第八章-脑血管病

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1、 第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病(CVD)(CVD)Cerebrovascular DiseaseCerebrovascular Disease 长沙医学院内科教研室长沙医学院内科教研室 主讲：丑三元主讲：丑三元教学要求教学要求1 1、掌握脑血管病、脑卒中、掌握脑血管病、脑卒中、TIATIA定义。定义。2 2、掌握、掌握TIATIA的临床表现、诊断、鉴别诊断及的临床表现、诊断、鉴别诊断及 治疗方法。治疗方法。3 3、熟悉脑血管病的分类。、熟悉脑血管病的分类。4 4、了解脑血管病的病因及发病机制。、了解脑血管病的病因及发病机制。5 5、了解辅助检查及预后。、了解辅助检查及预后。一、概一、概

2、述述脑血管疾病：脑血管疾病：由于各种急慢性脑血管病变由于各种急慢性脑血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中（脑卒中（strokestroke）：又称）：又称“中风中风”，是指是指由于急性脑循环障碍所致的脑功能缺损综由于急性脑循环障碍所致的脑功能缺损综合征或称脑血管事件。合征或称脑血管事件。一、概一、概 述述脑血管疾病的流行病学特点：脑血管疾病的流行病学特点：中老年人好发，与心血管病、恶性肿瘤成中老年人好发，与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因。为三大主要死因。u发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万u患病率高：患病率高：

3、400-700/10400-700/10万万u死亡率高：死亡率高：150 150万万 /年年u致残率高：近致残率高：近70%70%的患者留有不同程度的偏的患者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆。瘫、失语、痴呆。一、概一、概 述述人群分布特征：人群分布特征：u 北高南低北高南低疾病类型分布：疾病类型分布：u 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 60-80%60-80%u 出血性脑卒中出血性脑卒中 20-30%20-30%u 未分类未分类 2.2%2.2%二、分二、分 类类u按起病缓急：按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。急性和慢性脑血管疾病。u按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出

4、血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性梗死腔隙性梗死三、脑血液循环三、脑血液循环n脑血液供应脑血液供应脑底动脉环（脑底动脉环（WILLISWILLIS环）环）椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑大脑后动脉后动脉大脑大脑中动脉中动脉大脑大脑 前动脉前动脉皮层支皮层支和和深穿支深穿支的分布的分布脑部血液供应脑部血液供应颈内动脉分出：颈内动脉分出：1 1、眼动脉、眼动脉2 2、后交通动脉、后交通动脉3 3、脉络膜前动脉、脉络膜前动脉4 4、大脑前动脉、大脑前动脉5 5、大脑中动脉、大脑中动脉脑部血液供应脑部血液供应椎椎-基底动脉分出：基底动脉分出：1 1、小脑下前动脉、小脑下前

5、动脉2 2、迷路动脉（内听动脉）、迷路动脉（内听动脉）3 3、脑桥动脉、脑桥动脉4 4、小脑上动脉、小脑上动脉5 5、大脑后动脉、大脑后动脉脑的血流及其调节脑的血流及其调节正常成人的脑重为正常成人的脑重为1500g1500g，占体重的，占体重的2%-3%2%-3%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%-30%20%-30%。如果脑组织的血流中断：如果脑组织的血流中断：2 2分钟内脑电活动停止分钟内脑电活动停止 5 5分钟后出现严重不可逆性损伤分钟后出现严重不可逆性损伤 5 5小时后脑死亡小时后脑死亡四、病四、病 因因（一）血管壁病变（一）血管壁病变（二）心脏及血液动力学改

6、变（二）心脏及血液动力学改变（三）血液成分及血液流变学改变（三）血液成分及血液流变学改变（四）其它病因（四）其它病因四、病四、病 因因（一）血管壁病变（一）血管壁病变1 1、血管损害：、血管损害：最常见最常见 高血压性动脉硬化（小动脉）高血压性动脉硬化（小动脉）动脉粥样硬化（大动脉）动脉粥样硬化（大动脉）2 2、动脉炎：、动脉炎：风湿，结核，钩体病。风湿，结核，钩体病。3 3、先天异常：、先天异常：动脉瘤，畸形动脉瘤，畸形 4 4、外伤、中毒，肿瘤等。、外伤、中毒，肿瘤等。四、病四、病 因因（二）心脏及血液动力学改变：（二）心脏及血液动力学改变：高血压高血压 、低血压或血压急骤波动、低血压或血

7、压急骤波动 各种心脏疾病各种心脏疾病（三）血液成分及血液流变学异常：（三）血液成分及血液流变学异常：高粘血症高粘血症 凝血机制异常凝血机制异常（四）其它（四）其它 各种栓子，脑血管受压、外伤和痉挛等。各种栓子，脑血管受压、外伤和痉挛等。五、危险因素五、危险因素可干预可干预u高血压高血压u糖尿病糖尿病u心脏病心脏病u肥胖肥胖u酗酒、吸烟等酗酒、吸烟等不可干预不可干预u年龄年龄u性别性别u遗传因素遗传因素 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,transient ischemic attack,TIATIA）一、定一、定 义义TIATI

