中医病历书写格式

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1、中医病历书写格式一、中医病历书写的基本要求1、书写要求：实习生、未取得执业医师证书的医生不能独立上门、急诊处理病 人。实习生、未取得执业医师证书的医生书写的病历须经有执业医师 资格的医师审阅、修改、签字后方生效,修改应保持原记录清晰可辩。 本人修改、签字用蓝黑墨水，上级医生修改签名用红笔，应在72小 时内完成。门急诊病历即时书写，住院病历、入院记录应于次日上级医师查 房前完成，最迟于患者入院24小时内完成。首次病程记录应在8小时内完成；记录内容：病例特点、拟诊讨论（诊 断依据及鉴别诊断）、诊疗计划（具体的检查、中西医治疗措施及中 医调护）等。病危患者据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（具

2、体到 分钟）；病重者，2天一次；病情稳定者，至少3天记一次。主治医师首次查房于患者入院48小时内完成，科主任或副主任医师 以上专业技术职务任职资格医师应在1周内完成首次查房，危重者 48小时内，特危重者及时查房。疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任 职资格医师主持，内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、技术职 务、具体讨论意见及主持人小结意见。交接班记录，交班记录：交班前由交班医师书写完成；接班记录: 接班后24小时内完成（包括交班注意事项或接班诊疗计划等）。 转科记录，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。阶段小结：患者住院30天内必须有阶段小结，可提前，也可推

3、后1-2天，但不得超过33天；交接班记录、转科记录可代替阶段小 结。凡药物或食物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物或食物。 对特殊检查、治疗、手术、实验性诊疗、特殊费用等由患者本人签署 知情同意书或其授权人签字。各种检查单按日期呈叠瓦状粘贴，在报告单左上方标出检查日期 及检查项目，如阳性结果须将检查项目用红笔标示。2、错字句的处理：应在错字、错句上用双横线标示，不得米用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴 等方法掩盖或去除原来的字迹，注明修改时间，修改人签名。3、门急诊病历书写时间要求： 门诊病历：即时书写。 急诊病历：在接诊同时或处置完成后及时书写（具体到分钟）。 危急抢救患者，应在抢救结束后6小时内据

4、实补记，并注明抢救完 成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者 及其近亲属告知的重要事项等。4、书写术语中文、医学术语、通用的外文缩写、无译文的外文。患者述及的既往 所患疾病名称和手术名称应加引号。医学术语：中医术语：中医临床诊疗术语、中医病症分类与代码、中医病症诊断疗效 标准 中医急症诊疗规范、中医护理常规与技术操作规程 西医术语：ICD10、病历书写规范东南唐维新编著。5、字词、数字的规范使用规范汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不准杜撰。消 灭错别字。词素中的数字一律用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字。如：“发热三天”、“咳嗽12天”6、知情同意(1) 特殊检查

5、，特殊治疗，植入物等输血7、特殊检查，特殊治疗(1) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(2) 由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者产生不良后果和危 险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；(4)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。8、同意书一式二份，医患各执一份病危通知书、输血治疗知情同意书、特殊治疗、特殊检查、手术同意9、门诊医疗活动须征得就医者书面同意后方可进行：必须本人签字的：终止妊娠、避孕、节育手术、医学美容、输血及其他特殊检查治疗手术、实验性临床医疗等。10、门诊病历格式主 诉：主要症状（或体征）及持续时间。（W20字）现病 史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面

6、的详细情况既往史：重要既往史、个人史和过敏史等体格检查：重要生命体征，与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征及中医四诊情况等辅助检查：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：疾病诊断诊疗措施：1、中医治疗 X X X X法（1）方剂名称：XXX汤加减X X10gXXX12gXXX 15gXXX 10gX X 6gXXX10gX X 10gXXX 12gX X 3gXXX12gXXX 10gX X 3g3剂每日1剂水煎400ml分早晚两次空腹温服（2）中成药名称、剂量、用法、时间等（3）非药物治疗方法（如针灸、按摩等）2、西医诊疗方案：其他检查项目及治疗措施，药物名称、剂量、用

7、 法、时间等3、有创检查、操作等4、饮食起居宜忌、调护、复诊等5、开具诊断证明及休假证明等医师签全名：XXX二、门诊病历示例病史录病史录（2） 检查当日出不来，门诊病历写法。诊断可以打“？ ”或书写建议检查项目。今天已开出的检查项目：写查XX,随诊要求和注意事项，最后要有 签字，防止不签名交给病人。 与中医药、针灸、推拿治疗无关的门诊病历可以省略中医内容。 不要求有中医辨病辨证分析内容，但使用中药、中成药等要有治法。 如解表散寒，温运脾阳、益气活血等。 法定传染病，应注明疫情报告情况。复诊（1）1、上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。2、体检：着重记录原来阳性体征的变化和新

