以人为中心的健康服务案例实例

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1、1 2学习要求学习要求n掌握以人为中心的应诊原则；掌握以人为中心的应诊原则；n掌握医患关系的三种类型；掌握医患关系的三种类型；n理解临终关怀的概念、内容；理解临终关怀的概念、内容；n了解医患沟通技巧。了解医患沟通技巧。345英国社区卫生服务中心内部英国社区卫生服务中心内部6社区卫生服务宣传板7810111213n西部某省社区卫生服务中心141516问题：171819是人类对健康观、疾病观、死亡观等是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括。重要医学观念的总体概括。202122232425262728 特点特点 ：29 优越性：优越性：以生物科学为基础，具有客观性和以生物科学为基础，

2、具有客观性和科学性。科学性。理论和方法简单，直观，易于掌握。理论和方法简单，直观，易于掌握。资料如实验室检查，活体或尸检的资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。结果可以得到科学方法的确认。使医师治愈许多原来是致命的疾病，使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。并控制许多尚不能治愈的疾患。30缺陷：缺陷：过分强调寻找疾病。过分强调寻找疾病。忽略了病人的需要。忽略了病人的需要。医患关系疏远，病人依从性降低医患关系疏远，病人依从性降低。医师思维的片面、封闭。医师思维的片面、封闭。忽略了病人的整体性和人文社会背景忽略了病人的整体性和人文社会背景。31 病人的宏观

3、和微观世界病人的宏观和微观世界人人宏观世界：人与家庭、社区、文化、社会、宏观世界：人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系。国家和生态环境之间的关系。属于心理学、社会学、经济学、属于心理学、社会学、经济学、伦理学和人类学的范畴。是复伦理学和人类学的范畴。是复杂、难以量化的世界。杂、难以量化的世界。微观世界：人与其机体的系统、器官、组微观世界：人与其机体的系统、器官、组 织、细胞和生物大分子的关系，织、细胞和生物大分子的关系，属于生命科学的范畴。可以精属于生命科学的范畴。可以精 确量化。确量化。3233n第二次世界大战期间，英国医生第二次世界大战期间，英国医生作作为军医被德军俘虏，后

4、来在战俘营中从事医为军医被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。疗工作。n一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连一粒止痛片也没有，在绝望中，一粒止痛片也没有，在绝望中，本本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里。于是，奇迹发生了：士兵立刻停止了怀里。于是，奇迹发生了：士兵立刻停止了喊叫！就这样，直至数小时后平静地死去。喊叫！就这样，直至数小时后平静地死去。34n吴老

5、太太吴老太太,65,65岁岁,近两天因腰痛到近两天因腰痛到某门诊看病。但某门诊看病。但在医院门诊大厅在医院门诊大厅入口处不慎将髋入口处不慎将髋部摔伤，造成部摔伤，造成骨骨折折。35n广州某社区卫生服务中心入口处3637 以病人为中心模式的基本点以病人为中心模式的基本点 进入病人的世界进入病人的世界 用用病人的眼光病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要。全科医生采取以病人与生理性疾病同等重要。全科医生采取以病人为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，并发挥其主观性，背景，进入病人的宏观世

6、界，并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的。从而达到促进健康的目的。38 全科医生面临的挑战全科医生面临的挑战 在无疾病期：提供预防保健教育，指导正在无疾病期：提供预防保健教育，指导正确的确的 生活方式，协调各种关系，达到防止疾病生活方式，协调各种关系，达到防止疾病发生的目的。（一级预防）发生的目的。（一级预防）疾病早期：疾病尚未分化时，应具有较好疾病早期：疾病尚未分化时，应具有较好的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级预防）级预防）疾病确诊后：减少并发症和后遗症，避免疾

7、病确诊后：减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）残障，提供康复和善终服务。（三级预防）39 v 建立和发展一种综合的、整体的、建立和发展一种综合的、整体的、持续的、人格化的卫生服务模式，是持续的、人格化的卫生服务模式，是全科医师面临的挑战。全科医师面临的挑战。40注重研究病人范畴n病灶:医学术语,人体存在的生物学的异常n病人:是一种社会地位和状态n病患:个体的自我感觉和判断41理解和接受病人的患病体验n患病体验:n 指病人经历某种疾患时的主观感觉.42一般患病体验一般患病体验n1.1.患病体验与疾患的严重程度患病体验与疾患的严重程度n2.2.病人愤怒的投射病人愤怒的投射

8、n3.3.恐惧和焦虑恐惧和焦虑n4.4.对健康充满羡慕感对健康充满羡慕感n5.5.疾患可以损害理性的本能疾患可以损害理性的本能n6.6.容易被激惹容易被激惹理解病患对病人的意义理解病患对病人的意义43q 疼痛疼痛：肉体上：肉体上q 痛苦痛苦：特点特点:个性化的体验，无法在量上进个性化的体验，无法在量上进 行分割行分割 类型类型:肉体、肉体、精神、精神、道德道德 44一、关注病人胜于关注疾病一、关注病人胜于关注疾病*二、重视家庭与健康的互相影响二、重视家庭与健康的互相影响三、突出社区为基础的服务三、突出社区为基础的服务四、把握临床服务的优势四、把握临床服务的优势五、发挥团队合作的功效五、发挥团队

9、合作的功效六、尊重病人的权利六、尊重病人的权利*45一、以人为中心应诊的四项任务一、以人为中心应诊的四项任务;二、全面收集病人的二、全面收集病人的“三维三维”资料资料;三、医患协同制订处置计划三、医患协同制订处置计划病人参与决策病人参与决策;四、利用多方资源，提供整体性服务四、利用多方资源，提供整体性服务.46n确认并处理现患问题确认并处理现患问题;n管理慢性活动性疾病管理慢性活动性疾病;n提供机会性预防提供机会性预防;n改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为.47 一位一位4848岁的男性病人，近岁的男性病人，近1 1个月反复感个月反复感到头晕、疲劳，测血压到头晕、疲劳，测血压16

