中药直肠注入在儿科的应用

《中药直肠注入在儿科的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中药直肠注入在儿科的应用（8页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、中药直肠注入在儿科的应用山西省中医院 030012 宋明锁小儿中药保留灌肠是通过肠道给药治疗儿科某些常见病的一种治疗方法，是 中医传统导法的发展和延伸。肛肠给药最显著的特点是相应药物主要是在直肠吸 收，通过直肠的动脉、静脉和淋巴丛进入血液循环。吸收快，取效快，有资料表 明，其吸收速度与静脉给药无明显区别，由于药物不经过胃和小肠，可避免消化 液的酸碱度和酶对药物的影响及破坏，药物的生物利用度较口服给药提高了一 倍；同时解决了小儿服药困难及口服苦寒中药伤脾败胃之弊端。近年来，我们以中医理论为指导，以辨证论治为准绳，积极展开了小儿中药 保留灌肠对感冒、咽痹（咽炎）、鼻炎、乳蛾（扁桃体炎）、咳嗽（气管

2、炎、支气 管炎、支气管肺炎）、积滞、口疮、鹅口疮、小儿便秘等儿科常见病、多发病的 临床实践，获得了显著疗效。现对上述经验作一简要总结，希望大家多提宝贵意 见。1. 适应病证及治疗方法1.1 感冒感冒是感受外邪引起的一种常见的外感疾病，以发热、鼻塞流涕、喷嚏、咳 嗽为主要临床特征。病因以六淫之首风邪侵袭为主，常夹寒、热、暑、湿之邪，或内生湿热毒邪、 或食积化热上攻。病变部位在肺，可累及肝脾。病机关键为肺卫失宣。小儿肺脏 娇嫩，脾常不足，神气怯弱，感邪之后，易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼证。尤其 是伴有高热、或夹滞者，运用直肠给药可以迅速通腑退热，疗效尤佳。本病发病 初期多在卫分，进而可入里化热进入气

3、分，在卫分阶段虽有凉、热之别，但热证 明显多于寒证，这是由小儿生理病理特点决定的，与小儿体质化热也有一定关系， 一但化热入里，须按热证论治。温病大家吴鞠通在其温病条辨寒疫论中早 有明示，认为“不论四时，或有是证，其未化热而恶寒之时，则用辛温解肌；既 化热之后，如风温证者，则用辛凉清热，无二理也。” 故风热感冒或风寒感冒郁 而化热者为多见。主症：鼻塞喷嚏，流涕发热，微恶风，汗出，咽痛充血明显，扁桃体肿大、 充血，偶有咳嗽，口中气温，大便干。舌质红苔厚或黄厚，脉浮数。治法：辛凉清解方剂：银黄双解汤（经验方）银花12g,连翘12g，黄苓12g，栀子12g，薄荷6g,蝉衣10g，杏仁6g, 玄参10g

4、，丹皮6g，枳壳6g，熟军6g，陈皮6g，炒莱菔子10g，甘草3g。方解：方中银花、连翘辛凉清解，散肺卫之邪热；黄芩、栀子苦寒解三焦之 热毒，为君药。蝉衣、薄荷助银翘疏风散热，清头目，通鼻窍、利咽喉；玄参清 热凉血，滋阴降火，为治疗咽喉红肿疼痛之要药，且能防邪热伤阴，丹皮清热凉 血；杏仁味苦，性微温，入肺、大肠之经，“可升可降”，可宣降肺气，止咳化痰， 为臣药。枳壳伍熟军可行气通便，祛胃肠之积热；陈皮、炒莱菔子性味平和，可 消食化痰，顾护脾胃为佐药，甘草和中为使药。诸药配合共奏解表清里之功。加减：体温38.5r以上者可与方中加生石膏；舌苔厚腻者加滑石、石菖蒲； 有痰，咽部不清利加天竺黄；扁桃体

