癫痫综合征的临床和脑电图特点.ppt

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1、癫痫综合征 的临床和脑电图特点 张月华 北京大学第一医院儿科 提纲 癫痫综合征的概念 根据起病年龄排列的癫痫综合征 癫痫综合征的临床和脑电图特点 大田原综合征、婴儿痉挛症、 Lennox-Gastaut综合征 Dravet综合征 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波、 Panaylotopoulos综合征 儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 癫痫综合征分类 1989年国际抗癫痫联盟（ ILAE）癫痫综合征分类： 主要结合发作类型和病因进行分类 2001年 ILAE癫痫综合征的分类：结合发作类型、病 因、发病年龄将癫痫综合征分组 2010年 ILAE癫痫综合征的分类：依据发病年龄排列 癫痫的临床诊断思路 发作性

2、症状：癫痫？ 癫痫发作类型？ 癫痫综合征？ 癫痫的病因？ 癫痫综合征 （ epileptic syndrome） 概念：由一组临床和脑电特征所组成的特定的癫 痫现象。 每一种癫痫综合征具有特定的发病年龄、发作类 型和脑电图（ EEG）特点。 在明确癫痫及其发作类型后，应尽早给出癫痫综 合征的诊断。 癫痫综合征的明确诊断对于选择合适抗癫痫药及 判断预后具有重要意义。 癫痫综合征的国际分类 （ ILAE， 1989） 一、部分性癫痫综合征 Partial epileptic syndromes 1、特发性（ idiopatihic）：年龄相关性起病 如：小儿良性癫痫伴中央颞区棘波 2、症状性（ s

3、ymptomatic ） 如：病毒性脑炎引起的颞叶癫痫 3、隐源性（ cryptogenic）：推测是症状性，但尚未发现病因 如：难治性枕叶癫痫 癫痫和癫痫综合征的国际分类 （ ILAE， 1989） 二、全面性癫痫综合征 Generalized epileptic syndromes 1、特发性（年龄相关性起病） 如：儿童失神癫痫 2、症状性 如：婴儿痉挛症 3、隐源性 如：未找到明确病因的婴儿痉挛症 三、不能确定是部分性或全面性发作的癫痫综合征 如： Dravet综合征 四、特殊综合征 Special syndromes 如：热性惊厥 Febrile convulsions 根据起病年龄排

4、列的癫痫综合征 儿童期 热性惊厥附加症（ FS+）（可以在婴儿期起病） Panaylotopoulos综合征 肌阵挛失张力癫痫（以前称肌阵挛站立不能性癫痫） 伴中央颞区棘波的良性癫痫（ BECTS） 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（ ADNFLE） 晚发性儿童枕叶癫痫（ Gastaut型） 肌阵挛失神癫痫 Lennox-Gastaut综合征 伴睡眠期持续棘慢波的癫痫性脑病（ CSWS） Landau-Kleffner综合征（ LKS） 儿童失神癫痫（ CAE） 根据起病年龄排列的癫痫综合征 Epilepsia， 2010： 51（ 4）： 676-685 新生儿期 良性家族新生儿癫痫 早期肌阵挛

5、脑病 大田原综合征 婴儿前期 婴儿游走性部分性癫痫 West综合征 婴儿肌阵挛癫痫（以前称婴儿良性肌阵挛癫痫） 良性婴儿癫痫 良性家族性婴儿癫痫 Dravet综合征 非进展性疾病中的肌阵挛脑病 根据起病年龄排列的癫痫综合征 青少年 成年期 青少年失神癫痫（ JAE） 青少年肌阵挛癫痫（ JME） 仅有全面强直 阵挛发作的癫痫 伴有听觉特征的常染色体显性遗传部分性发作（ ADPEAF） 其他家族性颞叶癫痫 与年龄无特殊关系 伴有可变的灶性家族性局灶性癫痫（儿童至成人） 反射性癫痫 进行性肌阵挛癫痫（ PME） 大田原综合征 又称为 Ohtahara综合征 常见病因为静止性的脑结构异常，如脑穿通畸