8、的阳性发现。3、需补充的实验室或器械检查项目。4、三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应 写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。复诊（2）5、诊断：已确诊的患者，可不再写诊断。6、处理措施：同上。7、持通用门诊病历，变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。8、同一医师守方超过3次必须重新抄写方药。9、初诊与复诊之间无其他就诊记录，中药方药可以写“仍守上方”或“上方加XX,减XX，否则应重写方药。三、急诊病历格式同门诊病历增加内容：急诊病历增加内容：急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断 和抢救措施等。在“处

9、理措施”一项中应写明向家属或本人交代病情，并记录家属或 本人的意见，必要时须家属或本人签字。收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。观察病历按“入院记录” 格式和要求书写。超过24小时的要建病历，24小时以内的在门诊病 历上书写。急诊病历增加内容：重点记录：主诉、现病史、与疾病相关的既往史等。体检：生命体征、 阳性体征，鉴别诊断有关的阳性、阴性资料，重要实验室及器械检查。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，内容包括：姓名、性别、年 龄、因（主诉）于X年X月X0X时X分入抢救室，送诊者姓名及与 患者的关系。主症、生命体症及阳性体征。诊断、理化检查、抢救措 施、药物等，上级医师会诊到场时间、意见、

10、向病人家属交待病情内 容。参加抢救人员姓名、职称或职务、死亡日期及时间、死亡诊断等。 急诊病历中中医内容：同门诊病历，凡涉及中成药及中医内容，要有中医疾病诊断、症侯诊 断、舌脉、治法等内容。急诊抢救登记本：建立完整、专用的抢救登记本。抢救内容由经治医师填写，上级医师审签。内容：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系人、联系电 话、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救结果、患者去向和 参加抢救的人员及其职称（职务）。处方书写规范1、用笔不限：尽量使用一种颜色2、用中文书写：字迹务必端正，清晰易认，不越格、越位，不得涂 改，如有修改，用双线划在错字上，医师并在修改处签名或盖规定的 印章。

11、开出的处方，如因皮试过敏或无药需要换药，则应在该药品名 称上写“取消”并签名，或盖章。3、处方各项必须填全，见P124-1284、处方量一般以3天为限，慢性病为7天，病情稳定，长期服药者 可适当放宽。5、每张处方不超过5种。6、急诊处方注明“急”药量以3天为限。7、毒麻药品按规定应开专用的红印处方，精神药品使用单独处方, 处方剂量按有关规定执行。8、处方医师应签全名，字迹清楚易认。9、每张处方均需有药学部调剂者及核对者签名。五、外科入院记录范例入院记录姓名：孙X X职业：农民性别：女工作单位：无年龄：41岁住址：XX市XX区XX街道XX村婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：江苏

12、省XX市入院时间：2009年4月28日9时10分民族：汉族记录日期：2009年4月28日14时20分 发病节气：谷雨主诉：转移性右下腹痛48小时。现病史：患者于前天9时许无明显诱因而出现上腹部疼痛不适，数小 时后疼痛逐渐转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧。呕 吐胃内容物4次，非喷射性，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。 今日患者感右下腹疼痛难忍，伴发热来我院门诊，查血常规示：WBC： 14.5X109/L N： 85.3%，尿常规正常；B超示：急性阑尾炎。予以 收住入院。刻下右下腹胀痛拒按，发热、不恶寒，恶心，未见呕吐， 纳呆，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，睡眠欠佳。既往史：既往体健

13、，否认“肝炎” “结核” “伤寒”等传染病史；有“青霉素”过敏史。否认外伤史，否认输血史。个人史：出生于XX市，无疫区疫水接触史，无烟酒不良嗜好，无放 射性物质接触史，无冶游史，喜食辛辣生冷，性情温和。月经史：14 46 2009年04月19日，量中，色红，有较多血块，28无痛经。婚育史：20岁结婚，配偶体健，性生活正常。2-0-2-2, 1989 年、1992年分别足月顺产一子一女，1999年孕4+月引产一次，2008 年12月人工流产一次，未上环，工具避孕。家族史：其父患“高血压病”十余年，母亲及弟弟体健，无家族性遗 传病史可供。望闻切诊：面色潮红，痛苦面容，体形适中，语言清晰，呻吟声扬阵

14、 作，未闻及异常气味。舌红苔黄腻，脉弦滑数。右下腹压痛及反跳痛， 痛位固定，未扪及肿块。体格检查T： 39.0C P： 94 次/分 R： 19 次/分 BP： 120/80mmHg神志清楚，精神一般，痛苦面容，发育正常，营养中等，扶入病 房，自动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、 及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小形态正常，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏；耳鼻无畸形，无异常分泌物； 口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，气管居中， 双侧甲状腺未及肿大，颈动脉无异常搏动，无颈静脉怒张。胸廓对称， 无畸形，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清

15、，未闻及干湿性 rtm Vr.啰曰。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜区 未触及震颤，心浊音界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双肾区无叩击痛。外阴肛门无畸形， 脊柱四肢无畸形。浅反射、深反射等生理反射存在，Hoffmann、Gordon 等病理反射未引出。专科检查：腹部平坦，肝脾肋下未及，右下腹固定压痛及反跳痛，轻度肌紧 张。余腹无压痛，未扪及肿块，未叩及移动性浊音，肠鸣音3次/分。 结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。 辅助检查：(1) 2009-04-28本院B超示：右下腹见16mmX25mm的低回 声肠管，管