5、化脓加桔梗；音哑加木蝴蝶；大便不干去大 黄，大便溏泄去枳壳、大黄、莱菔子，加茯苓、焦山楂。1.2 咳嗽咳嗽是小儿肺系疾患中的一种常见病证。一年四季均可发生，而以冬春为多， 在季节变换及气候骤变时更易发病。本病病因主要为感受外邪，其中又以感受风 邪为主。此外肺脾虚弱则是本病的主要内因。中医理论认为皮毛受邪则肺气失宣，升降失司，遂致咳嗽气喘，肺与大肠相 表里，肺经有热邪则易化热下行于大肠。中医外治专书理瀹骈文也提到：“肺 既络大肠，又与大肠为表里，肺咳不已，往往大肠受之。而更用导法，从魄 门入大肠升气于肺，表里可兼治。”临床中运用直肠注入的方法治疗内热蕴滞熏肺，或外感时邪，入里化热兼有 积滞的痰热

6、咳嗽疗效颇佳。主症：咳嗽发热，声重不爽，痰黄黏稠，面赤唇红，纳呆便干，舌红苔厚。 治法：清肺化痰，消积止咳方剂：清肺化痰汤（经验方）黄苓10g，胆南星6g，石膏12g，桑白皮10g，苦杏仁8g，紫苏子10g，浙 贝母10g，天竺黄8g，连翘10g，炒僵蚕10g，远志6g，陈皮10g，炒枳壳8g， 炒莱菔子10g，大黄6g。方解：方中黄芩苦寒，善清肺泄热；胆南星苦辛凉，善清化热痰。二药伍用， 清肺化痰，为君药。桑白皮甘寒，性降，主入肺经，清泄肺热化饮平喘；苦杏仁 味苦而性微温，主入肺经气分，苦泄肃降兼宣发肺气而止咳平喘；紫苏子味辛性 温，质润不燥，善利膈降肺，消痰降气而止咳平喘；石膏甘、辛、大寒

7、，入肺胃 经，透泄肺热，四药加强君药清肺化痰之功，为臣药。浙贝母味苦性寒，清热化 痰、泄降肺气；天竺黄味甘性寒，清热豁痰，凉心镇惊；连翘性味苦寒，清热解 毒，消肿散结，疏散风热；僵蚕味辛、咸，性平，能伐肝木，宣肺气而涤痰热， 长于息风止痉、化痰定惊；远志苦辛性温，入心、肾经，能开心气，通肾气，为 交通心肾，安神定志，入肺经能祛痰止咳；大黄苦寒，通腑泻热，从大肠之腑降 泄与之表里之肺脏邪热；陈皮辛散苦降性温，理气醒脾，燥湿化痰；枳壳味苦辛 酸性微寒，理气宽中，化滞消胀；莱菔子辛干性平，消食除胀，降气化痰定喘； 八药配伍共助君药以清热化痰，消积化滞，理肺止咳，共为佐药。诸药合用，共 奏清肺化痰，消

8、积止咳之功。加减：表证未解者，加蝉衣；热象明显，咳甚则呕恶者加栀子；咳嗽痰多， 咽喉不利者，加桔梗，阵发性痉咳者加地龙；肺气不宣，伴有喘促者，加炙麻黄。1.3 乳蛾乳蛾即扁桃体炎，指腭扁桃体的非特异性炎症， 4 岁以上的小儿发病率较高， 分急性和慢性两类。咽喉为肺胃之门户，风热之邪循口鼻而入侵肺胃两经，咽喉 首当其冲；或食肥甘厚味，煎炸炙煿，郁而化热，邪热上攻咽关，郁结于喉核， 脉络受阻，气血壅滞，邪热铄灼而致血败肉腐成脓。若邪毒逗留不去，伤及肺胃 之阴，阴虚内热，虚火上灼，则乳蛾屡屡化脓而难愈。急性扁桃体炎以发热、咽 痛、吞咽困难、腭扁桃体红肿化脓为主要特点。本病多起病较急，发热较高，幼 儿

9、可因高热而抽搐，呕吐、昏睡；咽痛剧烈，进食时尤甚，故在急性期选用直肠 给药一则可热势迅减，防止高热惊厥；二则减轻服药时吞咽痛苦。主症：高热（体温多在39C左右），烦躁，咽喉扁桃体红肿疼痛、化脓，部 分患儿可伴颌下、颈部淋巴结肿大、疼痛，口气臭秽，大便秘结。舌质红苔黄厚， 脉数，指纹紫。治法：凉膈泄热方剂：凉膈清气液（经验方）栀子12g,黄苓12g,连翘12g，玄参15g,丹皮10g,赤芍10g,僵蚕12g, 蝉衣10g,大黄6g,枳壳6g,炒莱菔子10g,甘草3g。方解：方中栀子、黄芩性味苦寒,直折上中二焦之热,玄参解毒利咽,凉血 滋阴,为君药；辅以连翘、僵蚕、蝉衣疏风透表；丹皮、赤芍入血分,