6、形 、半侧巨脑征、 Aicardi综合征、无脑回畸形及皮 层局灶性发育异常等 少数患儿由 STXBP1、 APX基因突变导致 临床特点 3个月内发病 频繁的、难以控制的强直痉挛发作，也可由部 分性发作 EEG特征 发作间期 周期性爆发 抑制，醒睡各期持续存在。特征 为高波幅和爆发波和低平波交替出现。爆发波持 续 1-3秒，包括高波幅慢波夹杂棘波和尖波。抑制 期持续 2-5秒，爆发与抑制规律出现，每一周期为 5-10秒。 发作期 强直痉挛发作时表现为高波幅慢波爆发，而后弥 漫性低电压。 癫痫综合征 目前已被 ILAE认可的癫痫综合征有近 30种 常见癫痫综合征的临床和脑电图特点 大田综合征、婴儿

7、痉挛症、 Lennox-Gastaut综合征 Dravet综合征 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波、 Panayiotopoulos综合征 儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 诊断要点 3个月内发病 频繁的、难以控制的强制痉挛发作 EEG醒睡各期呈爆发 -抑制图形 智力运动发育落后 婴儿痉挛症 （ West综合征） 病因 结构性 /代谢性：约占 80% 先天性脑发育畸形 神经皮肤综合征（结节性硬化等） 围产期因素（产伤、缺氧、颅内出血） 中枢神经系统感染等 遗传代谢病（苯丙酮尿症等） 遗传性 17-20%的患儿由 STXBP1、 ARX和 CDKL5基 因突变导致 病因不明 临床表现 发病年龄： 90%在

8、 1岁以内起病，高峰年龄 4- 6个月 发作表现：痉挛发作（ spasm） 发育落后： 90%以上起病后有智力、运动发 育停滞或倒退 可伴其他神经系统异常：如脑性瘫痪、小头 畸形、脑积水 发作间期 EEG特点 发作间期 背景活动为高峰失律 -在弥漫性不规则中、 高波幅混合慢波上，夹杂大量杂乱多灶性棘波 、尖波，左右不对称、不同步，完全失去正常 EEG节律 痉挛发作期 EEG特点 发作期：高峰失律消失，表现为广泛性 1.5- 2Hz高波幅慢波或棘慢波爆发，或广泛性低电 压快波 诊断要点 1岁以内起病（ 90%） 痉挛发作（ spasm） EEG发作期间为高峰失律 常伴智力、运动发育落后 治疗 病

9、因学治疗 促肾上腺皮质激素 抗癫痫药：妥泰、丙戊酸、氯硝西泮、左乙拉 西坦、拉莫三嗪 生酮饮食 手术治疗 Lennox-Gastaut综合征 病因：多为继发性，由不同病因引起，约 60%可 找到病因（病因与婴儿痉挛症相似）；约 30% 以上找不到病因，可能为隐源性或特发性 EEG特点 发作间期：全导 1.5-2.5Hz慢棘慢复合波，在 额颞区波幅最高。慢棘慢复合波可单独散在出 现，更多见的是短程或长程爆发，甚至持续出 现。 强直发作时：出现双侧弥漫的中高幅快节律爆 发，约 10-25Hz，以额区为主。 慢波睡眠期：双侧同步出现快节律爆发或多棘 波，持续数秒，伴或不伴临床强直发作。 临床特点 起

10、病年龄 1-7岁，以 3-5岁多见 频繁的、形式多样的癫痫发作：主要表现强直 发作、不典型失神、肌阵挛发作、失张力发作 等。也可出现全面强直 -阵挛发作、阵挛发作 、部分性发作等 智力发育落后，病程常为进行性 隐源性或特发性起病前发育正常，症状性 多在发病前已有发育迟缓和神经症候 预后 预后不良，抗癫痫药疗效差， 80%-90%患儿发作 不能完全控制，多有智力落后，半数有神经系统 异常体征。 少数呈静止性病程，如能控制发作，认知功能可 有好转 病死率 4%-7%，多由于癫痫持续状态所致 Dravet综合征 Dravet综合征，又称婴儿严重肌阵挛癫痫 1978年由 Dravet首次报道 2001