8、A是指脑血管病变引起的是指脑血管病变引起的短暂性、局限性短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床症状脑功能缺失或视网膜功能障碍。临床症状一般不超过一般不超过1 1小时，最常不超过小时，最常不超过2424小时。且小时。且无责任病灶的证据。无责任病灶的证据。二、病因和发病机制二、病因和发病机制1 1、血液动力学改变、血液动力学改变特点：特点：发作密集发作密集 持续时间短持续时间短2 2、微栓塞、微栓塞特点：特点：发作稀疏发作稀疏 持续时间较长持续时间较长三、临床表现三、临床表现TIATIA基本临床特征基本临床特征u 发作性发作性u 短暂性短暂性u 可逆性可逆性u 反复性反复性u好发于中老年男

9、性（好发于中老年男性（50-7050-70岁）岁）三、临床表现三、临床表现（一）颈内动脉系统（一）颈内动脉系统TIATIA表现为：表现为：1 1、大脑中动脉供血区、大脑中动脉供血区TIATIAu 三偏综合征：三偏综合征：对侧肢体偏瘫，偏身感觉障碍，同向性对侧肢体偏瘫，偏身感觉障碍，同向性偏盲偏盲.2 2、优势半球受累：、优势半球受累：失语、失用失语、失用3 3、非优势半球受累：、非优势半球受累：体相障碍体相障碍4 4、大脑前动脉、大脑前动脉TIA:TIA:u 人格和情感障碍，对侧下肢无力人格和情感障碍，对侧下肢无力5 5、颈内动脉、颈内动脉TIA:TIA:u 眼动脉交叉瘫：病侧眼征，对侧偏瘫及

10、感觉障碍眼动脉交叉瘫：病侧眼征，对侧偏瘫及感觉障碍u Horner Horner征交叉瘫：病侧征交叉瘫：病侧HornerHorner征，对侧偏瘫征，对侧偏瘫.三、临床表现三、临床表现（二）椎（二）椎基底动脉系统基底动脉系统TIATIA表现：表现：1 1、常见症状、常见症状u 眩晕，平衡障碍、眼球运动异常和复视。眩晕，平衡障碍、眼球运动异常和复视。2 2、特征性症状、特征性症状u跌倒发作跌倒发作u短暂性全面性遗忘症（短暂性全面性遗忘症（TGATGA）u双眼视力障碍发作双眼视力障碍发作 四、辅助检查四、辅助检查uCTCT、MRIMRI检查大多正常。检查大多正常。uCTACTA、MRAMRA、DSA

11、DSA检查可见血管狭窄、动脉粥检查可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。样硬化斑块。uTCDTCD检查可发现颅内动脉狭窄。检查可发现颅内动脉狭窄。五、诊五、诊 断断主要根据主要根据病史确诊病史确诊：1 1、突然出现、突然出现2 2、局灶性脑功能损害症状、局灶性脑功能损害症状3 3、短时间内症状完全恢复（多不超过、短时间内症状完全恢复（多不超过1 1小时）小时）4 4、反复发作、反复发作5 5、影像检查无相关责任病灶、影像检查无相关责任病灶六、鉴别诊断六、鉴别诊断1 1、癫痫的部分性发作、癫痫的部分性发作2 2、梅尼埃病、梅尼埃病3 3、心脏疾病（阿、心脏疾病（阿-斯综合征）斯综合征）4 4、其他、其

12、他 七、治七、治 疗疗1 1、病因治疗、病因治疗u 高血压患者：高血压患者：BpBp140/90mmHg140/90mmHgu 糖尿病伴高血压患者：糖尿病伴高血压患者：BpBp130/85mmHg130/85mmHgu 高血脂患者：高血脂患者：胆固醇胆固醇5.2mmol/L5.2mmol/L LDL LDL 2.58mmol/L2.58mmol/L七、治七、治 疗疗2 2、预防性的药物治疗：、预防性的药物治疗：u抗血小板聚集药：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷、阿司匹林、双嘧达莫、奥扎格雷、氯匹格雷。氯匹格雷。u抗凝药物：抗凝药物：肝素、华法令（合并房颤首选）肝素、华法令（合并房颤

13、首选）INR INR控制在控制在u其他：其他：活血化瘀的中药活血化瘀的中药.七、治七、治 疗疗3 3、外科治疗、外科治疗 严重狭窄（严重狭窄（70%70%），经药物治疗无效），经药物治疗无效的的TIATIA患者可考虑。患者可考虑。u 血管内介入治疗血管内介入治疗u 动脉内膜切除术动脉内膜切除术u 动脉搭桥术动脉搭桥术 八、预八、预 后后颈动脉狭窄患者，颈动脉狭窄患者，70%70%预后不好。预后不好。u 1/31/3发展为脑梗死发展为脑梗死u 1/3 1/3继续发作继续发作u 1/3 1/3可自行缓解可自行缓解概概 述述脑梗死，脑梗死，又称又称“缺血性的脑卒中缺血性的脑卒中”，脑部脑部血液供应障