10、0/105mmHg,160/105mmHg,他有他有高血压史已半年多，平时服用高血压史已半年多，平时服用1 1到到2 2片开搏片开搏通。该病人经商已有十年，最近一段时间通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近2 2包。他包。他的母亲有高血压史。的母亲有高血压史。48现存问题现存问题 就诊原因就诊原因生物层面生物层面心理层面心理层面社会层面社会层面问题的特性问题的特性产生问题的可能心理产生问题的可能心理背景对病人的影响背景对病人的影响产生问题的可能社会产生问题的可能社会

11、背景对病人的影响，背景对病人的影响，病人的看法、顾虑病人的看法、顾虑解解剖剖分分析析 确认和处理现患问题确认和处理现患问题49 处理方案：处理方案：向病人解释病情。向病人解释病情。向病人说明处理方案，了解病人的看法。向病人说明处理方案，了解病人的看法。与病人达成共识，协商、调整处理方案。与病人达成共识，协商、调整处理方案。502 2、除了现患问题外，还要面对高血压病的、除了现患问题外，还要面对高血压病的长期管理问题。长期管理问题。3 3、利用每一次的应诊机会针对病人的情况、利用每一次的应诊机会针对病人的情况给予适当的预防性照顾。给予适当的预防性照顾。一定程度上减少并发症的发生。一定程度上减少并

12、发症的发生。4 4、有针对性的对病人进行教育启发。、有针对性的对病人进行教育启发。适当利用医疗服务；加强自我管理。适当利用医疗服务；加强自我管理。51n1.慢性疾病的早期阶段照顾(保健)n尽快诊断,提出健康教育计划,家属的健康教育,评价生活方式的改变,完成书面的照顾计划.n2.管理中的慢性病保健n3.对晚期慢性病人的照顾52“运动、饮食、平衡运动、饮食、平衡”新模新模式本质是实现式本质是实现量化管理量化管理慢性病量化管理模式慢性病量化管理模式53 一、健康教育一、健康教育 二、行为调整二、行为调整（饮食疗法、运动疗法）（饮食疗法、运动疗法）三、科学监测三、科学监测 四、四、个性指导个性指导 五

13、、合理用药五、合理用药54健康促进诊疗管理健康促进诊疗管理（知己健康管理（知己健康管理）n 把饮食、运动平衡促健康的理念贯彻到诊把饮食、运动平衡促健康的理念贯彻到诊疗管理服务中。就是：采用综合防治，把健康疗管理服务中。就是：采用综合防治，把健康教育、健康促进贯穿到诊疗管理服务的全过程，教育、健康促进贯穿到诊疗管理服务的全过程，通过持续、具体的个体化指导，使患者掌握疾通过持续、具体的个体化指导，使患者掌握疾病防治知识和技能、承担自己健康的责任、进病防治知识和技能、承担自己健康的责任、进行自我管理，改变不健康的生活方式、控制危行自我管理，改变不健康的生活方式、控制危险因素、实现能量平衡（非药物治疗

14、）的基础险因素、实现能量平衡（非药物治疗）的基础上合理用药的一套服务模式。上合理用药的一套服务模式。55 健康管理的特点健康管理的特点一是始终以控制健康危险因素为核心。一是始终以控制健康危险因素为核心。二是一、二、三级预防并举。二是一、二、三级预防并举。三是预防医学与临床医学相结合，形成三是预防医学与临床医学相结合，形成一种真正以人为中心，以健康为中心的一种真正以人为中心，以健康为中心的新的医学模式。新的医学模式。56量化运动的手段量化运动的手段57集成化的医生辅助软件集成化的医生辅助软件58慢性病社区防治模式以及本系统在慢性病社区防治模式以及本系统在模式中的定位模式中的定位转变慢病防治理念转

15、变慢病防治理念,提高防治知识水平提高防治知识水平掌握药物及非药物干预手段掌握药物及非药物干预手段和软件及硬件工具的运用。和软件及硬件工具的运用。开展健康教育和人群监测开展健康教育和人群监测59适用人群适用人群60量化管理过程量化管理过程运动膳食处方运动膳食处方生活方式疾病生活方式疾病 综合治疗系统综合治疗系统病人病人理化检查理化检查膳食日记膳食日记运动监测运动监测调整膳食调整膳食运动运动医生医生血糖血糖体重体重血压血压血脂血脂.主诉主诉病史病史症状症状膳食日记膳食日记运动监测运动监测各项信息各项信息膳食分析报告膳食分析报告督导督导6162 诊疗管理内容诊疗管理内容 n健康教育：健康教育：n 在

16、三个月的强化管理过程中，做大课讲座在三个月的强化管理过程中，做大课讲座不少于四次，每次不少于不少于四次，每次不少于1小时，主要内容为小时，主要内容为人类健康四大基石、生活方式疾病的防治以人类健康四大基石、生活方式疾病的防治以及有关饮食、运动治疗和能量平衡的知识；及有关饮食、运动治疗和能量平衡的知识；必要时，根据患者的需要可以增加专业医学必要时，根据患者的需要可以增加专业医学知识。适应管理流程的需要，安排相应的讲知识。适应管理流程的需要，安排相应的讲座内容。座内容。63科学监测科学监测n1.用用“知己知己”能量监测仪监测每天的总消耗量及运动能量监测仪监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用