10、以截断病 势,凉血清热；佐以大黄、枳壳、莱菔子通泻大肠,釜底抽薪；甘草调和诸药是 为使。诸药合用,共奏凉膈泻热通腑,疏风透表化积之功。该方着眼点为上、中 二焦火热炽盛,上有无形之邪热,中有有形之积滞。故治以凉膈泄热,行气化积, 起到清上泄下,表里同治的作用。而动物实验结果也表明,该方对细菌内毒素及 化学性致热大鼠有明显退热作用,能增强胃肠蠕动功能。加减：高热持续不退可以加生石膏,羚羊角粉；大便秘结呈球状加玄明粉； 咽喉、扁桃体化脓严重者加桔梗、天竺黄、冬瓜仁。1.4 积滞积滞是指小儿内伤乳食,停聚中焦,积而不化,气滞不行所形成的一种胃肠 疾患。以不思乳食,食而不化,脘腹胀满,嗳气酸腐,大便溏薄

11、或秘结酸臭为特 征。本病的病因为乳食不节,伤及脾胃,致脾胃运化功能失调；或脾胃虚弱,腐 熟运化不及,乳食停滞不化。病位在脾胃,病理改变为乳食停聚中脘,积而不化, 气滞不行。因小儿积滞后多伴有纳呆呕恶,甚则食入即吐,结合临床经验,运用 肠疗治小儿热积,可防止热甚格拒,胃不纳药,可使药物直达病所,疗效确切。主症：不思乳食,嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片,口中异味,脘腹胀满疼痛, 烦躁啼哭,夜寐不安,手足心热,肚腹热甚,甚则发热,大便酸臭或秘结。舌质 红,苔白厚或黄厚腻。治法：清脾泻热方剂：清脾泻热颗粒（经验方）藿香5g,栀子12g,生石膏15g,黄连6g,丹皮10g，陈皮10g，苏子15g, 焦查12g

12、,焦槟榔12g，大黄6g,枳壳6g,甘草3g。方解：本证系内有积滞、郁而化热。方中栀子、石膏清脾泻热，黄连、丹皮 凉血解毒，四药共除上焦之火热郁结，以治其标；槟榔、焦查消积磨脾，大黄、 枳壳推荡积滞，四药共除中焦之食热郁结，以治其本。以上两组药物，标本兼治， 为方之主辅。其方更兼枳壳理气宽中，苏子降气通便，陈皮行气止痛，藿香芳香 醒脾，甘草调和诸药，为方之佐使。加减：腹胀明显者加木香；呕恶甚者加生姜，香椽；大便稀者去大黄加茯苓、 神曲，大便干结，去焦查加炒莱菔子，大便秘结呈球状者加玄明粉。1.5 鹅口疮鹅口疮是以口腔、舌上蔓生白屑为主要临床特征的一种口腔疾病。因其状如 鹅口，故称鹅口疮；因其色

13、白如雪片，故又名“雪口”。本病病因为胎热内蕴， 口腔不洁，感受秽毒之邪，现代研究表明，本病系感染白色念珠菌致。病变在心 脾。小儿鹅口疮发生在口腔，轻者流涎疼痛，重者影响进食，临床中运用肠疗治 心脾积热型口疮、鹅口疮，患儿痛苦小，疗效肯定。主症：口颊、上腭、齿龈、口角溃烂，甚则满口糜烂，周围焮红，疼痛拒食； 或口腔满布白屑，周围焮红较甚。或伴发热，面赤唇红，烦躁不安，哭闹不宁， 口臭流涎，溲赤便干。舌质红苔白厚。治法：清心泻脾方剂：清心泻脾颗粒（调脾三号经验方）藿香5g,栀子6g,生石膏8g,黄连5g,丹皮6g,陈皮6g,白茅根10g, 焦查6g,竹叶3g,大黄3g,枳壳4g,甘草3g。（2岁小