14、碍导致的脑组织缺血、缺氧性血液供应障碍导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。坏死，出现相应神经功能缺损。u在脑卒中中最常见，占在脑卒中中最常见，占70%-80%70%-80%。u临床最常见的类型：临床最常见的类型：1 1、脑血栓形成、脑血栓形成 2 2、脑栓塞、脑栓塞 3 3、腔隙性脑梗死、腔隙性脑梗死 一、定一、定 义义脑血栓形成脑血栓形成是指在各种是指在各种原因引起的原因引起的血管壁病变血管壁病变基础上，出现脑动脉管基础上，出现脑动脉管腔腔狭窄、闭塞或血栓形狭窄、闭塞或血栓形成成，引起该血管供血范，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系死

15、，出现相应的神经系统症状和体征。统症状和体征。二、病二、病 因因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化(最常见最常见)u高血压常与动脉硬化并存，高血压常与动脉硬化并存，好发于动脉交叉处及管径大好发于动脉交叉处及管径大于于500um500um以上的动脉。以上的动脉。脑动脉炎脑动脉炎其他其他 如红如红细胞增多症、白细胞细胞增多症、白细胞增多症等高凝状态。增多症等高凝状态。三、血栓形成机制三、血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内血管内皮损伤皮损伤血小板血小板黏附黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止四、

16、病四、病 理理u4/54/5 发生于颈内动脉系统。发生于颈内动脉系统。u1/51/5 发生于椎发生于椎-基底动脉系统。基底动脉系统。u闭塞好发的血管依次为：闭塞好发的血管依次为：颈颈内动脉、大脑中动脉、大脑内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎后动脉、大脑前动脉及椎-基基底动脉系统底动脉系统等。等。五、病五、病 理理脑缺血性病变的病理分期：脑缺血性病变的病理分期：1 1、超早期（、超早期（1-6h1-6h）：细胞水肿变性）：细胞水肿变性2 2、急性期（、急性期（6-24h6-24h）：明显缺血表现）：明显缺血表现3 3、坏死期（、坏死期（24-48h 24-48h）：细胞坏死）：细胞坏

17、死4 4、软化期（、软化期（3 3天天-3-3周）：病变区液化变软周）：病变区液化变软5 5、恢复期（、恢复期（4 4周后）：脑组织萎缩，瘢痕形成周后）：脑组织萎缩，瘢痕形成六、病理生理六、病理生理 中心坏死区中心坏死区缺血半暗带缺血半暗带急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶在治疗时间窗（在治疗时间窗（6h6h）内溶栓可使缺血半暗带的）内溶栓可使缺血半暗带的 神经元恢复正常。神经元恢复正常。超过超过6h6h进行溶栓会导致脑组织的再灌注损伤。进行溶栓会导致脑组织的再灌注损伤。六、临床表现六、临床表现 （一）（一）一般特点一般特点1 1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化中老年中老年 动脉炎动脉炎中青年中青年2

18、2、常在、常在安静或休息状态安静或休息状态下发病，下发病，1-21-2天达高峰。天达高峰。3 3、病前可有肢体无力及麻木等、病前可有肢体无力及麻木等TIATIA前驱症状前驱症状。4 4、除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人、除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人 意识清楚意识清楚，且没有生命体征的改变。，且没有生命体征的改变。六、临床表现六、临床表现（二）不同脑血管闭塞的特点（二）不同脑血管闭塞的特点:1 1、颈内动脉闭塞、颈内动脉闭塞u 单眼一过性黑蒙单眼一过性黑蒙u Horner Horner征征u 病灶对侧偏瘫、偏盲、病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍偏身感觉障碍u 失语、失认失语、失认u

19、体相障碍体相障碍六、临床表现六、临床表现2 2、大脑中动脉闭塞的表现：、大脑中动脉闭塞的表现：（1 1）主干闭塞：对侧三偏症状、失语、体相障碍。）主干闭塞：对侧三偏症状、失语、体相障碍。（2 2）皮质支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺）皮质支闭塞：对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺 失，失，上肢重于下肢上肢重于下肢。失语、体相障碍。失语、体相障碍。（3 3）深穿支闭塞）深穿支闭塞 ：对侧轻偏瘫、偏身感觉障碍、：对侧轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。皮质下失语偏盲。皮质下失语。六、临床表现六、临床表现3 3、大脑前动脉闭塞、大脑前动脉闭塞 截瘫截瘫 二便失禁二便失禁 意志缺失意志缺失 运动性失语综合征运动

