、差错、事故作为重点，要求 对医疗差错、事故处理程序全员知晓，对紧急封存病历的程序全员知晓。发生严 重质量安全问题及时上报、及时处理、处理记录。5.2 发生紧急意外情况时，要及时报告、妥善处理，制定预案、流程，并组织培 训、演练，制定人员紧急替代制度。6、康复治疗6.1需康复治疗的患者，要开具处方、医嘱。6.2 治疗计划由康复医师与临床医师共同制定。6.3康复训练需患方知情同意，并做效果评价。7、感染管理7.1严格执行医院感染管理规章制度。7.2 做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院

26、感染发病情况，对监测发现 的感染因素采取控制措施。7.3 安置患者要将感染病人与非感染病人分开 ，同类感染病人相对集中，特殊 感染病人单独安置。7.4 要求病室定时通风换气，空气消毒，地面湿式清扫，污染时即刻消毒。7.5 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血 液、体液污染及时更换，禁止在病房走廊清点更换物品。7.6 要求病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后消毒，病人 出院后床单位必须进行终末消毒或灭菌。7.7 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒。7.8 加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。7.9 要求餐具、便器固定使用，保持清洁，

27、定期消毒和终末消毒。7.10 对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施。7.11 对传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。7.12 治疗室、处置室、换药室感染管理 室内布局合理，分清洁区、无菌区、污染区，标识清楚，无菌物品按灭菌日期依 次放入专柜，过期重新灭菌,有流动水洗手设施。 医护人员入室要衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作。 无菌物品必须一人一用一灭菌。 抽出的药液、开启的静脉输入液体须注明日期，超过2小时后不得使用，启封 抽吸的各种溶媒须注明日期，超过24小时不得使用。 碘酒、酒精或碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器按灭菌物品要求处理，常 用无菌敷料罐应每天更换灭菌 ，

28、无菌储槽中的灭菌物品打开使用时间不得超过 24 小时，打开的无菌棉签置于无菌容器内。 治疗车物品上层为清洁区，下层为污染区，有标识，进入病室的治疗车、换药 车配有快速手消毒剂及消毒手设施和用物。 各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊 感染伤口（如：炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后终末消毒， 不得进入换药室。 执行每日清洁、消毒制度，做好记录，地面湿式清扫，治疗室定期做空气细菌培 养，做好记录。7.13 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清 洗，悬挂晾干，定期消毒。7.14 垃圾置塑料袋内，封闭运送，医用垃圾与生活垃圾分

29、开装运，感染性垃圾置 黄色无渗漏或明显标识的塑料袋，进行无害化处理。7.15 传染卡及时上报。7.16 制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理流程，对员工进 行遭受感染与职业损伤时紧急处理基本知识的培训，要求全员知晓。7.17做好职业损伤登记及报告工作。8、科室护理工作8.1制定本年度科室护理工作计划，突出本科工作重点和目标管理实施内容。8.2 制定本科护理工作应急措施， 并进行演练。8.3 制定本科专业特色的医院感染控制措施.8.4 要求科室有医嘱查对登记，护士长每周至少二次进行医嘱查对并参与查房和 病例讨论。8.5 要求制定科室护理服务计划。8.6 在提供护理服务前向病人告知。

30、8.7 在执行注射剂医嘱时核对配伍禁忌。8.8 对病人进行服药指导，亲视服药。8.9 护理人员为患者提供健康干预。8.10 执行制动或约束患者的基本标准。8.11 对临终病人体现人文关怀。8.12 护理人员知晓本科的技术操作标准，能熟练操作。8.13 要求护理记录规范，客观，连续。8.14 要求护士了解患者的主要用药目的，疾病观察要点及并发症防范措施。8.15 各护理专业或单元有专科护理常规，护理记录突出专业特色。8.16 责任制护士对病人做到八掌握（床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、 心理变化、责任医生），开展病人心理护理服务，主动巡视病人。8.17 要求护理单元急救物品完好率 100%；

31、灭菌物品合格率 100%；无过期灭菌物 品。8.18 一次性注射器、输液（血）器使用后消毒，配置锐器盒，做好相关记录。8.19 护理评估及观察要点要与护理记录相吻合。8.20 制定护理单元危险物品及高危人群的安全防范措施。8.21护理文件书写合格率$90%，基础护理合格率$95%。 8.22褥疮发生次数为0,对入院前发生褥疮有控制措施。9、临床路径管理（开展临床路径的科室）9.1科室成立临床路径管理小组，并按照临床路径管理的要求实施。9.2 标准化表单按要求填写、查对，变异信息分析处理及时、记载全面。9.3 临床路径患者表单及时知情告知。9.4 严格执行临床路径管理的入院标准、治疗标准、出院标