17、生活方式疾病防治软件定期消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；n2.用用“知己知己”能量监测仪监测每天的总消耗量及运动能量监测仪监测每天的总消耗量及运动消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期消耗量，根据膳食日记用生活方式疾病防治软件定期作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；作摄入能量监测，然后监测能量平衡情况；64心理疏导心理疏导：n在整个管理过程中，要做患者的知心朋友，在整个管理过程中，要做患者的知心朋友，调动其积极性，主动配合管理，实现医患互调动其积极性，主动配合管理，实现医患互动。每次个体化指导时

18、，均应耐心倾听患者动。每次个体化指导时，均应耐心倾听患者的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中的倾诉，观察了解患者的心情、情绪，从中发现问题，并做针对性的疏导，及时解决。发现问题，并做针对性的疏导，及时解决。65量化饮食治疗量化饮食治疗:n 使用生活方式疾病综合防治系统软件依据使用生活方式疾病综合防治系统软件依据患者的身高、体重及劳动状况计算的总热量患者的身高、体重及劳动状况计算的总热量,对患者开出个性化的饮食处方对患者开出个性化的饮食处方,包括：每日总包括：每日总热量分配热量分配,热能来源比。食物分类量热能来源比。食物分类量(主食、肉主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等类、蛋类、蔬菜、水果等)。采

19、用能量监测仪。采用能量监测仪监测患者每天总热量的消耗监测患者每天总热量的消耗,使总热量的和消使总热量的和消耗保持动态平衡耗保持动态平衡,肥胖者保持负平衡。肥胖者保持负平衡。66量化运动治疗：量化运动治疗：n 依据患者的病情依据患者的病情,采用能量监测仪监测患采用能量监测仪监测患者每天运动的消耗量者每天运动的消耗量,指导患者每日运动指导患者每日运动(运运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度等度等)消耗的热量达到规定的有效运动量。消耗的热量达到规定的有效运动量。67合理用药：合理用药：n开始不改变综合管理前的药物治疗方案开始不改变综合管理前的药物治疗方案,

20、直直至通过综合治疗病情稳定好转后开始进行至通过综合治疗病情稳定好转后开始进行减药。减药。68使用步骤使用步骤1 登陆登陆692 建档建档n进入系统主页后，选择会员建档，通过此窗进入系统主页后，选择会员建档，通过此窗体，可以给每个参加健康管理的会员建立基体，可以给每个参加健康管理的会员建立基本信息档案；其中基本信息包括（档案编号、本信息档案；其中基本信息包括（档案编号、姓名、性别、出生年月、参加健康管理的原姓名、性别、出生年月、参加健康管理的原因以及联系方式等）。因以及联系方式等）。填写相关的内容填写相关的内容703 健康调查和评价健康调查和评价714 复诊复诊725 检查检查73运动分析运动分

21、析 7475膳食分析膳食分析 7677运动处方运动处方 7879膳食处方膳食处方 80统计分析统计分析 81能量监测仪能量监测仪 82诊疗管理流程诊疗管理流程n 第一周：第一周：n（1）电子建档，基线调查）电子建档，基线调查了解基础病情，测身高、了解基础病情，测身高、体重、腹围、臀围、血压及相关化验检查，填写病例体重、腹围、臀围、血压及相关化验检查，填写病例随访调查表（初）；随访调查表（初）；n（2）用饮食运动评分表对患者的饮食、运动作大致）用饮食运动评分表对患者的饮食、运动作大致的了解；的了解；n（3）指导记录日常膳食日记）指导记录日常膳食日记了解膳食是否合理；了解膳食是否合理；n（4）佩戴

22、并指导使用能量监测仪）佩戴并指导使用能量监测仪了解运动是否适了解运动是否适量。量。83 第二周：第二周：n1.检查指导膳食日记，作膳食分析，并选择检查指导膳食日记，作膳食分析，并选择一到三项主要问题提出改进办法；一到三项主要问题提出改进办法；n2.检查运动消耗量，作运动量评价并给出适检查运动消耗量，作运动量评价并给出适宜运动量；宜运动量；n3.开出首诊饮食、运动处方：保证总量平衡，开出首诊饮食、运动处方：保证总量平衡，营养素大体平衡；营养素大体平衡；n4.了解并指导改变其他不良生活习惯。了解并指导改变其他不良生活习惯。84第三周：第三周：（1）进一步指导，使患者能够正确使用能量监测）进一步指导

23、，使患者能够正确使用能量监测仪、完整记录饮食日记；仪、完整记录饮食日记；（2）检查膳食、运动处方执行和摄入、消耗能量）检查膳食、运动处方执行和摄入、消耗能量的情况，开出调整的饮食、运动处方，包括量和的情况，开出调整的饮食、运动处方，包括量和提示语；提示语；督促改正其他不良生活习惯（戒烟、限酒等）；督促改正其他不良生活习惯（戒烟、限酒等）；根据患者的病情，停止不合理的用药和保健品；根据患者的病情，停止不合理的用药和保健品；85 第四周：第四周：（1）教给患者食物交换份知识；教给患者食物交换份知识；（2）根据病情和能量平衡情况，第二次调整根据病情和能量平衡情况，第二次调整饮食和运动处方；饮食和运动

24、处方；（3）医患双方互动，达到患者认同，指导患医患双方互动，达到患者认同，指导患者自我管理；者自我管理；（4）病情监测，相关项目复查。病情监测，相关项目复查。86第六周：第六周：1.进一步规范饮食和运动，按阶梯式不断提高进一步规范饮食和运动，按阶梯式不断提高饮食和运动的质量，根据患者口味科学配餐，饮食和运动的质量，根据患者口味科学配餐，应用食品交换份开出详细膳食食谱调整饮食应用食品交换份开出详细膳食食谱调整饮食的结构、量，第三次调整饮食和运动处方，的结构、量，第三次调整饮食和运动处方，达到能量平衡；达到能量平衡；2.纠正其他不良习惯（盐、烟、酒、夜生活纠正其他不良习惯（盐、烟、酒、夜生活等）；

