难治性心力衰竭的治疗吉大二院心血管内科

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1、难治性心力衰竭的治疗难治性心力衰竭的治疗 吉大二院心血管内科 陈丽娟 引 言心力衰竭心力衰竭(Heart Failure，HF)不同病因的心脏疾患发展至晚期的不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢效的早期干预，使更多的病人存活，慢性性HFHF的发病率日益增高，死亡率居高不的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。的严峻挑战。流行病学资料流行病学资料 重症重症HF一年的

2、死亡率达一年的死亡率达50%约约1/3新发的新发的HF患者于诊断后患者于诊断后6个月内死亡个月内死亡住院率占心血管疾病的住院率占心血管疾病的20%，死亡率占，死亡率占40%，提示预后严重。，提示预后严重。重症重症HFHF死亡的主要原因死亡的主要原因 体肺循环淤血、周围组织血液灌体肺循环淤血、周围组织血液灌 注不足注不足 急性肺水肿急性肺水肿 心源性休克心源性休克 继发性室颤、心脏停搏继发性室颤、心脏停搏心衰患者治疗方法的选择评价左室功能评价左室功能(超声超声/心室造影心室造影)如果如果EF=40%评价循环血容量评价循环血容量有水储留的症状和体征有水储留的症状和体征无水储留的症状和体征无水储留的

3、症状和体征 利尿剂利尿剂(根据容量情况调节剂量根据容量情况调节剂量)Digoxin-阻滞剂阻滞剂1、风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿 1 介入治疗或手术介入治疗或手术 国际上心脏瓣膜病国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHA级级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉是有效的，

4、提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手术。已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手术。2 无法手术无法手术 无法手术的患者往往为晚期临终前状态，无法手术的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬化造成硬化造成血症，又因胃肠血症，又因胃肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降低血症，以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循环血容量不足，进一步加重少尿造成循环血容量不足，进一步加重少尿与全身水肿，

5、尽管使用大剂量的速尿也与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利尿效果，此外患者对洋地黄难以达到利尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效果。果。2、肺心病RHF 肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸道感染和缺氧。道感染和缺氧。因此控制感染，改善通气情况，纠因此控制感染，改善通气情况，纠正缺氧和正缺氧和CO2潴留是治疗的重点，如能潴留是治疗的重点，如能及时纠正以上诱因，可以防止发展成难及时纠正以上诱因，可以防止发展成难治性心力衰竭。治性心力衰竭。n1

6、）通畅呼吸道）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅氧疗，必要时呼吸机辅助通气，改善呼吸功能。助通气，改善呼吸功能。n尽早给予足够的抗菌素治疗尽早给予足够的抗菌素治疗,采取降阶梯采取降阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患者症治疗原则，有效控制感染，多数患者症状能够随之缓解。状能够随之缓解。n对治疗效果不佳发展成难治性心力衰竭对治疗效果不佳发展成难治性心力衰竭的患者考虑应用利尿、强心和扩血管药的患者考虑应用利尿、强心和扩血管药物物2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。利尿剂宜在监测电解质情况下利尿剂宜在监测电解质情况下,小量小量,间断使用。间断使用。以免因

7、利尿过快过猛以免因利尿过快过猛,造成电解质紊乱、血液造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。n一般轻度水肿可不用利尿剂；一般轻度水肿可不用利尿剂；n中度水肿可用氢氯噻嗪中度水肿可用氢氯噻嗪12525mg，安体舒安体舒通通1020mg，每日每日12次。次。n个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米米2040mg肌肉或静脉注射，视具体情况每肌肉或静脉注射，视具体情况每日日12次次,注意补充氯化钾，以防低钾低氯性注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱中毒发生。碱中毒发生。n水肿大部消退后应及时停用利尿剂。水肿大部消退后应

8、及时停用利尿剂。3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。n应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一般为洋地黄常规剂量的一般为洋地黄常规剂量的1223。n注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。毒。n因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应否作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应结合临床。结合临床。4）非洋地黄类正性肌力药物：）非洋地黄

9、类正性肌力药物：磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过选择性抑制选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶的磷酸二酯酶同工酶，使，使心肌细胞内心肌细胞内cAMP含量增加，而含量增加，而cAMP又可使又可使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内Ca2浓度升高，因而增加心肌收缩力。浓度升高，因而增加心肌收缩力。受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通过兴奋巴酚丁胺，通过兴奋1和或和或2受体，使心受体，使心肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管