32、准，逐级负责。9.5 临床路径工作要定期总结，及时修订，不断完善。9.6实施新病种路径管理前要进行人员培训。10、医疗质量关键环节（重点病人的管理）10.1重点病人范围A 类： 危重、疑难病人（指5 天内主要诊断不能确定） 疗效不佳病人（若为慢性病，指主要症状和体征难控制） 大手术后病情未未定的病人 入院后发生严重并发症的病人 应用新技术、大手术诊疗的病人 B 类：有医疗切线和医疗纠纷的病人C 类：涉及司法案例的病人D 类：现职正科级以上干部、离退休副县级以上干部、市级以上劳模、港澳及外 籍人士、知名人士等。E 类：死亡病人。10.2重点病人管理标准 查房及巡视：A类应增加巡视，每天有记录。

33、交接班： A 类应有交接班记录， BCDE 类视情况而定。 并发症和合并症处理：发现、报告均及时，有副主任医师以上医师认可的处理 意见。 讨论、会诊、抢救：按规定进行。 监护：及时、到位，转ICU或其它科室按要求进行。 医护抽查：医疗组、责任护士对治疗和护理方案掌握并了解情况。 满意状态：病人及家属满意度达到95%以上。 首诊负责、日报及时：严格执行、上报及时。 10.3重点病人管理要点 加强巡视和交接班。管床大夫除常规查房外，对A类病人上、下午至少各巡视 一次；值班医生应掌握全科重点病人动态，紧急情况应紧急处理；对A类病人的 情况要做好床头交接班工作，并认真书写接班记录，并在科晨会报告重点病

34、人情 况。 发现重要的或处理棘手的并发症、合并症等应立即向主诊医师、护士长和科主 任上报，又主诊医生或科主任处理（紧急情况例外）。 加强会诊。入院3日不能确诊或重要病情不能控制的病人，于入院5日内要完 成科内讨论，不能确诊的病人报医务科组织院内或院外会诊。危重病人24小时 内完成危重病例的讨论，必要时报医务科组织抢救，值班期间，由值班负责，并 及时通知主诊医生或科主任。 加强抢救工作。病人病情突发变化需紧急抢救，由病人的主诊医生或科主任负 责组织抢救，值班期间，由值班医生负责，并及时通知主诊医生或科主任。 加强监护。对生命体征不稳定或病情难以控制的要尽早考虑监护，拟送ICU 或其他科室的，应先

35、请 ICU 或其他科室医生会诊，在相互认同的基础上找家属谈 话，三方意见统一后安排转科。10.4 重点病人考核要求 医务科每月总结各科室重点病人管理的经验不足，并在院周会上通报。 对管理不善、措施不力、考核成绩差的科室给予批评；造成不良后果的，设计 到经济问题，按全责任予以赔偿。11、临床科主任、护士长质控清单11.1临床科室主任频率质控内容样本量每日参加科室早交接班，抽查当天医疗交班报告，检查工作人员的仪表及5S管理情况；随时检查医生无菌技术操作每周抽检每名医生2份运行病历,存在问题及时反馈；检查一次院感病例及传染病报告、细菌耐药性监测落实情况；检查100%出院病历，进行科室评分；抽检1个手

36、术患者术前准备及各种记录落实情况；抽检1名患者医患沟通记录单，检查医患沟通制度落实；抽检2个新入院患者和出院患者，检查出入院管理制度落实（如入院 检查是否完善、出院是否完善相关记录等）；抽检5份有创检查和治疗告知单；检查一次抢救病例记录；检查一次术前讨论记录本检杳一次疑难病例讨论记录本检杳一次死亡病例病历讨论记录本检杳一次本科室会诊申请单检杳一次临床用血病例制度执行,用血是否合理在出院病人登记本上标识随访登记情况（20%）抽杳医技科室报告单发放及时性、质量与临床诊断的一致性，有疑问的病例应详实记录，并及时沟通解决；每月抽检每个住院医师或主治医师1次查房，考核问诊、查体、诊疗计划 和医患沟通等查