11、年 Engel在癫痫综合征分级中，将其归为 癫痫性脑病组，并命名为 Dravet综合征 治疗 激素： ACTH、甲强冲击、强的松 抗癫痫药：氨基烯酸 *、丙戊酸、妥泰、拉莫 三嗪、左己拉西坦、氯硝西泮 生酮饮食 手术治疗 大田综合征、婴儿痉挛症、 Lennox-Gastaut综合 征为年龄依赖性癫痫性脑病，共同特点是： 1、在特定的年龄出现发作； 2、发作频繁、药物难以控制； 3、认知功能和行为障碍，智力发育迟缓或倒退； 4、 EEG有持续性、特异性放电； 5、多有病因可寻，少数为隐源性或特发性； 6、病程多为进行性，或演变为另一型； 7、多数预后不良。 病因 所有病例均未发现明确脑损伤的病因

12、 30%-50%的患儿有热性惊厥或癫痫家族史 有同胞儿共患及单卵双胎共患的报道 已证实的 80%的病例有钠离子通道 1亚单位基 因 SCN1A突变 少数女性患儿有原钙粘蛋白基因 PCDH19突变 临床特点 1岁以内常以热性惊厥起病 起病高峰年龄为 6个月左右 发热诱发的全面性或半侧阵挛发作 1次发热中易反复发作 易发生惊厥持续状态 1-4岁出现多种形式的无热惊厥 肌阵挛发作、部分性发作、全面强直阵挛发作、不典 型失神 发作具有热敏感的特定，低热即可诱发发作 易发生癫痫持续状态 脑电图特点 1岁以内表现为反复的热性惊厥时 EEG多为正常 随病情发展，背景活动逐渐恶化，慢波活动增多 额、中央、顶区

13、可有 4-5Hz阵发性 节律 1岁以后出现全导棘慢波、多棘慢波，常有局灶 性或多灶性放电 约 30%的患儿闪光刺激容易诱发阵发性放电 1岁 4个月出现多种发作形式 双眼向一侧凝视或伴一侧肢体抽搐 全身强直 -阵挛抽搐 眼睑眨动 偶有愣神 2岁时因发热 1天内抽搐 9次来我院诊治 围产期无异常 1岁 4个会走，但一直步态不稳，易摔跤，语言 发育落后 无热性惊厥及癫痫家族史 头颅 MRI未见异常 临床特点 1岁以前发育正常 1岁以后逐渐出现智力发育落后 可有共济失调（ 50%-60%）和锥体束征（ 20%-30%） 对抗癫痫药物疗效差 李 XX，男， 2岁 生后 6个月发热抽搐， T39 时双眼向

14、左凝视 ，左侧肢体抽搐，意识丧失，约 5min 生后 8-10个月因发热又发作 4次， T37.5-39 ，半侧或四肢抽搐，最长持续约 20min 生后 11个月出现无热抽搐，约每周 1-2次，半 侧或四肢抽搐， 24h EEG(-)，服德巴金 以后每遇发热时发作次数明显增加 1岁 2个月后发作加重，半侧抽为主，服卡马西 平后发作加重， 2周后停用 发作录像 全面强直阵挛发作（生后 8个月热性惊厥） 眼睑肌阵挛（ 1岁 2个月太阳光下无热发作） 半侧阵挛发作（ 2岁时无热抽搐） VEEG（ 2岁） 背景弥漫性 为主慢波 睡眠期可见双侧额区、中央区或前颞区少量散 发棘波； 闪光刺激（ 2-60H

15、z）诱发全导高 -极高振幅不 规则棘慢波、棘波或快波节律。连续性棘慢波 节律时患儿出现反应降低，有时伴单下头颈部 肌阵挛或眼睑眨动。 如何早期预测 Dravet综合征 1岁以内的婴儿，热性惊厥有以下特点时要警 惕 Dravet综合征 发病年龄早，多在 6个月左右（特别是接种百白破疫苗后 发作） 长时间的热性惊厥 24小时内反复发作 半侧阵挛或部分性发作 低热即可诱发发作 SCN1A基因突变筛查有助于早期诊断 Dravet综合征的预后 本病远期预后不良，大部分患儿发作很难完全控 制 到成年期癫痫发作持续存在，并有智力损害 文献报道，死亡率高，可高达 15% 日本报道死亡率 10%（ 63/623