10、痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率管痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注增加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。意。4）血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高后负荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心病难治性心力衰竭有一定疗压，对肺心病难治性心力衰竭有一定疗效。效。应选择有效的肺动脉及肺小血管扩应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资张剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米料显示静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转换酶抑制剂

11、、均可力农及血管紧张素转换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，其起到较好的降低肺动脉高压的作用，其统计学无显著性差异。统计学无显著性差异。n血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，具有降低血压，加快心率，循环动脉，具有降低血压，加快心率，降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副作用。作用。n尽量选用对心率和周围血压影响较小或尽量选用对心率和周围血压影响较小或无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、心功能及动脉血气。心功能及动脉血气。在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难在右心衰的基础上多合并

12、肺性脑病、难治性低钠、低钾、低氯血症，为死亡及治性低钠、低钾、低氯血症，为死亡及HF难以控制的原因，因此及时纠正电解难以控制的原因，因此及时纠正电解质失调，十分重要，监测电解质特别是质失调，十分重要，监测电解质特别是血清钠、血清钾水平保持在正常值状态。血清钠、血清钾水平保持在正常值状态。监测电解质监测电解质3、扩张型心肌病RHFn1）以左心衰为主，超声心动图（）以左心衰为主，超声心动图（UCG）左室左室 收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病同缺血性心脏病HF，预后相对较好。预后相对较好。n合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效合理选用血管扩

13、张剂仍能起到较好的治疗效果；果；n而长期应用而长期应用ACEI或或ARB，-受体阻滞剂及醛受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的固酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用。展起着较重要的作用。扩张型心肌病RHFn2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者，肿及血压降低者，UCG全心明显扩大，室壁全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，搏动明显减弱，LVEF 25者预后很差，治者预后很差，治疗应限制入液量并加强利尿剂的应用。疗应限制入液量并加强利尿剂的

14、应用。n以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用血液滤过或血液透析的方法。治疗参考用血液滤过或血液透析的方法。治疗参考（难治性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋（难治性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（25g/kg/min）或米力农（或米力农（0.75mg/kg稀释稀释后静注，继以后静注，继以0.5g/kg/min静滴静滴4h），），适用于适用于短期治疗短期治疗HF（一般不超过一般不超过5天）。天）。扩张型心肌病RHFn3）扩张型心肌病顽固性心功能不全的）扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者采

15、取双腔起搏器植入使左右心室同患者采取双腔起搏器植入使左右心室同步收缩对缓解步收缩对缓解HF能起到一定的治疗效果。能起到一定的治疗效果。应用此方法的适应证如下：扩张型心肌应用此方法的适应证如下：扩张型心肌病患者心功能病患者心功能NYHA级，左心室级，左心室舒张末期内径舒张末期内径65mm），），左心室射血分左心室射血分数数0.35），完全性左束支传导阻滞），完全性左束支传导阻滞（QRS波波120ms），），超声心动图二尖瓣超声心动图二尖瓣血流频谱提示血流频谱提示EA峰融合。峰融合。扩张型心肌病RHFn禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾病，感染性心内膜炎和败血症

16、，严重疾病，感染性心内膜炎和败血症，严重的肝肾功能障碍，严重水电解质和酸碱的肝肾功能障碍，严重水电解质和酸碱平衡紊乱。当前国内外治疗的经验是对平衡紊乱。当前国内外治疗的经验是对于伴有血流动力学障碍的患者，应用双于伴有血流动力学障碍的患者，应用双心室起搏，对于多数患者可以改善血流心室起搏，对于多数患者可以改善血流动力学，其确切疗效特别是远期疗效仍动力学，其确切疗效特别是远期疗效仍需进行大量的临床试验证实，目前临床需进行大量的临床试验证实，目前临床应该严格掌握其适应症。应该严格掌握其适应症。双腔起搏器植入双腔起搏器植入急性心肌梗死并发心力衰竭急性心肌梗死并发心力衰竭 急性心肌梗死并发心力衰竭时，常

17、无水钠潴留急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应既不敏感又易致毒性反应.因此宜选用扩血管治疗为主因此宜选用扩血管治疗为主冠心病、高血压病引起的RHF诊断评价诊断评价n存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；相关证据；n具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；n床旁超声心动图（床旁超声心动图（UCG）：）：左室射血分数左室射血分数LVEF40，左室舒张末容积（左室舒张末容积（LVEDV）增大、增大、血浆脑钠素