25、等）；n3.根据病情进行心理调整。根据病情进行心理调整。87第八周：第八周：n1.严格把握能量平衡状况；严格把握能量平衡状况；n2.规范其用药，做到合理用药；指导正确使规范其用药，做到合理用药；指导正确使用保健食品；用保健食品；n3.相关项目复查。相关项目复查。88第十周：第十周：1.建立起健康的生活方式；建立起健康的生活方式；2.饮食达到合理：包括饮食量、结构、餐次、饮食达到合理：包括饮食量、结构、餐次、烹饪方法、特殊病情注意事项；烹饪方法、特殊病情注意事项；3.运动达到合理：包括运动量、时间、频率、运动达到合理：包括运动量、时间、频率、方式、不同疾病的运动禁忌；方式、不同疾病的运动禁忌；4

26、.根据病情控制情况酌情减药。根据病情控制情况酌情减药。89第十二周：第十二周：n（1）病情监测，收集数据，填写病例随访调）病情监测，收集数据，填写病例随访调查表（三月）；查表（三月）；n（2）阶段评估，做总结性的指导；阶段评估，做总结性的指导；n（3）组织患者间交流，以依从性好、病情控组织患者间交流，以依从性好、病情控制效果好的患者带动其他患者，不断扩大诊疗制效果好的患者带动其他患者，不断扩大诊疗对象；对象；n（4）患者强化期结束，转为巩固期进行持续患者强化期结束，转为巩固期进行持续管理。管理。90巩固期巩固期n1.巩固期从第巩固期从第412月；月；n2.复诊内容：继续用生活方式疾病防治系统跟

27、踪服复诊内容：继续用生活方式疾病防治系统跟踪服务，监测能量平衡务，监测能量平衡12周，检查、巩固强化管理期周，检查、巩固强化管理期的成果，指导出现生活事件（如长假期、旅游、婚的成果，指导出现生活事件（如长假期、旅游、婚丧喜庆、过年过节、患其他疾病等）的健康行为，丧喜庆、过年过节、患其他疾病等）的健康行为，防止病情反弹。防止病情反弹。n3.填写病例随访调查表（一年），做阶段评估。填写病例随访调查表（一年），做阶段评估。91随访期随访期n1 随访期为第二年及以后，直至终生；随访期为第二年及以后，直至终生；n2 随访频率：每三到六个月一次；随访频率：每三到六个月一次；n3 随访内容：同巩固期；随访内

28、容：同巩固期；n4 填写病例随访调查表（填写病例随访调查表（n年），每年做一次年），每年做一次阶段评估。阶段评估。92结果与评价结果与评价n1不同病种、不同时期的诊疗管理人数；中断管理人数及中断不同病种、不同时期的诊疗管理人数；中断管理人数及中断原因分析；原因分析；n2 病例发现途径的评价，病例筛查发现率；病例发现途径的评价，病例筛查发现率；n3病历和随访记录正确完整率、规范管理率；总结报告的质量；病历和随访记录正确完整率、规范管理率；总结报告的质量；n4效果评估：效果评估：n不同病种、不同时期的有效率、控制率、不良率；并发症发生不同病种、不同时期的有效率、控制率、不良率；并发症发生率；率；n

29、不同病种、不同时期的各种监测指标的评估；认知水平和行为不同病种、不同时期的各种监测指标的评估；认知水平和行为改变；费用评估改变；费用评估(直接费用：诊疗费、药费、检验费；间接费直接费用：诊疗费、药费、检验费；间接费用：交通、误工、陪护费；用：交通、误工、陪护费；)；n效果影响因素的分析；效果影响因素的分析；n就诊者的反映和满意度；就诊者的反映和满意度；93提供机会性预防改善病人的就医和遵医行为n1.改善病人的就医学行为改善病人的就医学行为n2.改善病人的遵医学行为改善病人的遵医学行为94 遵医行为：遵医行为：定义：按照医生开出的处方进行治疗和定义：按照医生开出的处方进行治疗和 遵照医嘱进行预防

30、保健的行为。遵照医嘱进行预防保健的行为。遵医行为的好坏常常是影响疗效和疾病转归遵医行为的好坏常常是影响疗效和疾病转归的决定性因素。的决定性因素。不遵医行为表现在：不按用法、用量服药，不遵医行为表现在：不按用法、用量服药，擅自停药，不定期复诊。擅自停药，不定期复诊。95 影响遵医行为的因素影响遵医行为的因素 病人的误解。病人的误解。健康信念模式（动力）。健康信念模式（动力）。处方的特性。（副作用、复杂程度）处方的特性。（副作用、复杂程度）经济因素和人际支持。经济因素和人际支持。医患关系。医患关系。病人对治疗的主观愿望。病人对治疗的主观愿望。疾病的种类。疾病的种类。96 提高遵医率的途径提高遵医率

31、的途径 治疗措施的实施是医患参与，相互合作。治疗措施的实施是医患参与，相互合作。高度重视病人在执行医嘱方面的偏差，高度重视病人在执行医嘱方面的偏差，采取必要的手段、方法。采取必要的手段、方法。明确医嘱内容，严格执行的重要性。明确医嘱内容，严格执行的重要性。内容要简单明了，通俗易懂。内容要简单明了，通俗易懂。内容具体化。内容具体化。复述医嘱内容。复述医嘱内容。处方主次分明，尽量使用有效、副反应处方主次分明，尽量使用有效、副反应小、易服用的药物，少开辅助性的一般药物。小、易服用的药物，少开辅助性的一般药物。97以人为中心健康服务应诊的原则以人为中心健康服务应诊的原则n对病人充分的理解和认识对病人充