20、性失语综合征 额叶人格改变额叶人格改变六、临床表现六、临床表现4 4、椎、椎-基底动脉系统基底动脉系统u 视功能障碍视功能障碍u 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、u 共济失调共济失调u 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。七、辅助检查七、辅助检查1 1、血液及心电图检查、血液及心电图检查2 2、脑脊液检查：一般正常、脑脊液检查：一般正常3 3、影像检查（、影像检查（CTCT和和MRIMRI）脑脑CTCT扫描扫描：发病：发病24h24h内缺血病灶显示不明显。内缺血病灶显示不明显。MRIMRI：早期（发病早期（发病2h2h内）即可显示缺血病灶。内）即可显示缺血病灶。CTCT显示梗死灶显示梗死灶MRIMRI显示梗死

21、灶显示梗死灶T1T1加权像加权像T2T2加权像加权像八、诊八、诊 断断u年龄、病史年龄、病史u在安静休息的情况下起病在安静休息的情况下起病u症状、体征能用某一动脉供血区功能损症状、体征能用某一动脉供血区功能损伤解释伤解释uCTCT、MRIMRI检查阳性结果。检查阳性结果。九、治九、治 疗疗卒中单元（卒中单元（stroke unit,SUstroke unit,SU）：）：治疗、护理、康复一体化原则。治疗、护理、康复一体化原则。九、治九、治 疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗1 1、血压、血压：降压指针：收缩压降压指针：收缩压200mmHg200mmHg 舒张压舒张压110mmHg110mmHg2

22、 2、吸氧和通气支持、吸氧和通气支持3 3、血糖控制：、血糖控制：7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L以下。以下。4 4、脑水肿：、脑水肿：20%20%甘露醇甘露醇125-250ml/125-250ml/次静滴次静滴 甘油果糖甘油果糖250-500ml/250-500ml/次静滴次静滴5 5、感染等长期卧床并发症等、感染等长期卧床并发症等九、治九、治 疗疗（二）特殊治疗（二）特殊治疗1 1、溶栓治疗、溶栓治疗 起病起病6h6h内（内（TTWTTW）进行。进行。尿激酶尿激酶100-150100-150万万U U，30min30min2h2h滴完；滴完；重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织

23、型纤溶酶原激活剂0.9mg0.9mgkgkg，总，总量小于量小于90mg90mg，此药宜在起病后的，此药宜在起病后的3h3h内进行。内进行。用溶栓药一定要排除颅内外出血性疾病，用溶栓药一定要排除颅内外出血性疾病，用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间用药后一定要监测凝血时间和凝血酶原时间。九、治九、治 疗疗2 2、抗血小板聚集治疗、抗血小板聚集治疗阿司匹林：阿司匹林：48h48h内口服，内口服，100-325mg/100-325mg/天天氯匹格雷：口服，氯匹格雷：口服，75mg/75mg/天。天。3 3、抗凝治疗（预防用药）、抗凝治疗（预防用药）肝素、低分子肝素、华法林（房颤首选）肝素、低分子

24、肝素、华法林（房颤首选）4 4、护脑治疗、护脑治疗九、治九、治 疗疗5 5、血管内治疗、血管内治疗 血管狭窄血管狭窄70%70%可考虑可考虑u 经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术u 血管内支架置入术血管内支架置入术九、治九、治 疗疗6 6、外科治疗、外科治疗血管狭窄血管狭窄70%70%，内科治疗无效时，内科治疗无效时u颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术u骨瓣减压术等减压术骨瓣减压术等减压术7 7、康复治疗、康复治疗功能锻炼、理疗、体疗、针灸等功能锻炼、理疗、体疗、针灸等十、预十、预 后后u病死率：约病死率：约10%10%u致残率：致残率：50%50%以上以上u复发率：存活者中复发率：存活者中4

25、0%40%可复发可复发脑栓塞脑栓塞一、定一、定 义义脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）是指各种拴是指各种拴子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死及功能引起相应供血区脑组织缺血性坏死及功能障碍。障碍。二、病因及发病机制二、病因及发病机制脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：1 1、心源性：、心源性：最常见最常见 房颤房颤（最常见最常见）2 2、非心源性：、非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 空气栓塞空气栓塞

26、 癌栓塞癌栓塞 3 3、来源不明。、来源不明。三、病理与病理生理三、病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中左侧大脑中动脉动脉。u病理生理：病理生理：栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较脑缺血范围较广，症状较严重严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解，但也可支循环建立时，症状可有所缓解，但也可致缺血坏死的血管壁在血压作用下发生致缺血坏死的血管壁在血压

