类风湿疑难病例讨论

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1、疑难病例讨论记录科室：针灸科 床号：18时间：2012年03月10 日地点：针灸科医师办公室参加人员：王鹏副主任医师、刘照玺主治医师、胥梦霞住院医师、姚婷婷住院医师、李咏梅住院医师、焦丽佳住院医师、吴晶住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师病例报告人：胥梦霞住院医师 主持人：王鹏副主任医师讨论内容：关于“叶世新”的病情初步诊断及治疗方案。吴晶住院医师汇报病史：患者叶世新，男，48岁，患者于2005年1月无诱因出现双腕、 双膝关节肿痛，继而双肩、双髋、双手指、双踝关节游走性疼痛，就诊予毕节县医院，诊断为 类风湿性关节炎”，先后三次在县医院住院治疗，给以青霉素注射液静点，双膝关节局部封 闭及口服甲

2、氨蝶吟、爱诺华、帕夫林”半年，症状缓解。1年前，因感受风寒，病情加重， 双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节疼痛，活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、疼痛明 显站立、行走困难，遂在当地诊所口服自制药”通痹胶囊、六味地黄丸”，症状无明显改善。 2012年03月08日以类风湿性关节炎收住本院.目前初步诊断：中医：痹证.西医：类风湿 性关节炎。叶振忠住院医师：类风湿性关节炎又称类风湿（RA），是一种病因尚未明了的慢性全身性 炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫 炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛 和功能障碍，晚期关

3、节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从 病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、 骨组织、关节韧带和肌键），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病.类风 湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、 动脉炎、周围神经病变等广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的 广泛性病变。胥梦霞住院医师：约80%患者的发病年龄在2045岁，以青壮年为多，男女之比为1 : 2 4。初发时起的缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手 足麻木刺痛等前驱症状随

4、后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐疼痛。开始时可 能一、二个关节受累，往往是游走性。以后发展为对称性多关节炎，关节的受累常从四肢远 端的小关节开始，以后再累及其它关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大；其次为掌 指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。晨间的关节僵硬，肌肉酸痛，适度活动后僵硬的 现象可减轻。僵硬程度和持续时间，常和疾病的活动程度一致，可作为对病变活动性的估价. 由于关节的肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎变 消散，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。随着病变发展，患者有不 规则发热，脉搏加快，显著贫血。病变关节最后变成僵

5、硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固 定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形，此时患者的 日常生活都需人协助。关节受累较多的患者更是终日不离床褥，不能动弹而极度痛苦.约 10%30%患者在关节的隆突部位， 如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮。皮下小结不易被吸收，（完整版）类风湿疑难病例讨论 皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段。焦丽佳住院医师：骨骼和软骨的侵蚀是类风湿性关节炎的特点，关节侵蚀可很早出现， 并且在早期进展最快。有人曾对147例病程小于1年的类风湿性关节炎患者进行了 23年 的随访，以手和足的X线片作为监测指标，发现随访的第1年

6、骨骼损伤进展最快另一组包 括128例早期RA患者（病程1年）的观察显示，影像学上疾病的进展与首次就诊时关节 的损坏程度呈正相关，即早期出现骨侵蚀者进展较快.MRI已被用于评价预后。有观察结果 显示，MRI测出的某一关节的滑膜体积与该关节骨骼破坏的进展程度成正比。但是，可否用 单个关节的结果推测全身关节的受累情况仍有待更多的临床资料。李咏梅住院医师：尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有 HLADR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具 有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了 HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免 疫抑制的靶子

7、。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺 激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。 细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结 果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a 和C5a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL1、肿瘤坏死因子a、和白 三烯B4，能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进 炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏 胶原弹力纤维，使滑膜表面

8、及关节软骨受损.RF还可见于浸润滑膜的闪细胞，增生的淋巴滤泡 及滑膜细胞内，同时也能见到IgGRF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF， 使病变反应发作成为慢性炎症.姚婷婷住院医师：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性. 关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨 的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨 已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象.弥漫性骨质疏松在慢性病变中常 见，并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而 增多。吴晶住院医

9、师：发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情 改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋 白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健 康情况允许下，尽早摘除。药物治疗包括：1、非甾体类抗炎药（NSAIDS）用于初发或轻症病 例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。 但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生 相互作用不主张联合应用，并应注意个体化；2、甲氨蝶吟；3、氯喹；3、金制剂；4、肾上 腺皮质激素；5、雷公藤制剂

10、等刘照玺主治医师：历节风、骨骱痹（类风湿关节炎）是最具体概括的中医病名：历 节风圣济总录卷十：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节， 诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。痛甚则使人短气汗出，肢 节不可屈伸。；而肩髀不能举，则骱已脱矣。明沈德符万历野获编。骨痹、肾痹是中 医经典古籍病名素问逆调论曰：“人有身寒；汤火不能热厚衣不能温，然不冻粟，是为 第2页（完整版）类风湿疑难病例讨论 何病？歧伯曰：“是人者素肾气脏，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火， 肾者水也，而生于骨，肾不生侧髓不满，故寒甚至骨也，所以不能冻粟者，肝一阳也，心二 阳也，肾

11、弧藏也，骨髓一水不能胜两火，故不能冻粟，病名曰：“骨庳，是人当挛节也。竹 节风（素问？长刺节论“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至,名曰骨痹），尫痹焦树 德提出的病理形态；咬牙风（医林绳墨？痹：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。” 参见（疒帬）痹条。）；抬肩风、梳头风、肘后风、鸡爪风、鹤膝风、坐骨风（见外科心法 卷五。该病多由经络气血亏损，风邪外袭，阴寒凝滞而成。王鹏副主任医师：类风湿性关节炎尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗， 可以达到控制症状并改善预后.应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵， 控制或减轻炎症，防止病情进展，以达到改善和提高患者生活质量的目的。中

12、医针刺予祛风 散寒，除湿通络；取穴：主穴，以关节窜痛、游走不定为主之行痹，取膈俞、血海；以关节酸 痛重着为主之着痹，取足三里、商丘；以关，节冷痛且剧、遇热痛减为主之痛痹,取肾俞、关 元；以关节红肿且胀，热痛为主之热痹，取大椎、曲池配穴，肩部加肩、肩俞；肘部加曲池、 合谷、外关、肩井、尺泽；腕部加阳池、外关、阳溪、腕骨；背部加水沟、身柱、腰阳关、 夹脊；髀部加环跳、居髎穴、悬钟；股部加秩边、承扶、风市、阳陵泉；膝部加犊鼻、梁丘、 阳陵泉、膝阳关；踝部加申脉、照海、昆仑、丘墟.经科室讨论达成一致意见：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断为：类风 湿性关节炎。治疗方案予针刺穴位，中药熏药，口服甲氨蝶吟片，静输萘普生针抗炎镇痛， 清开灵针清热解毒等对症治疗.记录者签名：科主任签名：记录日期：2012年03月10 日 16时