32、分的理解和认识n1.1.认识病人的尊严认识病人的尊严n2.2.理解病人的需要理解病人的需要n3.3.了解病人角色了解病人角色98 病人的标准病人的标准 病人可以从其常态时的社会角色中解病人可以从其常态时的社会角色中解脱出来。脱出来。病人对自己陷于疾病状态没有责任。病人对自己陷于疾病状态没有责任。病人应具有力图使自己痊愈的愿望。病人应具有力图使自己痊愈的愿望。病人应寻求技术上可靠的帮助，通常病人应寻求技术上可靠的帮助，通常应该找医生诊治。应该找医生诊治。99 全面收集病人资料全面收集病人资料 （一）背景：（一）背景：病人是一个怎样的人病人是一个怎样的人 个人背景个人背景生理：性别、年龄、健康与疾

33、病状况等生理：性别、年龄、健康与疾病状况等 心理：气质、性格、爱好、控制情绪、心理：气质、性格、爱好、控制情绪、应付压力的能力等应付压力的能力等 社会：职业、经济、文化、地位、人社会：职业、经济、文化、地位、人 际关系等际关系等100家庭背景家庭背景 主要收集主要收集 家庭家庭 成员的相互关系，家成员的相互关系，家庭的结构与功能，家庭生活周期，家庭庭的结构与功能，家庭生活周期，家庭资源与压力事件等。资源与压力事件等。社区背景社区背景 所居住社区的环境状况、资源、服务所居住社区的环境状况、资源、服务网络、管理制度等。网络、管理制度等。101通过通过连续性服务积累连续性服务积累与病人建立朋友式医患

34、关系与病人建立朋友式医患关系102 病人病人就诊原因就诊原因：1、躯体上的痛苦超过了忍受的限度。躯体上的痛苦超过了忍受的限度。2、心理上的焦虑达到了极限。心理上的焦虑达到了极限。3、出现信号行为。出现信号行为。4、出于管理上的原因。出于管理上的原因。5、机会性就医。机会性就医。6、周期性健康检查或预防、保健目的。周期性健康检查或预防、保健目的。7、随访随访 诊断、治疗、支持、维护良诊断、治疗、支持、维护良好医患关系、研究好医患关系、研究 103了解病人了解病人对医生的期望对医生的期望：*医生品德医生品德 具备具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐

35、于接受别人的意见、公正、平易负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默近人、协作精神、友好、幽默等优秀品质。等优秀品质。不应该养成不应该养成自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真酷、粗鲁、不合作、做假、不认真等不良行为。等不良行为。*医疗技术医疗技术 *服务技巧服务技巧 *就诊结果就诊结果 104 病人的需要：病人的需要：5层层1、生理需要、生理需要2、安全需要、安全需要 不安全感来源不安全感来源 要求：环境、医生要求：环境、医生3、归属

36、和爱的需要、归属和爱的需要4、自尊的需要、自尊的需要5、自我实现的需要、自我实现的需要 未来的不可知性未来的不可知性 身心折磨身心折磨105 病人对自己问题的看法：病人对自己问题的看法：疾病因果观和健康信念模式疾病因果观和健康信念模式 1、疾病因果观疾病因果观：病人对自身疾病的因果看法，病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自己健康问题的理论依据是病人解释自己健康问题的理论依据。可用以下问题了解：可用以下问题了解：*你认为你得的是什么病？你认为你得的是什么病？*你认为你得病的主要原因是什么？你认为你得病的主要原因是什么？*你觉得这个问题严重吗？你觉得这个问题严重吗？*你认为你应该接受什么样的治疗

37、？你认为你应该接受什么样的治疗？106 2、健康信念模式健康信念模式:人们对自身健康的价值观人们对自身健康的价值观念念,反映了人们对自身健康的关心程度反映了人们对自身健康的关心程度。对就医对就医/遵医的作用遵医的作用 医生、家人、同事的告诫医生、家人、同事的告诫宣传媒体的诱导宣传媒体的诱导 人口学变量人口学变量社会心理学变量社会心理学变量结构变量结构变量 修正因素修正因素 他人行他人行动的提示动的提示107医患协同制订处置计划医患协同制订处置计划 病人参与决策病人参与决策n考虑病人的价值观；考虑病人的价值观；n考虑病人的经济能力；考虑病人的经济能力；n以循证医学为决策依据；以循证医学为决策依据

38、；108利用整体资源，提供整体服务利用整体资源，提供整体服务n独立性服务：全科医生；独立性服务：全科医生；n分担式服务：团队服务；分担式服务：团队服务；n支持性服务：专科医生等。支持性服务：专科医生等。109尊重病人的权利尊重病人的权利*n病人享有人格和尊严得到尊重的权利；病人享有人格和尊严得到尊重的权利；n病人享有必要的医疗和护理权利；病人享有必要的医疗和护理权利；n病人有参与医疗和对疾病认知的权利；病人有参与医疗和对疾病认知的权利；n病人享有自主和知情同意的权利；病人享有自主和知情同意的权利；n病人享有拒绝治疗和实验的权利；病人享有拒绝治疗和实验的权利；n病人享有医疗保密权；病人享有医疗保

39、密权；n病人有监督自己医疗权利实现的权利。病人有监督自己医疗权利实现的权利。110讨论：输液椅不同说明了什么讨论：输液椅不同说明了什么?n医院门诊n社区卫生服务中心111第三节第三节 以人为中心的接诊技巧以人为中心的接诊技巧112全科医疗的问诊方式全科医疗的问诊方式113全科医疗的问诊方式（全科医疗的问诊方式（BATHEBATHE）B B：(background)(background)“最近你过得怎样？最近你过得怎样？”“最近你家里有什么事吗？最近你家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服前到现在，生活有什么从你觉得不舒服前到现在，生活有什么变化吗？变化吗？”A A：(affect)(affect