27、作用下发生出出血血。四、临床表现四、临床表现1 1、任何年龄均可发病，但以、任何年龄均可发病，但以青壮年青壮年多见。多见。2 2、多在、多在活动中活动中突然发病。突然发病。3 3、局限性神经缺失症状多在、局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展数秒至数分钟内发展 到高峰到高峰，是，是CVDCVD中发病最快者。中发病最快者。4 4、大多数病人意识清楚或轻度意识模糊。、大多数病人意识清楚或轻度意识模糊。大面积脑栓塞大面积脑栓塞 基底动脉主干栓塞基底动脉主干栓塞 5 5、大多数病人有栓子来源的原发疾病。、大多数病人有栓子来源的原发疾病。有昏迷或死亡的危险有昏迷或死亡的危险五、辅助检查五、辅助检查u头

28、部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高密有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为度影提示为出血性梗塞。出血性梗塞。u腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞血性梗塞可有红细胞u心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等六、治六、治 疗疗1 1、脑栓塞治疗：、脑栓塞治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相同治疗原则与脑血栓形成基本相同2 2、原发病治疗：、原发病治疗：感染性栓子：抗生素治疗，禁用溶栓或抗凝治疗。感染性栓子：抗生素治疗，禁用溶栓或抗凝治疗。脂肪栓塞：肝素、脂溶剂等脂肪栓塞：肝素、脂溶剂等 心律失常：纠正心律失常心律失常

29、：纠正心律失常 空气栓塞：高压氧治疗空气栓塞：高压氧治疗3 3、抗凝治疗、抗凝治疗 肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。七、预七、预 后后u死亡率为死亡率为5 515%15%u存活者存活者505060%60%可复发。可复发。u预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。单选题单选题1 1、诊断短暂性脑缺血发作（、诊断短暂性脑缺血发作（TIATIA），下列哪），下列哪 项最重要？项最重要？A A、脑局部缺血反复发作、脑局部缺血反复发作 B B、多由微栓塞引起、多由微栓塞引起 C C、神经症状在、神经症状在2424小时内完全恢复小时内完全恢复 D D、好发于中老年病

30、人、好发于中老年病人2 2、女性，、女性，6262岁，诊断为脑血栓形成，神志清岁，诊断为脑血栓形成，神志清醒，偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，最常见醒，偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，最常见于下述哪一条血管闭塞？于下述哪一条血管闭塞？A A、大脑前动脉、大脑前动脉 B B、大脑中动脉、大脑中动脉 C C、大脑后动脉、大脑后动脉 D D、小脑后动脉、小脑后动脉3 3、脑血栓形成最常见的病因是、脑血栓形成最常见的病因是：A A、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化 B B、风湿性心脏病、风湿性心脏病 C C、高血压、高血压 D D、颅内肿瘤、颅内肿瘤4 4、男性，、男性，7575岁，岁，2 2天前晨起时发现左侧肢体天前

31、晨起时发现左侧肢体无力，嘴歪斜，午后病情加重，无头痛，无力，嘴歪斜，午后病情加重，无头痛，呕吐，血压呕吐，血压140/80mmHg140/80mmHg，神志清，心肺正，神志清，心肺正常，左侧中枢性面舌瘫及上下肢瘫，左侧常，左侧中枢性面舌瘫及上下肢瘫，左侧BabinskiBabinski征（征（+），左侧偏身痛觉减退，应），左侧偏身痛觉减退，应诊断下列哪一种病最合适？诊断下列哪一种病最合适？A A、脑出血、脑出血 B B、脑血栓、脑血栓 C C、脑栓塞、脑栓塞 D D、短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作5 5、女，、女，6464岁，右眼一过性黑蒙，左侧肢体无岁，右眼一过性黑蒙，左侧肢体无力力2

32、2天，伴头痛，无呕吐。体检：嗜睡，右天，伴头痛，无呕吐。体检：嗜睡，右瞳孔直径为瞳孔直径为1mm1mm，左瞳，左瞳2.5mm2.5mm，左侧面舌瘫，左侧面舌瘫，肌力肌力1 1级，左侧偏身痛觉减退。该病例受累级，左侧偏身痛觉减退。该病例受累血管应在：血管应在：A A、椎、椎-基底动脉基底动脉 B B、大脑前动脉、大脑前动脉 C C、大脑中动脉、大脑中动脉 D D、大脑后动脉、大脑后动脉 E E、颈内动脉、颈内动脉 6 6、女性，、女性，6868岁，休息时出现左侧肢体乏力，岁，休息时出现左侧肢体乏力，2 2小时小时后症状稍加重后入院。体查后症状稍加重后入院。体查:血压血压140/90mmHg140

33、/90mmHg，神，神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢体肌力清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢体肌力2 2级，级，左侧偏身痛觉减退。急诊查头颅左侧偏身痛觉减退。急诊查头颅CTCT未见异常。该未见异常。该病人应选择哪种治疗病人应选择哪种治疗：A A、溶栓治疗、溶栓治疗 B B、20%20%甘露醇快速静滴甘露醇快速静滴 C C、迅速降低血压、迅速降低血压 D D、大剂量抗纤维蛋白溶解剂、大剂量抗纤维蛋白溶解剂 E E、抗血小板聚集、抗血小板聚集脑出血脑出血一、定一、定 义义脑出血（脑出血（intracerebral hemorrhage,ICHintracerebral hemorrhage,ICH