37、房质量；每月主任教学查房一次；组织医疗及院感业务学习一次；考核本科室医务人员1个临床技能、1个诊疗常规和1个核心制度的落实情况；检杳新技术和新业务准入管理制度的落实情况（知情同意等）；模拟或实际进行一次重患抢救演练，医护协同进行抢救。11.2 护士长频率质控内容样本量每日参加科室早、晚交接班，检杳当天护理交班报告，检杳仪表、病房管 理制度；抽检3名患者（重点是重病人和卧床病人）检杳基础护理质量和专科 护理质量以及分级护理制度落实；抽检5份普通护理病历（重点抽查低年资护理人员病历及特殊病历）,检杳100%重症护理病历；抽检3个新入院和出院患者，检杳出入院管理制度落实；抽检1名患者，检杳护患沟通制

38、度落实；随时检杳护士技术操作；每周抽检2次护士各班医嘱核对，参加医嘱总核对2次；检杳100%出院护理病历；检杳1次急救药品、物品、仪器和麻醉药品及高危药物管理；佥杳1 次药品管理制度落实；检杳各种登记本1次，检杳1次消毒隔离制度落实；检杳1次护理安全管理制度落实每月护士长护理杳房4次（ 次教学杳房，2次护士长临床护理杳房或个案查房，1-2次护理行政查房）；组织召开工休座谈会一次考核本科室护士技能1次、理论知识考试1次；组织业务学习或培训2-3次检查护生带教工作1次，征求住院患者意见一次；召开护士大会1次；每季每季召开异常信息和护理缺陷分析讨论会一次；每季护理病历讨论至少一次；模拟一次重患抢救或

39、应急预案演练（至少2次）五、技术管理（一）口腔科技术项目 三级医院一般科室 1复杂子宫全切 2绒癌的诊断与综合治疗 3外阴癌根治术 4宫颈癌根治术 5子宫内膜异位症的诊治 6阴道子宫切除术 7阴道成形术 8显微外科输卵管吻合术 9官腔镜、阴道镜技术的应用。三级医院重点专科 1子宫体癌根治术2有严重并发症的中期妊娠引产术3卵巢癌根治术4各种阴道内式手术（瘘管修补）5外阴癌根治术6阴道内子宫切除术7腹腔镜诊断与经腹腔镜手术（二）产科技术项目三级医院一般科室1、内外科并发症诊治2、产前诊断：血液、绒毛、羊水3、分娩期高危儿处理（低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿）4、高危妊娠监测手段：胎心监护仪（外

40、）5开展腹膜外剖宫产6新生儿溶血病的诊治 三级医院重点专科1子痫发生率（院内）012. 产后出血发生率：阴道分3%4% ；剖宫产6% ；产后出血死亡率O3. 围产儿死亡率12%。4. 会阴III度裂伤发生率：0. 5%。5. 会阴侧切伤口感染率（合并生殖道性病者除外）5%6. 新生儿溶血病的诊治7. 产前出血（500毫升）的诊治8. 产后出血（800毫升）的诊治9. 羊水栓塞、产后弥漫性血管内凝血（DIC）的诊治10. 高危妊娠监测手段：胎心监护仪（内 ）； B 超；头皮血气测定11. 产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液12. 高危新生儿复苏及监测处理（三）医疗技术管理1 实行患者病情评估制度，

41、遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估， 根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2 医疗技术管理符合规定，建立专科医生的资格认证标准，实行手术资格 准人、分级管理、新技术开展报告审批制度。3 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组 织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理 和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4 科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在 科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。5 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。6加强运行病历的监控与管理，落实

42、核心制度和规范要求，提高医疗质量， 保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。7规范治疗，合理用药，严格执行心血管疾病诊疗规范、指南。8 有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严 格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和不漏报。9 按手术诊疗管理有创诊疗操作。实行手术资格准人、分级管理制度、审 批制度。对于新的介入治疗手术开展将重点做好术前讨论、手术适应证、风险评 估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落 实。10开展重点病种质量监控管理。建立临床路径。六、学科建设1、学科计划：准确定位，确定学科发展计划。根据地区同级