40、)“你心情怎样？你心情怎样？”“你对工作你对工作/学习学习/家庭生活的感受如何？家庭生活的感受如何？”114T T：(trouble)(trouble)烦恼烦恼“你最担心的是什么？你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什么？你认为这对你意味着什么？”H H：(handling)(handling)“你是如何处理这个问题的？你是如何处理这个问题的？”E E：(empathy)(empathy)“是的，那的确很难。是的，那的确很难。”“你可是不容易啊！你可是不容易啊！”115医患交流（医患沟通）医患交流（医患沟通）en rapparten rappart 是医务人员与病人及其家庭成是医务人员与病

41、人及其家庭成员之间的信息交流与相互联系。员之间的信息交流与相互联系。基本原则：基本原则：平等、同情、细致、关怀、平等、同情、细致、关怀、安全安全（一）语言交流（会谈）（一）语言交流（会谈）最基本形式最基本形式 （二）非语言交流（二）非语言交流116（一）语言交流（一）语言交流 1 1、倾听。、倾听。最重要、最基本的一项技巧，尽可能最重要、最基本的一项技巧，尽可能耐心听病人诉说，并有所反应。耐心听病人诉说，并有所反应。是发展良好医患关系最重要的一步。是发展良好医患关系最重要的一步。2 2、问诊（开放式）问诊（开放式）第一次接触的慢性病人第一次接触的慢性病人 急症病人急症病人 反复就诊、已建立健康

42、档案的病人反复就诊、已建立健康档案的病人117 封闭式问诊：封闭式问诊：单刀直入，节省时间，单刀直入，节省时间，处理急症病人尤为合适。但太狭窄，易错处理急症病人尤为合适。但太狭窄，易错误引导。适合问与疾病有关的信息。误引导。适合问与疾病有关的信息。开放式问诊开放式问诊 往往没有明确的对象和目的，只是指往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话题，要求病人去组织回忆，同时出一个话题，要求病人去组织回忆，同时发表自己的意见和看法。发表自己的意见和看法。适合问与病人有适合问与病人有关的信息。关的信息。118开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面：开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面：问题的发生。问题的发

43、生。“你觉得自己出现了什么问题？你觉得自己出现了什么问题？”问题的解决。问题的解决。“你今天就诊主要想解决什么问题？你今天就诊主要想解决什么问题？”病人的疾病因果观和健康信念模式。病人的疾病因果观和健康信念模式。“你如何看待这些问题？你如何看待这些问题？”病人对医生的期望和病人的需要。病人对医生的期望和病人的需要。“你希望我为你做些什么？你希望我为你做些什么？”119 封闭式问诊与封闭式问诊与开放式问诊开放式问诊的比较的比较D D：你有什么不舒服？：你有什么不舒服？P P：四肢麻木，胸闷，心慌：四肢麻木，胸闷，心慌 胃口不好胃口不好.D D：还有什么不好吗？：还有什么不好吗？P P：大小便也不

44、好，小便多，：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉很急，量很少。老想拉 大便，可又没有。大便，可又没有。D D：多长时间了？：多长时间了？P P：快：快2 2个月了。个月了。D D：让我替你检查一下（心：让我替你检查一下（心 率率5252次次/分，心律不齐，分，心律不齐，未闻明显杂音，肠鸣音未闻明显杂音，肠鸣音 亢进，无其他阳性发现）亢进，无其他阳性发现）D D：你有什么问题？：你有什么问题？P P：胸闷、心慌、四肢麻：胸闷、心慌、四肢麻 木，全身都不自在木，全身都不自在D D：别急，慢慢说，说详：别急，慢慢说，说详细点。细点。P P：开始时只是早上醒得：开始时只是早上醒得早，脑子里想得

45、太多，早，脑子里想得太多，梦也多，醒来后很难睡梦也多，醒来后很难睡着着后来一个人在家后来一个人在家老觉得胸闷、喘不过气老觉得胸闷、喘不过气来。最近胃口不好了，来。最近胃口不好了，经常想拉大便，可又没经常想拉大便，可又没有有D:D:大概有多长时间了？大概有多长时间了？P P：快：快2 2个月了。个月了。120D D：去作一些化验检查（除：去作一些化验检查（除EKGEKG报告窦缓伴窦性心律不报告窦缓伴窦性心律不齐外，其余齐外，其余1515项检查均正项检查均正常）常）D D：你得的是神经官能症。：你得的是神经官能症。P P：严重吗？：严重吗？D D：这不算什么病。回去休：这不算什么病。回去休息一段时

46、间就好了。息一段时间就好了。P P：但：但我觉得我觉得很难很难受，有时心慌、胸闷都快受，有时心慌、胸闷都快受不了受不了医生，能住院医生，能住院替我好好治治吗？替我好好治治吗？D D：你说的这些情况有没有：你说的这些情况有没有什么规律性？什么规律性？P P：干活的时候感觉不明显，：干活的时候感觉不明显，一静下来就不行了。一静下来就不行了。D D：那你认为是什么原因造：那你认为是什么原因造成的？成的？P P：我觉得我的生活环境不：我觉得我的生活环境不太好，家里大部分时间都太好，家里大部分时间都是我一个人，单位里的事是我一个人，单位里的事又看不惯，相互之间明争又看不惯，相互之间明争暗斗，真让人受不了