16、壁水肿增厚，周围组织结构疏松，可见少量渗液。子宫附 件双肾输尿管膀胱未及异常。(2) 2009-04-28 本院血常规示：WBC 14.5X109/LN： 85.3%(3) 2009-04-28本院尿常规：正常(4) 2009-04-28本院胸腹透：心肺未见异常，膈下未见游离气 体。初步诊断：中医诊断：肠痈湿热证西医诊断：急性阑尾炎 住院医师：X X X 主治医师：X X X 六、首次病程记录范例病程记录2009-04-28, 09： 30患者孙某某，女，41岁，因“转移性右下腹痛48小时”于今日 由门诊拟“急性阑尾炎”收入院。病例特点：1. 患者于前天9时许无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，数

17、小 时后疼痛逐渐转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧。呕 吐胃内容物4次，非喷射性，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。 今日患者感右下腹疼痛难忍，伴发热来我院门诊，查血常规示：WBC： 14.5X109/L， N： 85.3%，尿常规正常；B超示：急性阑尾炎。予以 收住入院。刻下右下腹胀痛拒按，发热、不恶寒，恶心，未见呕吐， 纳呆，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，睡眠欠佳。2.体检：T： 39.0C P： 94 次/分 R： 19 次/分 BP： 120/80mmHg 神志清楚，面色潮红，痛苦面容，体形适中，语言清晰。全身皮肤黏 膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌红苔黄腻，脉弦滑数。头颅大

18、小 形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏；耳鼻无 畸形，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双 侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线 内0.5cm，心脏各瓣膜区未触及震颤，心浊音界不大，心率94次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，右下腹 固定压痛及反跳痛，轻度肌紧张。余腹无压痛，未扪及肿块，未叩及 移动性浊音，肠鸣音3次/分。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性， 闭孔内肌试验阴性。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引 出。3.辅助检查：（1） B

19、超示：右下腹见16mmX25mm的低回声肠 管，管壁水肿增厚，周围组织结构疏松，可见少量渗液。子宫附件双 肾输尿管膀胱未及异常。（2）血常规示:WBC 14.5X109/L, N：85.3%；（3）尿常规：正常；（4）胸腹透：心肺未见异常，膈下未见游离气 体。拟诊讨论：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：因“转移性右下腹痛48小时”入院，伴发热、恶心呕吐，纳呆, 口渴欲饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑数，四诊合参， 当属祖国医学“肠痈”范畴，病位在大肠。患者平素嗜食生冷、油腻， 损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成 痈，证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故

20、见腹痛； 高热口渴舌红苔黄腻均为湿热蕴结之象。本病可与石淋（右侧输尿管 结石）相鉴别:石淋发作时腰腹绞痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急， 或伴有排尿中断、尿血。西医诊断依据及鉴别诊断：1. 因“转移性右下腹痛48小时”入院，伴高热、恶心呕吐，纳 呆，口渴。2. 查体：腹部平坦，肝脾肋下未及，右下腹固定压痛及反跳痛, 轻度肌紧张。余腹无压痛，未扪及肿块，未叩及移动性浊音，肠鸣音 3次/分。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。3. 辅助检查：（1） B超示：右下腹见16mmX 25mm的低回声肠 管，管壁水肿增厚，周围组织结构疏松，可见少量渗液。子宫附件双 肾输尿管膀胱未及异常。（2

21、）血常规示:WBC 14.5X109/L, N：85.3%；（3）尿常规：正常；（4）胸腹透：心肺未见异常，膈下未见游离气 体。4. 鉴别诊断：本病应与以下疾病相鉴别：（1）胃、十二指肠溃疡穿孔。穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至 右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上 腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛， 腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失,X线 透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。（2）尿石症:右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛， 并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈。肾区叩痛，尿液检查有较多红细 胞。

22、B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。X线摄片约90% 在输尿管走行部位可显示结石影。（3）妇产科疾病 宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道 不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。 卵巢囊肿扭转：腹痛突然而剧烈，妇检及B超盆腔检查可发 现右侧囊性肿物。 急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右 两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰 氏阴性双球菌。初步诊断：中医诊断：肠痈湿热证西医诊断：急性阑尾炎 诊疗计划：1. 外科护理常规，一级护理，暂禁食；2. 完善术前检查，包括：（1）大便常规；（2）肝肾功能、电解 质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾 滋病、梅毒等）；（4）胸部X片，心电图。3. 急诊行阑尾切除术。4. 手术治疗后先予中药通腑泄热，利湿解毒剂。方选大黄牡丹皮 汤加减；待湿热之象消除后，再予益气剂、健脾利湿剂善其后。5. 健康宣教：（1）告知患者术后待腑气通后进食清淡之品，忌辛 辣腌制品，勿过食生冷油腻，勿暴饮暴食，并注意保持局部手术创面 皮肤干燥、清洁。（2）平素要慎起居，适宜运动，舒畅情志。XXX/XXX