43、医院水平和自 身力量、确定学术方向。每年修订一次；2、科研管理：制定科研管理制度，协调科研与日常工作时间和人员安排， 监督和督促科研课题的立项和完成情况。3、学科带头人：科室确定学科带头人，起到学术带头作用。对学科带头人 的基本要求： 学科带头人具有系统而坚实的本学科专业理论知识，学术造诣深。 科研能力强。能独立进行科研设计和完成实验全过程主要技术的操作，已 形成较为明确、稳定的研究方向和学术特色，掌握本学科国内外发展新动态和相 关学科的基础理论知识，学术思想活跃，善于继承和创新，能准确把握本学科发 展方向，对学科发展有较强的预见性，能对本学科发展提出指导性意见。近五年 来，科研上达到下列条件

44、之一：A 科研成果获省部级二等奖（含二等奖）以上 1 项（项目负责人）；B在统计源期刊上发表学术论文10篇以上，其中，核心刊物不少于5篇或 被 SCI、EI 等收录 1 篇以上（均为第一作者或通讯作者，下同）；C 所主持的技术创新、科研成果转化取得明显的经济效益（年创经济效益不 低于 50 万元）；D 担任 1 部获奖教材的主编、副主编，公开发表学术论文5 篇以上，其中核 心刊物上不少于 3 篇。 熟练掌握一门外语，能直接阅读本专业外文书刊和进行语言交流。掌握计 算机基本知识，并能熟练运用到教学中。 具有大学本科学历，获学士学位。4、学科骨干。明确学科骨干的专业特长和发展方向，学科骨干不少于

45、3 人。5、教学管理：制定教学管理制度，做好三级传、帮、带工作，落实业务学 习制度。能承担高等医学院校临床教学任务。 按计划完成本、专科理论授课任务，无教学事故； 按计划完成临床实习、毕业生实习任务； 教学活动有计划、有安排、有总结、有记录。有集体备课、听课、试讲和 每周教学查房。 承担二级医院各科技术骨干的临床进修。 承担中高等医学院校护理专业的临床教学、实习。6、新业务。组织开展新业务、新技术、新设备、新技术推广等多种学术活 动，为日常工作提供业务指导。年开展专项新业务要达到医院要求。7、继续教育。认真开展继续教育工作，继教参学率达到 98%以上。8、业务学习。组织技术人员、管理人员进行业

46、务学习，每周至少一次。9、论文。鼓励撰写科技论文，论文发表率要达到医院要求。10、学术交流。积极开展学术交流，每个学科必须按时组织或参与国内、本 地区、本单位的学术活动。七、服务管理（一）医疗服务的可及性与连贯性1、科室有明确的就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导的流程，病 人清楚每一步的具体内容。2、各项医疗活动均符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范常规的要求。3、科室有入院、出院、转院、转科制度与工作程序，科室所有医护人员均 能够知晓及遵循。4、转院或转科应依据病人病情诊疗需求，选择适宜的转出时机，转至适宜 医疗机构或专业科室。向病人告知不适宜的转院、转科可能导致的后果。5、出院、转

47、院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、 科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。（二）维护病人的合法权益1、病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情的 权利，病人在知情的情况下有选择的权利。2、科室具有告知病人及其法定代理人病情、诊断、医疗措施和医疗风险的 义务，并列出需要病人书面“知情同意”的目录。3、对医护人员进行知情同意和告知方面相关的培训，在与患方沟通时，由 主管医师使用病人易懂的方式和语言告知病人及其法定代理人，履行书面同意手 续。4、凡涉及以病人为对象进行的实验性临床医疗，病人必须是自愿的，且要 征得其书面同意。实验性临床医疗（

48、临床人体试验）必须严格执行国家法律、法 规及部门规章，并有管理程序。5、保护病人的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（三）病人投诉与纠纷处理1、科室主任或护士长是处理本科室病人投诉与纠纷的第一责任人。职责明确，并负责调查、处理。2、公布科室投诉电话，建立方便病人的投诉处理流程。3、科室定期对投诉事件进行分析，从管理的制度、机制、程序上进行整改 防止类似情况重复发生。（四）病人及其家属教育与沟通1、教育职工理解尊重病人的价值观和信仰，并维护病人和家属权利。2、告知病人和家属应有的权利和义务。3、告知病人和家属反映意见的渠道和方式。4、告知医保病人及其家属与本次诊疗过程相关的医疗保险政策、法规。5、