34、）是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。u高致死率：高致死率：30%-40%30%-40%u死亡主要原因：死亡主要原因：脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成二、病二、病 因因u高血压合并小动脉硬化高血压合并小动脉硬化（最常见）（最常见）u颅内动脉瘤颅内动脉瘤u脑动静脉畸形脑动静脉畸形 u其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑细小动脉脑细小动脉变性坏死变性坏死破裂、出血破裂、出血易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角三、发病机制三、发病机制破裂、出血破裂、出血三

35、、发病机制三、发病机制活动型脑出血活动型脑出血 血肿形态不规则，密度不均一，发病后血肿形态不规则，密度不均一，发病后3 3小小时内血肿迅速扩大。时内血肿迅速扩大。稳定型脑出血稳定型脑出血 血肿形态及密度稳定，血肿体积扩大不明显。血肿形态及密度稳定，血肿体积扩大不明显。四、病四、病 理理u出血部位：出血部位：基底节的壳核及内囊区（基底节的壳核及内囊区（70%70%）u受累血管：受累血管：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支等。基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支等。u病检可见：病检可见：血肿中心充满血液或紫色葡萄血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围

36、水肿，并有炎症细胞侵润。浆状血块，周围水肿，并有炎症细胞侵润。豆纹动脉豆纹动脉五、临床表现五、临床表现（一）一般表现（一）一般表现u好发于中老年男性，冬春两季。好发于中老年男性，冬春两季。u既往有高血压病史。既往有高血压病史。u多在情绪激动或活动状态下急性发病。多在情绪激动或活动状态下急性发病。u血压明显增高。血压明显增高。u有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍。头痛、呕吐、意识障碍。五、临床表现五、临床表现五、临床表现五、临床表现（二）局限性定位表现（二）局限性定位表现1 1、基底节区出血、基底节区出血五、临床表现五、临床表现（1 1）壳核出血）壳核出血（内囊外侧型出血，内

37、囊外侧型出血，最常见最常见）u病灶侧凝视病灶侧凝视u三偏综合征三偏综合征u失失语语五、临床表现五、临床表现（2 2）丘脑出血）丘脑出血（内囊内侧型出血内囊内侧型出血）u向外压迫内囊向外压迫内囊:三偏综合征，三偏综合征，感觉障碍重于感觉障碍重于运动障碍，深感觉障碍最明显运动障碍，深感觉障碍最明显。u向内破入脑室向内破入脑室:头痛、呕吐、昏迷。头痛、呕吐、昏迷。u向下扩展向下扩展:累及丘脑底核或纹状体，可成偏累及丘脑底核或纹状体，可成偏身舞蹈身舞蹈-投掷样运动。投掷样运动。u优势侧出血优势侧出血:丘脑性失语、精神障碍、认知丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。障碍和人格改变等。五、临床表现五

38、、临床表现2 2、脑叶出血、脑叶出血 以以顶叶顶叶出血最常见。出血最常见。可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有体相障碍等。盲，非优势半球受累可有体相障碍等。五、临床表现五、临床表现3 3、脑干出血、脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。是神经系统急重症，病死率极高。u出血量出血量3ml3ml，死亡率，死亡率70%70%u出血量出血量 5ml5ml，死亡率，死亡率90%90%u出血量出血量 10ml10ml，死亡率，死亡率100%100%五、临床表现五、临床表现（1 1）脑桥出血）脑桥出血大量出血（大量出血（5ml）：）：破入第四脑室破入

39、第四脑室:昏迷、死亡昏迷、死亡小量出血：小量出血：u 交叉性瘫痪交叉性瘫痪u 共济失调性偏瘫共济失调性偏瘫u 凝视瘫肢凝视瘫肢 五、临床表现五、临床表现（2 2）中脑出血）中脑出血 常有头痛、呕吐和意识障碍常有头痛、呕吐和意识障碍轻症：轻症：一侧和双侧动眼神经不全麻痹、眼球一侧和双侧动眼神经不全麻痹、眼球 不同轴、同侧肢体共济失调。不同轴、同侧肢体共济失调。重症：重症：深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。五、临床表现五、临床表现（3 3）延髓出血）延髓出血 突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡。突然意识障碍，影响生命体征，继而死亡。五、临床表现五、临床表现4

40、 4、小脑出血、小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。碍，但无肢体瘫痪。五、临床表现五、临床表现5 5、脑室出血、脑室出血 u轻型：轻型：头痛，呕吐头痛，呕吐等表现。等表现。u重型：重型：发病即深度发病即深度昏迷，多迅速死亡。昏迷，多迅速死亡。六、辅助检查六、辅助检查u常规检查：常规检查：血尿常规、血糖、肾功能等。血尿常规、血糖、肾功能等。u头部头部 CT CT：诊断脑出血的诊断脑出血的首选首选检查。检查。u头部头部MRI:MRI:脑干和小脑的出血。脑干和小脑的出血。u腰穿：腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性。慎重进行，脑脊液