47、暗斗，真让人受不了D:D:你觉得自己的病严重你觉得自己的病严重吗？吗？121D D：不需要住院，越住越严：不需要住院，越住越严重，再说，对你这种病，医重，再说，对你这种病，医生也没什么好办法。生也没什么好办法。P P：那：那P P：怎么不严重啊！有时痛：怎么不严重啊！有时痛苦起来自杀的心都有了，苦起来自杀的心都有了，我想是得了什么怪病了，我想是得了什么怪病了，吃了很多医生开的药，越吃了很多医生开的药，越吃越严重了吃越严重了可家里人可家里人都说我都说我“神经病神经病”D D：那你希望我为你做些什：那你希望我为你做些什么呢？么呢？P P：赶快替我把这毛病治好，：赶快替我把这毛病治好，要不然，我的生

48、活就一团要不然，我的生活就一团糟了。糟了。D D：让我替你检查一下（全：让我替你检查一下（全面体检）面体检）122D D：我相信你说的都是真的，：我相信你说的都是真的，肯定很痛苦，我一定尽力肯定很痛苦，我一定尽力帮助你。今天我先给你开帮助你。今天我先给你开点药，但每天早上要坚持点药，但每天早上要坚持跑步，跑到出汗为止。另跑步，跑到出汗为止。另外，尽量不要一个人呆在外，尽量不要一个人呆在家里冥思苦想，找朋友聊家里冥思苦想，找朋友聊聊。聊。3 3天后的上午天后的上午1010点钟，点钟，你再来，我们再好好谈谈，你再来，我们再好好谈谈，到时再替你做一些检到时再替你做一些检查查别担心，问题总会得到解别担

49、心，问题总会得到解决的。决的。123与封闭式问诊相比，有以下的优点：与封闭式问诊相比，有以下的优点：问诊方式可给患者一定的宽松度，调问诊方式可给患者一定的宽松度，调节气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松节气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉感受。谈出自觉感受。启发患者说出真相。启发患者说出真相。减少了医疗费用。减少了医疗费用。追踪病情，完成全程保健。追踪病情，完成全程保健。1243 3、接受。、接受。无条件接受病人的症状和体验。无条件接受病人的症状和体验。4 4、澄清。、澄清。弄清楚事情的实际经过。把事实本身跟弄清楚事情的实际经过。把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。描述者的主观评价尽

50、可能剥离开来。5 5、必要的重复。、必要的重复。6 6、语言通俗易懂。、语言通俗易懂。125 7 7、适时的打断和引导。、适时的打断和引导。不时提出你需要了解问题，进一步深不时提出你需要了解问题，进一步深 入了解情况。入了解情况。8 8、及时表扬和鼓励。、及时表扬和鼓励。“你讲得很好，这个情况很重要。你讲得很好，这个情况很重要。”“你讲得很好，可以再讲慢一点。你讲得很好，可以再讲慢一点。”126 9、对焦。、对焦。病人心里可能有多个问题，医生一般选病人心里可能有多个问题，医生一般选择一个作为择一个作为“焦点焦点”。原则是：某问题的。原则是：某问题的解决有利于其它问题的解决，那么这个问解决有利于

51、其它问题的解决，那么这个问题便可当作题便可当作“焦点焦点”。医生所选定的焦点有可能并不是病人认医生所选定的焦点有可能并不是病人认为最重要的，或者认为不是首要解决的，为最重要的，或者认为不是首要解决的，此时需要此时需要“对焦对焦”。“对焦对焦”是一个互相交流、商讨的过程。是一个互相交流、商讨的过程。127 10、总结。、总结。“你说的一些情况很有参考价值，如果你说的一些情况很有参考价值，如果你没有问题了，今天就谈到这儿，必要时你没有问题了，今天就谈到这儿，必要时下次再谈。下次再谈。”128（二）非语言交流（二）非语言交流 1、副语言、副语言 说话时所用的语调、语气、音质、速度，表说话时所用的语调

52、、语气、音质、速度，表达了说话人的情感与态度。达了说话人的情感与态度。2、身体语言、身体语言 如如微笑微笑、点头、点头、眼神眼神、姿势。、姿势。3、个人空间、个人空间 与他人的距离与角度。体现了人际相互作用与他人的距离与角度。体现了人际相互作用的亲密程度。的亲密程度。4、个人嗜好的表现、个人嗜好的表现 通过外表的装饰来体现个人的风格。通过外表的装饰来体现个人的风格。129（三）医患交流的妨碍因素（三）医患交流的妨碍因素 1、病人方面、病人方面 缺乏信息。缺乏信息。病人不能从医护人员处获得足够的信息。病人不能从医护人员处获得足够的信息。记不住医瞩。记不住医瞩。遵医行为差。遵医行为差。主动性受限。

53、主动性受限。性角色障碍。性角色障碍。130131案例：医患沟通n某患者，女，演员，某患者，女，演员，28岁。自诉右侧乳房有硬结，岁。自诉右侧乳房有硬结，经活检证实为乳腺癌。医生告诉患者及其父亲须做经活检证实为乳腺癌。医生告诉患者及其父亲须做右侧乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按右侧乳房全切。在取得患者及其父同意后，立即按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对患者左侧预定计划施行手术。为慎重起见，术中对患者左侧乳房做了速冻活检，结果为乳房做了速冻活检，结果为“乳腺良性肿瘤，伴有乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生腺体增生”，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又，有癌变危险，故右侧乳房切除后，又做左侧乳房切

54、除术。做左侧乳房切除术。术后患者认为医生未经本人同术后患者认为医生未经本人同意，切除左侧乳房，造成患者精神上的压力，要求意，切除左侧乳房，造成患者精神上的压力，要求追究院方及医生的责任，双方发生争议。追究院方及医生的责任，双方发生争议。世界医学教育联合会世界医学教育联合会福冈宣言福冈宣言指出：指出：“所有医生必须学会交流和人所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的该看作与技术不够一样，是无能力的表现表现”。一、医患关系一、医患关系133（一）医患关系模式（一）医患关系模式n最基本的是医疗行为上的关系，就医患最基本的