49、向病人及其家属提供相关疾病防治知识、无偿献血、输血等相关知识的 教育和指导，支持其参与诊疗活动。6、对科室满意度测评结果有整改、有落实。（五）就诊环境管理1、为病人提供就诊接待、引导、咨询服务。2、病区有明显的识别与路径标志，并定期检查修订。3、就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。4、有保护病人的隐私设施和管理措施。5、建筑区域内禁止吸烟。（六）预约诊疗管理1、以多种形式为病人提供预约诊疗服务。2、做好预约诊疗患者的服务工作。（七）病人病情评估1、由执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施 对病人的评估工作。2、病人评估的结果记录在住院病历中，指导病人的诊疗活动。八、科室文化

50、（一）口腔科科室文化 科室使命：呵护孩子、关爱母亲、拥有未来。 科室愿景：延长妇女生命周期，改善和提高妇女生命和生活质量。成为内蒙 东部地区妇女健康的守护者。科室中期战略目标：1、用三年时间打造市级重点学科。2、用三年时间打造妇女产人才梯队，为实现高新诊疗技术、人文关怀的服 务提供人才保障。（二）产科科室文化 科室使命：降低孕产妇死亡，保证母婴安全。 科室愿景：本着全心全意为人民服务的原则，努力提高专业技术水平，改善就医环境 保障孕产妇安全。科室中期战略目标：三年内建设好人才梯队，并成立孕产妇学校，产前诊断。九、人才管理（一）人才引进1、了解医院人才引进的方针、政策；2、列出本部门需要补充的人

51、才数量、质量与人员层次；3、发动科室内人际关系网络，为人才推荐工作打基础；4、接受结构化面试的培训，负责招聘中的复试；5、人才入职后的引领、文化的影响、关心爱护，保证保留率不低于 90%；6、关注人才动向，发现问题及时与上级领导汇报，与人事部门进行沟通。（二）人才保留1、关注本科室员工的职业成长，每个季度确保与核心骨干员工有一次深入 的谈心；2、做好本部门员工的工作设计，引领他们对工作产生浓厚的兴趣，进而产 生对事业的追求，鼓励核心骨干员工参与年度竞聘，使优秀人才有更大的舞台发 挥作用；3、积极参与医院文化建设工作，建立科室人文的文化氛围。（三）人才培养与发展承担本职工作基础上，须完成团队建设

52、的职责，根据实际情况承担科室内部 培训工作，以“传、帮、带”的形式帮助和支持员工完成培训目标 。十、妇产科专科医生培养办法妇产科专业为临床医学学科，是一门专门研究妇女特有的生理和病理的学 科，包括口腔科和产科两大部分,具有较强的整体性,同时又涉及内科、外科、儿 科等多门学科。在我国，口腔科学还包括计划生育相关内容。产科和口腔科既有 一定的独立性，有密切相关，掌握好两大分支的基础知识是成为合格妇产科医师 的必须条件。妇产科专业包括：口腔科、 产科、计划生育、辅助生殖等亚专业。 妇产科专科医师培养阶段为 3 年，培训内容包括了产科和口腔科的全部基本知识 和技能，不同阶段培训，必须从低级到高级逐阶段

53、完成。受训者通过培养并考试 合格者方可进入妇产科亚专业的培养。第一，培养目标通过全面、正规、严格的临床住院医师培训，使受训者在完成培训后，能 独立和基本正确地对妇产科常见疾病进行诊断和处理；能够作为术者完成妇产科 常见中小型手术；并具备自学能力。第二，培养方法培训时间为 3 年。受训者在妇产科各亚专业轮转学习。 轮转科室具体时间安排如下：年限口腔科病房产科病房门诊（含计划生育）第1年4个月4个月4个月第2年4 个月4 个月4 个月第3年4个月4个月4个月第23年管理病人数目应超过第一阶段。此阶段应开始学习剖宫产、产钳或胎吸助产、徒手剥离胎盘术、子宫次全切除术、全子宫切除术，参与宫颈裂伤缝合术、

54、会阴裂伤缝合术、腹腔镜、宫腔镜手术、阴式子宫切除术、根治性子宫 切除术等复杂手术并作助手。第三，培养内容与要求（一）第 1年口腔科病房1. 轮转目的 初步了解口腔科临床内容。学习妇产科解剖、基本手术操作、附件手术及口 腔科病历书写方法。2. 基本标准（1）学习病种要求病 种病 种子宫肌瘤子宫内膜异位症 功能失调性子宫出血 子宫内膜癌 滋养细胞肿瘤子宫脱垂等子宫腺肌症附件肿物 宫颈癌 卵巢癌 异位妊娠注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求2）基本技能要求手术名称术者或操作者（M例）助 手（M例）附件手术、绝育术 10 20外阴阴道小手术 5宫颈小手术5口腔科病房管理病床数36张3.