41、压力增高，多呈血性。u血管造影：血管造影：寻找血管破裂部位。寻找血管破裂部位。脑出血（脑出血（CTCT）脑室铸型脑室铸型七、诊七、诊 断断u5050岁以上高血压患者。岁以上高血压患者。u体力活动或情绪激动后起病。体力活动或情绪激动后起病。u迅速出现局灶定位症状和全脑症状。迅速出现局灶定位症状和全脑症状。u头颅头颅CTCT呈高密度影像。呈高密度影像。脑梗死和脑出血的鉴别要点脑梗死和脑出血的鉴别要点八、治八、治 疗疗u急性期治疗原则急性期治疗原则:安静卧床安静卧床 脱水降颅压脱水降颅压 调整血压调整血压 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗u恢复期治疗：恢复期治疗：促进神经机

42、能恢复促进神经机能恢复八、治八、治 疗疗（一）内科治疗（一）内科治疗1 1、一般处理、一般处理u卧床休息卧床休息2-42-4周，保持安静，监测生命体征。周，保持安静，监测生命体征。u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u维持水电解质和营养平衡维持水电解质和营养平衡u调整血糖：调整血糖：6-9mmol/L6-9mmol/Lu明显头痛，过度烦躁不安者：镇静止痛剂明显头痛，过度烦躁不安者：镇静止痛剂八、治八、治 疗疗2 2、控制脑水肿，降低颅内压、控制脑水肿，降低颅内压(ICP)(ICP)脑出血后脑水肿在脑出血后脑水肿在4848小时达到高峰，维持小时达到高峰，维持3-53-5天消退，可持续天消退，可持续2-

43、32-3周。周。u20%20%甘露醇：甘露醇：125-250ml125-250ml，3-43-4次次/天，天，7-107-10天天u呋塞米：呋塞米：20-40mg20-40mg，2-42-4次次/天天u甘油果糖：甘油果糖：500ml,1-2500ml,1-2次次/天天u10%10%人血白蛋白：人血白蛋白：50-100ml50-100ml，一天一次，一天一次八、治八、治 疗疗（3 3）调整血压）调整血压 降压指标：降压指标：收缩压大于收缩压大于200mmHg200mmHg 平均动脉压大于平均动脉压大于150mmHg150mmHg 收缩压大于收缩压大于180mmHg180mmHg 平均动脉压大于平

44、均动脉压大于130mmHg130mmHg 脑出血恢复期应将血压控制在正常范围内。脑出血恢复期应将血压控制在正常范围内。持续静脉降压持续静脉降压检测颅内压检测颅内压静脉降压静脉降压八、治八、治 疗疗（4 4）止血治疗）止血治疗有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。如：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和。如：肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和。华法林治疗并发的脑出血可用维生素华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。拮抗。（5 5）亚低温治疗：）亚低温治疗：T T：30-3530-35 物理降温或冬眠药物降温物理降温或冬眠药物降温八、治八、治 疗疗

45、6 6、并发症治疗、并发症治疗（1 1）感染）感染（2 2）应激性溃疡）应激性溃疡（3 3）痫性发作）痫性发作（4 4）中枢性高热）中枢性高热八、治八、治 疗疗（二）外科治疗（二）外科治疗目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。方法：方法：u 去骨瓣减压术去骨瓣减压术u 小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术u 钻孔血肿抽吸术钻孔血肿抽吸术u 脑室穿刺引流术等脑室穿刺引流术等八、治八、治 疗疗适应症：适应症：u年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常。年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常。u壳核出血超过壳核出血超过30ml30ml，丘脑出血超过，丘脑出血超过15m

46、l15ml。u小脑出血超过小脑出血超过10ml10ml或直径超过或直径超过3cm3cm。u重症脑室出血（重症脑室出血（脑室铸型脑室铸型）。）。u合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。八、治八、治 疗疗（三）康复治疗（三）康复治疗生命体征平稳，病情不再进展，生命体征平稳，病情不再进展，尽早进行尽早进行一、定一、定 义义蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）：）：颅内血管破裂，颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。血液流入蛛网膜下腔。原发性蛛网膜下腔出血：原发性蛛网膜下腔出血：脑底或脑及脊脑底或脑及脊髓表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜髓表面血管病变破裂，血液流入蛛

47、网膜下腔，占急性脑卒中的下腔，占急性脑卒中的10%10%。先天性动脉瘤先天性动脉瘤u约占约占50%-80%50%-80%（最常见最常见）u好发于好发于30306060岁岁其次为脑动静脉畸形其次为脑动静脉畸形u常见于大脑中动脉分布区常见于大脑中动脉分布区u青年人好发青年人好发其他：其他：moyamoyamoyamoya病病二、二、病病 因因三、临床特点三、临床特点u突然发病突然发病,剧烈头痛剧烈头痛u最具特征体征最具特征体征:脑膜刺激征脑膜刺激征u最具特征性检查最具特征性检查:腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液四、临床表现四、临床表现u青壮年多发。青壮年多发。u活动或情绪激动时急性发病。活动或情绪激动