16、） 死因包括突然死亡 31例（ 53%），癫痫持续状态 21例（ 36%），溺水 6例，其 他原因 1例 鉴别诊断 热性惊厥 Lenox-Gastaut综合征 肌阵挛失张力癫痫（ Doose综合征） 伴有中央颞区棘波的小儿良性癫痫变异型 Dravet综合征的治疗 多数病人对抗癫痫药物疗效欠佳 丙戊酸、妥泰、氯硝西泮、左乙拉西坦唑尼沙 胺对部分患儿有效 拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平可加重发作， 应避免使用 生酮饮食对部分患儿有效 尽量避免导致基础体温升高的因素 感染、疫苗接种、热水浴 常见癫痫综合征 的临床和脑电图特点 大田综合征、婴儿痉挛症、 Lennox-Gastaut综合征 Dravet综

17、合征 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波（ BECTS）、 Panaylotopoulos综合征 儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波 又称良性 Rolandic癫痫 是儿童期最常见的部分性癫痫综合征 占儿童癫痫的 15-24% 病因 年龄依赖性发病，遗传性易感 7-10%的患儿既往有热性惊厥史 40%的患儿有热性惊厥或癫痫家族史 临床特点 起病年龄： 3-14岁，高峰年龄 5-10岁 发作和睡眠密切相关（ 70%-80%），常在入睡后不久 或清晨将醒时发作，日间发作也伴有警觉水平降低 口咽部或一侧上肢开始的感觉运动性发作 多数意识清楚，但有构音障碍 可继发全面性发作 发作频率 1

18、0%-13%终生只发作一次 66%一年数次 20%发作频繁 EEG特点 一侧性或双侧性感觉 -运动皮层区（ Rolandic区 ）棘慢波发放，相当于中央、顶、中颞区，双 侧常有不同步 睡眠期放电明显增多、泛化 30%仅能在睡眠中记录到放电 BECTS诊断要点 3-12岁起病 发作与睡眠密切相关 EEG显示中央、颞区为主棘慢波 智力运动发育正常 头颅影像学无异常 预后 预后好 不论发作是否频繁，是否治疗及时，发作均在 青春期前后停止， EEG亦随之恢复正常 临床特点 发病年龄 1-13岁， 80%在 3-6岁，高峰年龄 5岁 发作夜间多见（ 2/3） 发作开始为自主神经症状（ 81%）、多为丛集

19、性呕吐 （ 72%） 可有双眼向一侧偏斜 发作初期意识清醒，发作过程中出现不同程度的意识 障碍 发作持续时间较长，半数发作持续 30min，最长可达 7h（平均 2h），易出现自主神经性癫痫持续状态 后期可出现部分性、一侧性或全身性发作 10%的患儿仅表现单纯的自主神经症状 治疗 发作稀少可不服药，随访观察 抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦 、拉莫三嗪、妥泰、丙戊酸）单药治疗、多数 有效 少数发作频繁，单药不能控制者，可联合用药 发作控制 2年可考虑停药 Panayiotopulos综合征 过去称为早发型儿童良性枕叶癫痫（ Panayiotopulos 型） 属儿童期年龄相关的良性部分

20、性癫痫 主要表现为自主神经性发作及自主神经性癫痫 持续状态 智力运动发育正常 其他自主神经症状 苍白：多与呕吐同时，少数为首发症状 大小便失禁，病程中伴随意识丧失出现 瞳孔放大：伴随其他症状 流涎：与 Rolandic区癫痫比相对少见 头部先兆：如头痛，少见 咳嗽：可为始发症状，伴或不伴呕吐 体温变化：惊厥时或惊厥后 胃肠道运动异常： 3%腹泻 呼吸和心跳不规则：少见，呼吸不规则、暂停几秒， 心动过速 晕厥 呼吸心跳停止：罕见，但可致命 EEG特点 发作间期 EEG 90%：多灶性高波幅尖慢波，各脑区，后头部著 部位：枕区、其次额区、中央、中颞区 2/3枕区为主放电， 1/3无枕区放电 波形类

21、似 BECT 光敏感性少见 背景正常 发作期 EEG 节律性 或 混合小棘波、一侧性、后头部著 治疗 发作不频繁：可不治疗 反复发作：可选卡马西平、奥卡西平、左乙拉 西坦、妥泰、丙戊酸等单药治疗，多数有效 疗程 1-2年 自主神经发作持续状态：地西泮 诊断要点 起病年龄 1-14岁； 典型表现以发作性呕吐为主的自主神经症状起 始，之后出现眼球偏转、半侧肢体抽搐或继发 全身强直 -阵挛发作； 发作期间 EEG为多灶性棘波，以枕区为主，棘 波也可仅见于枕区以外，波形类似 BECT，少 数发作期间 EEG可正常； 智力、运动发育正常； 神经影像学检查正常。 预后 良性预后：即使有自主神经性癫痫持续状