55、 较高标准（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。（2）临床知识、技能要求：参见第23年培训计划。（ 3 ）外语、教学、科研等能力的要求：建议练习撰写综述或病例报道。（二）第 1年产科病房1. 轮转目的 了解围产保健工作，处理正常分娩，胎心监护的使用和应用，人工破膜术 正常接生及产科病历书写方法。2. 基本标准（ 1）学习病种要求病种病种正常妊娠 妊娠期糖尿病 先兆早产 胎儿窘迫胎儿生长受限妊娠期高血压疾病早产产前出血胎膜早破新生儿生理性和病理性黄疸：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求（2）基本技能要求手术名称术者或操作者（鼻例）助 手（鼻例）接生 人工破膜术10 105产科病房

56、管理病床数36张3. 较高标准（1）学习病种及例数要求：超过基本要求。（2）临床知识、技能要求：参见第23年培训计划。（ 3 ）外语、教学、科研等能力的要求：建议练习撰写综述或病例报道。（三）第 1年妇产科门诊1. 轮转目的 了解妇产科常见疾病的诊断和处理，人工流产、分段诊刮、输卵管通液等 门诊小手术及门诊病历书写方法。2. 基本标准（ 1）学习病种要求病 种病 种滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病老年性阴道炎急慢性宫颈炎急慢性盆腔炎宫颈上皮内瘤变不孕症月经病、闭经痛经围绝经期综合征子宫肌瘤及附件肿瘤口腔科急腹症流产围产期保健等注：培养内容中仅对病种进行要求，对病例数不作具体要求2）

57、基本技能要求手术名称术者或操作者（鼻例）人工流产术50清宫术、分段诊刮术20上环、取环术、绝育术20盆腔检查100四步触诊50骨盆内测量30后穹隆穿刺建议练习，无具体数目要求门诊接诊病人数200人次/月3. 较高标准（ 1）学习病种及例数要求：超过基本要求。（2）临床知识、技能要求：参见第23年培训计划。（ 3）外语、教学、科研等能力的要求：练习撰写综述或病例报道。(四) 第23年口腔科病房1. 轮转目的 能独立和基本正确地对口腔科常见疾病进行诊断和处理，能够作为术者完成 口腔科常见中小型手术。2. 基本标准(1) 学习病种及例数要求：同第一年要求。(2) 基本技能要求手术名称：术者或操作者(

58、鼻例)助手(鼻例)外阴阴道小手术55宫颈小手术20子宫次全切除术及全子宫切除术530根治性子宫切除术5阴式子宫切除术10卵巢癌肿瘤细胞减灭术5腹腔镜手术20口腔科病房管理病床数36张，但应超过第一年管床数3. 较高标准(1) 学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。(2) 临床知识、技能要求：系统掌握口腔科相关的基础理论，了解本专业 国内外新进展，并能与实际工作相结合。同时具有一定的临床经验和科学的临床 思维能力，能独立正确地完成常见的临床口腔科操作。(3) 外语、教学、科研等能力的要求： 第23年住院医师每年至少应有1周时间担任培养基地内部教学的助教 工作，负责协助任教教师搞好该

59、周的教学工作(包括病例讨论、杂志俱乐部、住 院医师理论课)。 3 年间至少完成临床个案报道 1 篇和综述 1 篇。 能对见习和实习医师进行业务指导。 能比较熟练地阅读妇产科的外文书刊，并具有一定的外语听、说、读、 写能力。(五) 第 2、3 年产科病房1. 轮转目的能独立和基本正确地对产科常见疾病进行诊断和处理，能够作为术者完成产科常见中小 型手术。2. 基本标准(1)学习病种及例数要求：同第1年要求。(2)基本技能要求手术名称术者或操作者(鼻例)助手(鼻例)人工破膜术10产钳/胎吸助产5剖宫产20503. 较高标准（1）学习病种及例数要求：在完成基本要求基础上，适当增加。（2）临床知识、技能要求：系统掌握产科相关的基础理论，了解本专业国 内外新进展，并能与实际