14、儿剂量）方解：本证系心脾积热所致。方中藿香芳香醒脾化湿浊,黄连清热解毒燥湿 邪,石膏、栀子清脾泻热除烦,白茅根、竹叶清心利尿降火,丹皮凉血解毒,陈 皮理气和胃,焦查消积磨脾,大黄、枳壳推荡积滞,甘草调和诸药。加减：湿热重,尿少苔腻者加滑石；舌红苔少血热者加生地；心烦者加灯心。2. 典型病例例 1 ：李某,男, 3 岁, 2011 年 4 月 2 日。因鼻塞流涕伴发热一日余就诊, 两日前患儿外出着凉后出现鼻塞喷嚏流涕,伴有发热,家属给予口服“护彤”效 不佳，现发热，体温38C，鼻塞，流涕青黄相兼，恶风，汗出，咽部疼痛，充 血明显，扁桃体红肿II度，偶有咳嗽，口中气温，暧气酸腐，不思进食，大便干。

15、 舌质红苔黄厚,脉浮数。证属上呼吸道感染之温热病邪在卫分,病机为风热袭表, 肺卫失宣，内有积滞。治以辛凉清解。银花、连翘、黄苓、栀子各8g,蝉衣、 玄参、炒莱菔子各6g,薄荷、杏仁、丹皮、枳壳、熟军、陈皮各5g,甘草3g。3剂，水煎浓缩至50ml，每日保留灌肠两次，每次25ml。三日后复诊体温正常， 鼻塞流涕已，咽部不充血，扁桃体不红肿，食欲有增，大便稀，日23 次。舌质 红苔薄黄。给予我院制剂调脾和中颗粒以善其后。例2：陈某，女，6岁，2011年5月14日因高热两天来诊，腋温峰值39C, 伴头痛鼻塞，周身乏力，咽部不适，充血，吞咽时疼痛，扁桃体III度肿大，布满 黄白色脓性分泌物，纳呆，脘腹

16、胀满，大便干结，两日未行。舌质红苔黄厚，脉 数。证属上呼吸道感染之温热病邪在气分，病机为肺胃蕴热，热灼胸膈。药用黄 苓、连翘、栀子、玄参、僵蚕、丹皮、莱菔子各10g，蝉衣、枳壳、大黄、赤芍、 桔梗各6g，生石膏、冬瓜仁各15g, 2剂，水煎浓缩至50ml，每日保留灌肠三次， 每次25ml。羚羊粉0.6g，温开水冲服，日二次。两日后复诊体温正常，头痛鼻 塞已，咽部微感不适，充血明显减轻，扁桃体II度肿大，脓性分泌物渐消，食欲 有增，腹软，大便稀，日 23 次。舌质红苔薄黄脉滑。上方去生石膏、羚羊粉， 3剂，每日1剂，水煎灌肠，日二次，每次25ml。药后诸症悉平。例3：张某，女， 8岁， 2011

17、年7月 14日因发热呕吐两天来诊，腋温峰值 38.6C，食入即吐，呕吐物酸腐，恶心拒食，暧腐吞酸，周身乏力，咽部充血， 扁桃体III度肿大，有脓苔，脘腹胀满疼痛，矢气臭秽，大便干结，两日未行。舌 质红苔白厚腻，脉数。证属上呼吸道感染之脾胃积热型，病机为内有积滞，食积 化热上熏咽喉。药用生石膏15g，苏子、滑石、陈皮、丹皮、瓜蒌各10g，栀子、 焦查、焦槟榔各12g，天竺黄8 g，黄连、大黄、枳壳、石菖蒲各6g，藿香、甘 草各3g。2剂，水煎浓缩至50ml，每日保留灌肠三次，每次25ml。两日后复诊 体温正常，精神转佳，恶心呕吐愈，腹胀满疼痛止。咽部微感不适，脓苔渐消， 食欲有增，腹软，大便稀，

18、日 23 次。舌质红苔薄黄脉滑。上方去生石膏 5g， 滑石，3剂，每日1剂，水煎灌肠，日二次，每次25ml。药后诸症皆消。3. 药物制备及操作方法3.1 药物制备 灌肠剂的制备，首先涉及到药物使用剂量的问题，前面介绍的银黄双解汤、 凉膈清气液、清肺化痰汤、清脾泻热颗粒、清心泻脾颗粒（调脾三号经验方）等 5 张处方的使用剂量，在多年的实践工作中已经基本定型。上述各方的使用剂量 除调脾三号方（因口疮、鹅口疮为幼儿多发，故调脾三号方的初始设计剂量以2 岁小儿的实际剂量为标准）而外，均以 7 岁左右儿童的常规使用量为标准设计。 将严格按照设计方案配制好的灌肠药料，用自动煎药机，煎煮浓缩为 50ml 备