55、是医疗行为上的关系，就医患双方在医疗活动中主动性的不同，有以双方在医疗活动中主动性的不同，有以下三种，下三种，n 主动主动被动型被动型n 指导指导合作型（目前最常见）合作型（目前最常见）n 共同参与型（全科医疗服务中最常共同参与型（全科医疗服务中最常见）见）n医患关系模模 式式医护人员医护人员的作用的作用病人的作用病人的作用临床作用临床作用模式的模式的原型原型主动主动-被动被动对病人做对病人做某事某事接受（不接受（不能反应或能反应或无作用）无作用）麻醉、严重麻醉、严重外伤、昏迷、外伤、昏迷、谵妄等谵妄等父母父母-婴儿婴儿指导指导-合作合作告诉病人告诉病人做什么做什么合作者合作者（服从）（服从）

56、急性感染过急性感染过程等程等父母父母-儿童儿童共同共同参与参与帮助病人帮助病人自助自助合作关系合作关系的参加者的参加者大多数慢性大多数慢性疾患疾患 成人成人-成人成人 135（二）影响医患关系主要因素（二）影响医患关系主要因素1、医务人员方面、医务人员方面n甲等：对病人如亲人，病人感到亲切，舒心。甲等：对病人如亲人，病人感到亲切，舒心。n乙等：把病人当熟人，病人感到满意，放心。乙等：把病人当熟人，病人感到满意，放心。n丙等：把病人当病人，病人感到安心。丙等：把病人当病人，病人感到安心。n丁等：把病人当路人，病人感到失望，寒心。丁等：把病人当路人，病人感到失望，寒心。n戊等：把病人不当人，病人感

57、到伤心。戊等：把病人不当人，病人感到伤心。1363、医疗管理及制度方面、医疗管理及制度方面n医疗机构和医疗保险制度；医疗机构和医疗保险制度；n有关的部门要完善机制，逐步协调好各有关的部门要完善机制，逐步协调好各方面的关系，以使医患关系健康向前发方面的关系，以使医患关系健康向前发展。展。1372、病人方面、病人方面n取决于病人对疾病的态度；病人对医生取决于病人对疾病的态度；病人对医生的信任度。的信任度。138n移情移情 病人对某位重要人物情感和态度病人对某位重要人物情感和态度 医生医生n反移情反移情 医生对某位重要人物情感和态度医生对某位重要人物情感和态度 病人病人案例 n 某患者，男，45岁，

58、一日因发烧前往医院就医，在挂号过程中因为值班医务人员态度蛮横、语言生硬，引起该患者不满，后又与值班人员发生争吵。在争吵过程中，该患者突然倒地，脸色青紫，很快进入昏迷状态，后检查是心脏病突发，经抢救无效死亡。该患者家属便以值班人员态度不好将病人活活气死为由，要求该值班人员赔偿经济损失并承担法律责任。140n言语沟通（占言语沟通（占30%左右）左右）n非言语沟通（占非言语沟通（占70%）语调、表情、手势和动作、目光、语句语调、表情、手势和动作、目光、语句的重音、与对方躯体的接触等的重音、与对方躯体的接触等沟通沟通141一位医生的体会 n我是全科医生，科室主任曾经说过一句话，我觉得很经典：！所以我从

59、来都不吝口水的向病人以及家属解释病情，谈预后，而且要设身处地的为病人着想。其实也是为自己着想，一切以安全第一。大部分病人还是很通情达理的，他们也乐意交一个医生朋友。所以我还比较受欢迎。142一位护士的体会 1、看身份以前一直强调对病人不论地位高低，身份尊卑，要一视同仁。这个理念早已不合时宜。拉近和病人的距离，取得信任，在这个基础上才能谈到有效沟通。2、看病情掌握轻重缓急。在抢救病人时简单沟通，重点说明就可以了，细节问题等抢救后再和家属沟通。3、看对医药知识了解的程度和知识水平对农民的沟通得用通俗易懂的比喻，把治疗护理重点说清就可以了；对知识层次较高的人得用医药专用语言（先露一下自己的学问，别让

60、他瞧不起我们143一位检验师的体会 对文化层次高一些的，可以和他们讨论一些专业一些的问题，对他们提出的问题要尽量解答，甚至可以向他们介绍一些本学科前沿一些的东西，同时他们对试验误差的概率问题也能够理解一些。对文化层次低一些的，一开始尽量讲的清楚一些，通俗一些，慢一些，同时注意他们的理解 程度然后再加以进一步的说明，通常这个过程会辛苦一些。在所有的沟通之前，你的专业知识应该是准备得尽量充实。144面对病人的沟通秘诀n 145需要特别沟通的病人需要特别沟通的病人1、儿童、儿童2、青少年、青少年3、老年人、老年人4、预后不良患者、预后不良患者5、问题病人、问题病人 过敏多疑的过敏多疑的病人病人 多重抱怨的多重抱怨的病人病人 146 以病人为中心与以疾病为中心健康服务的区别n1.1.人格化的环境设施人格化的环境设施n2.2.以病人为中心的医患交流以病人为中心的医患交流n3.3.尊重病人的权利尊重病人的权利n4 4提供个性化的服务提供个性化的服务n5.5.关注病人的需求与患病感受关注病人的需求与患病感受n6.6.关注病人与家庭间的相互影响关注病人与家庭间的相互影响n7.7.关注病改善病人的遵医行为关注病改善病人的遵医行为147谢谢 谢！谢！