22、态 发作不频繁： 1/3仅 1次，半数 2-5次， 5%超过 10次 病程： 1-2年缓解 1/5演变为良性 Rolandic癫痫 常见癫痫综合征 的临床和脑电图特点 大田综合征、婴儿痉挛症、 Lennox-Gastaut综合 征 Dravet综合征 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波（ BECTS）、 Panaylotopoulos综合征 儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 临床表现 起病年龄 4-10岁，高峰 5-7岁； 以失神发作起病； 表现愣神，发作频繁，一日可达数十次至上百 次； 发作突然，持续时间短暂，多历时 8-10秒，发 作时动作停止但不跌倒，发作后可继续原来的 动作； 过度换气容易诱发发作

23、 诊断要点 发病年龄 4-10岁 以失神发作起病，每日有多次失神发作 发作期 EEG为双侧对称同步 3Hz棘慢波爆发 智力运动发育正常 头颅影像学无异常 儿童失神癫痫 占学龄期儿童癫痫的 8%-15% 病因学：遗传性惊厥易感 单卵双胎共患率为 75%，双卵双胎共患率为 16% 少数符合常染色体显性遗传 多数为复杂遗传 我科在国际上首次报道 12%的患儿有 T型钙通道基因 CACNA1H突变 儿童失神癫痫和青少年失神癫痫 的鉴别 儿童失神癫痫 少年失神癫痫 起病年龄 4-10y（高峰 5-7y） 5-20y（高峰 10- 12y） 发作频率 频繁 较少 发作持续时间 短（ 20S） 较长 意识损

24、伤程度 较重 较轻 合并其他发作 类型 以后可有少量 GTCS ，无其他发作类型 常有 GTCS、肌 阵挛 光敏性 罕有 常有 预后 12岁后发作消失 多需终生治疗 治疗 乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、妥泰 丙戊酸疗效好，可控制 80%以上患儿的失神发 作 丙戊酸不能控制发作者，可选用拉莫三嗪单药 或与丙戊酸联合应用 发作控制 2-3年可考虑减量停药 青少年肌阵挛癫痫 发病占全部癫痫病儿的 5%-10%，占小儿特发 性全身性癫痫的 20%。主要发作形式为肌阵挛， 抗癫痫药较易控制发作，但需长期服药。 病因：遗传因素起重要作用 EEG特点 背景波正常 肌阵挛发作期：呈广泛性快速（ 3.5-

25、6Hz）多棘 慢波，两侧对称。多棘波与临床肌阵挛同时发 生，其数目的多少与发生的严重程度相关，一 般是连续 5-20个棘波，随后是慢波 发作间期：也是广泛性 3.5-6Hz多棘慢波，但棘 波连续出现的数目比发作期少，不超过 2-3个 闪光刺激（ IPS）、睡眠不足、过度换气可诱发 预后 远期预后良好 90%以上的患儿发作随年龄增长最终消失 仅有 6%失神发作难以控制并持续到成年，但发 作频率减少 临床表现 起病年龄： 12-18岁占 76%，可早至 8岁，晚至 20岁以 上，平均为 14岁 发作类型： 肌阵挛发作（ 100%） 全面强直阵挛发作（ 95%） 典型失神发作（ 10%-30%） 肌

26、阵挛发作时意识无障碍 发作常有诱因：突然觉醒、睡眠不足、精神紧张、闪 光刺激 发作主要见于清晨刚醒及傍晚放松时 智力发育正常 小结 常见癫痫综合征的临床和脑电图特点 大田综合征、婴儿痉挛症、 Lennox-Gastaut综合征 Dravet综合征 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波（ BECTS）、 Panaylotopoulos综合征 儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 治疗及预后 丙戊酸可使 80%-90%的患儿发作完全控制 当丙戊酸效果不明显或有不良反应时，可用拉 莫三嗪或开浦兰，也可丙戊酸与拉莫三嗪或氯 硝西泮合用 服药疗程要长，因停药后易复发 现多认为 JME需终身服药，或在 40岁以后试减 药