48、时急性发病。u突然剧烈头痛。突然剧烈头痛。u脑膜刺激征阳性。脑膜刺激征阳性。u20%患者可见玻璃体膜下片状出血。患者可见玻璃体膜下片状出血。u老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍。障碍。五、并发症五、并发症1 1、再出血、再出血 20%20%的动脉瘤患者病后的动脉瘤患者病后10-1410-14日可发生再出血。日可发生再出血。2 2、脑血管痉挛：、脑血管痉挛：20%-30%20%-30%3 3、急性或亚急性脑积水：、急性或亚急性脑积水：15%-20%15%-20%阻塞性脑积水：血凝块堵塞脑室阻塞性脑积水：血凝块堵塞脑室 交通性脑积水：交通性脑积水：

49、CSFCSF分泌增多或回流障碍分泌增多或回流障碍4 4、其他：、其他：癫痫发作、低钠血症癫痫发作、低钠血症 上消化道出血、中枢性高热上消化道出血、中枢性高热六、辅助检查六、辅助检查1 1、CTCT：脑沟、脑池内高密度灶脑沟、脑池内高密度灶2 2、腰穿、腰穿（宜在发病（宜在发病12h12h后进行）后进行）脑脊液压力增高，脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性3 3、DSADSA（血管造影血管造影）明确动脉瘤或血管畸形的部明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，位、大小，决定能否手术。决定能否手术。蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（CTCT）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（DSADSA）

50、七、诊七、诊 断断u脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性u颅高压三主征：颅高压三主征：剧烈剧烈头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐u无局灶性神经系统缺失症状和体征无局灶性神经系统缺失症状和体征u腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液 八、治八、治 疗疗治疗原则：治疗原则：防治再出血，降低颅内压，防防治再出血，降低颅内压，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。止复发。八、治八、治 疗疗1 1、一般处理：、一般处理：绝对卧床绝对卧床4 46 6周，床头抬高周，床头抬高1515-20，避免一切能引起血压和颅压增避免一切能引起血压和颅压增高的因素，通便、镇咳、

51、镇静、止痛。高的因素，通便、镇咳、镇静、止痛。2 2、降颅压：、降颅压：限制液体入量、防治低钠血症限制液体入量、防治低钠血症 脱水剂降颅压治疗。脱水剂降颅压治疗。3 3、预防再出血：、预防再出血：抑制纤维蛋白溶酶原的形成抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等。氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等。八、治八、治 疗疗4 4、预防血管痉挛、预防血管痉挛 3H3H疗法：扩血容量、血液稀释、升高血压疗法：扩血容量、血液稀释、升高血压 钙离子拮抗剂：尼莫地平钙离子拮抗剂：尼莫地平5 5、缓解脑积水、缓解脑积水 放脑脊液疗法：放脑脊液疗法：每次释放每次释放10-20ml10-20ml，

52、每周，每周2 2次。次。警惕：警惕：脑疝、颅内感染、再出血脑疝、颅内感染、再出血八、治八、治 疗疗6 6、手术治疗、手术治疗 治疗时期：治疗时期：发病发病3 3天内天内或或发病发病4 4周后周后九、预九、预 后后动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH死亡率高：死亡率高：12%12%接受治疗前死亡接受治疗前死亡 20%20%入院入院3 3天内死亡天内死亡 20%20%发生再出血，死亡率发生再出血，死亡率50%50%。动静脉畸形患者：动静脉畸形患者：预后较好，预后较好，90%90%可恢复，再出血风险小。可恢复，再出血风险小。一、多选题一、多选题1 1、一侧内囊病变引起：、一侧内囊病变引起：A A、对侧面瘫、

53、对侧面瘫 B B、同侧同向偏盲、同侧同向偏盲 C C、对侧偏瘫、对侧偏瘫 D D、同侧偏身麻木、同侧偏身麻木二、单选题二、单选题2 2、5555岁女性，岁女性，4 4小时头痛，说话不清楚，右小时头痛，说话不清楚，右侧肢体无力，继之昏迷，头颅侧肢体无力，继之昏迷，头颅CTCT示：左侧示：左侧丘脑高密度出血影，血压丘脑高密度出血影，血压180/120mmHg,180/120mmHg,血血糖糖7.5mmol/L7.5mmol/L。其病因应考虑：。其病因应考虑：A A、糖尿病、糖尿病 B B、血液病、血液病 C C、脑动脉瘤破裂、脑动脉瘤破裂 D D、脑血管畸形、脑血管畸形 E E、高血压脑动脉硬化、高血压脑动脉硬化