19、用。3.2 使用剂量一般而言周岁内小儿，一次灌肠的剂量掌握在1520ml左右；13岁儿童 一次灌肠剂量为2025ml； 35岁儿童一次灌肠剂量为2530ml； 5岁以上的 患儿根据病情轻重权衡，一次灌肠剂量为3040ml, 日二次，一般可连用2 3日。临证使用剂量是以临床经验为基础，结合患儿、病情、药物三方面因素综合 制定的。临床操作过程中，依据具体情况，可对剂量略作调整。3.3 具体操作根据小儿年龄、用药量，选用 20ml 或 50ml 注射器，去掉针头，抽取药液， 温度以35C为宜，接入直肠滴入导管，或一次性导尿管（单口）。患儿取侧卧位, 由肛门插入直肠1015cm左右，缓缓推药即可。直肠

20、注入给药的速度基本上与 肌肉注射给药的速度大致相同，注入完毕后，协助患儿按原位静卧 10min 以上， 促进药液在肠道内保留。乳婴儿亦可取仰卧位。4. 临证体会直肠注入为临床给药的一种方法和手段，在临床应用中有几个问题需要注 意。一是要强调辨证用药的问题。这一点清代医家吴师机（18061886）在其理瀹骈文一书中曾明确指出： “外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”辨证论治 既是中医内治的灵魂，也是中医外治的精髓。不论是常规口服给药，还是中药直 肠注入，均需遵守中医辨证论治的基本法则。唯如此，才能取得良好的治疗效果。 换言之，直肠注入取效的根本保障同样是辨证施治、合理用药

21、。二是口服汤剂与直肠注入结合使用的问题。临床中的一些急危重症，由于其病机繁杂，证候凶险，单一疗法，力有未逮， 常可运用口服给药与直肠注入相结合的治疗方法。如痰热壅肺的肺炎、肺胃郁热 的乳蛾，临床常伴有高热、便秘等症。在这种情况下，我们多在口服汤剂的同时， 加清脾泻热颗粒直肠注入，往往可以取得满意的临床疗效，这是所谓“釜底抽薪” 的“以泻代清”之法。由于尽快地去除了“炉中之炭”，使腑气通畅，热邪弥漫 之势速减，明显地缩短了病程，有效地减轻了痛苦。口服汤剂与直肠注入相结合 的办法，不但照顾到患儿的整体证情，又能发挥局部作用快的优势，往往可以取 得速效。三是直肠给注入的病证选择问题。以上所讲直肠注入

22、优势病种的例子，仅仅是感冒、咳嗽、乳蛾等五种疾病中 的五个常见证型和五首对应方剂。但临床所见绝不仅仅是这五个病，而每种病又 不仅仅是某个固定的证型。这就要求医者灵活地掌握“同病异治”“异病同治” 之法，这涉及到所谓病证选择的问题。儿科临床中，直肠注入同病异治的情况比比皆是：即如乳蛾如为风热在表， 则选用银黄双解汤；如为胸膈郁热，则选用凉膈清气液；如为脾胃积热所致，则 可选清脾泻热颗粒灌肠治疗等等。同病异治的基本思路在于病机不同，则治法不 同，这充分地体现了辨证论治的基本精神。儿科临床中，直肠注入异病同治的例子也很多。儿科多种传染病，如流行性 腮腺炎、麻疹、水痘、猩红热等在发病初期若证属邪热在表，则均可使用银黄双 解汤加减灌肠治疗；它如小儿手足口病、鹅口疮、齿龈脓肿、呕吐、便秘等病， 只要病机为脾胃积热，则均可使用清脾泻热颗粒加减灌肠治疗。异病同治的基本 思路在于病机相同，则治法相同，这极大地扩展了中医方剂的使用范围。在临床工作中，我们强调辨证准确，在该前提下，如果能够充分、合理地应 用中医“异病同治”和“同病异治”的基本思想，则可做到圆机活法，变化无穷。