18、（血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；水平明显增高；n了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；钾、钠离子水平；n评价有否诱发因素及相关并发症评价有否诱发因素及相关并发症。治疗方案n血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。量）。n肾功能正常者西地兰肾功能正常者西地兰0.20.4mg Qd或地或地高辛高辛0.1250.25mg Qd,肾功能异常小剂肾功能异常小剂量应用量应用 更为安全。更为安全。心室舒张功能减退所致的心力衰竭n见于心肌肥

19、厚和肥厚型心肌病等。见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。n洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。宜选用。n钙离子拮抗剂及钙离子拮抗剂及受体阻滞剂具有改善受体阻滞剂具有改善心室舒张功能的作用心室舒张功能的作用 其他改善心衰药物及措施 新活素n人脑利钠肽与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷苷酸环化酶相偶联）相结合,引起了细胞内环单磷酸鸟苷的浓度升高和平滑肌的舒张。ncGMP作为第二信使,能扩张动脉和静脉,迅速降低全身动脉压、右房压和肺毛细管楔压,从而降低心脏的前后负荷,并迅速减轻心力衰竭患者的呼吸困难程

20、度和全身症状。n脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然阻滞剂,它可以拮抗心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮等过度激活产生的心脏毒性。它主要通过受体内源性清除,在利尿排钠的同时,增加肾脏滤过率,但不增加肾脏负担。它可减少肾素和醛固酮的分泌,亦拮抗后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用。它参与血压、血容量以及水盐平衡的调节,增加血管通透性,降低体循环血管阻力及血浆容量,从而降低了心脏前、后负荷,并增加心输出量。n人脑利钠肽没正性肌力和正性心率作用,不增加心肌的耗氧,也不致心律失常。n重组人脑利钠肽的主要作用是:n通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化

21、酶耦联的受体结合,促进细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)的浓度升高和平滑肌细胞的舒张,cGMP 作为第二信使也使动脉和静脉扩张。n重组人脑利钠肽可以拮抗心肌细胞、心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮,它通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收,提高了肾小球滤过率,增强了钠的排泄,产生明显的利尿作用;n以上机制降低了体循环的阻力,减低了心室的后负荷。n重组人脑利钠肽可以减少肾素和醛固酮的分泌,拮抗垂体后叶素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用,从而降低了循环容量,减低了心室的前负荷,改善血管和肾脏的血流动力学平衡。托伐普坦n托伐普坦是一种口服型选择性非肽类精氨酸

22、加压素V2 受体拮抗剂,它可以竞争性的阻止精氨酸加压素与V2受体结合,从而抑制精氨酸加压素诱导的肾脏对水的重吸收。n口服托伐普坦能明显减轻患者体重和水肿,且不破坏人体的电解质平衡,并能有效地改善充血性心力衰竭患者并发的低血钠症状。托伐普坦的耐受性好,治疗中不必限制水的摄入,用药后8 h内可显著增加患者体内血钠水平,这种效果持续时间可长达30 d。n该药常见的不良反应为口干、渴感、晕眩、恶心、低血压等。CRRTn血液净化技术治疗顽固性心力衰竭,可超滤脱水,直接超滤淤血状态的静脉系统水分,直接减轻心脏前负荷,改善心功能还可浓缩血液,提高胶体诊透压,降低静水压,有利于组织间、浆膜腔的水分吸收而且可纠

23、正组织、器官因无氧代谢所致的酸中毒状态,并透出增加的血儿茶酚胺类物质、血管紧张素、醛固酮等,达到降低血管通透性,增加心脏对药物及神经内分泌系统调节敏感性的疗效,减少药物用量。机械通气n由于严重的心力衰竭,心肌收缩无力,输出量显著减少,左室舒张末期容积增加,导致肺淤血是难治性心力衰竭引起低氧血症的主要病理生理过程n机械通气可迅速纠正低氧血症和酸中毒,减少呼吸作功,缓解肾上腺素能刺激，胸腔内正压减少肺血流量,减少水肿，并有利于吸氧,保证气道通畅,有利于充分供氧,迅速纠正缺氧,有利于气道内给药,解除气道痉挛。三腔起搏器n应用双心室同步起搏改善左右心室活动协调,辅以适当的房-室间期以改善房室收缩顺序是利用起搏技术治疗顽固性心 力衰竭的新方法。