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1、应对创伤梗阻性休克应对创伤梗阻性休克 我们是否还有下一次侥幸 浙江大学明州医院浙江大学明州医院 急诊科急诊科 孙健孙健一、病例回顾一、病例回顾张友财张友财 男男 60岁岁卸货时从卸货时从2米高的卡车上坠落米高的卡车上坠落头部着地头部着地迅即意识不清迅即意识不清15分钟后私家车送入我院分钟后私家车送入我院尿失禁了尿失禁了尿失禁了尿失禁了瞳孔正常瞳孔正常大量汗液，象水样积大量汗液，象水样积聚于锁骨凹、肋间隙聚于锁骨凹、肋间隙凹凹开放静脉通路开放静脉通路紧急评估紧急评估 A 气道气道 通畅通畅 B 呼吸呼吸 自主自主 SPO2 100%C C 循环循环 脉搏脉搏 120次/分 Bp 50/40mmH
2、g D 神志神志 昏迷、烦燥、尿失禁昏迷、烦燥、尿失禁,GCS 6分分 E 裸露裸露 无体表大出血无体表大出血，左颏、左髂部，左颏、左髂部 两处软组织挫伤痕两处软组织挫伤痕 为什么坠落为什么坠落 造成造成C C的问题在哪的问题在哪次 级 评 估次 级 评 估呼叫呼叫FASTB B超室吗超室吗？心肺听诊心肺听诊EKGEKG检查检查腹腔穿刺腹腔穿刺病理反射病理反射静脉二路开放，加压补注静脉二路开放，加压补注血标本快速送检血标本快速送检床边床边B超超胸、腹腔未见异常胸、腹腔未见异常CRASH PLANCardiac 血压血压 50/40mmHg左右，心音正常，心电图：排除心梗左右，心音正常，心电图：
3、排除心梗Respiratory 氧饱和度氧饱和度100%气道通畅气道通畅Abdomen 腹平软，腹穿阴性腹平软，腹穿阴性Spinal 四肢肌张力正常四肢肌张力正常 Head 昏迷昏迷 瞳孔光反应正常瞳孔光反应正常 面部软组织挫裂伤痕面部软组织挫裂伤痕Pelvis 外观未见畸形外观未见畸形 左髂部软挫伤左髂部软挫伤 尿道口无溢液尿道口无溢液Limbs 无异常无异常Arteries 动脉搏动存在动脉搏动存在Nerves 昏迷昏迷 烦燥烦燥 生理反射存在生理反射存在 病理反射未引出病理反射未引出休休 克克 2米高坠落昏迷，头部着地米高坠落昏迷，头部着地 血压血压50/40mmHg左右左右 面部挫裂伤
4、，左髂部挫伤痕面部挫裂伤，左髂部挫伤痕 心音正常，右肺呼吸音减弱，腹穿阴性心音正常，右肺呼吸音减弱，腹穿阴性 心电图排除心梗心电图排除心梗 B超未见胸腹腔积液超未见胸腹腔积液需进一步明确诊断休克病因需进一步明确诊断休克病因经快速液体复苏后，血压仍不经快速液体复苏后，血压仍不升，但也不降，与患方沟通后，升，但也不降，与患方沟通后，冒险坚持行冒险坚持行CT检查。检查。准备好后准备好后向向CT室室进发，已进发，已事先通知事先通知CT室空室空机待检机待检CT扫描：头、颈扫描：头、颈CT扫描：腹部、骨盆扫描：腹部、骨盆CT扫描扫描：心包积液，双侧多肋骨折：心包积液，双侧多肋骨折初步诊断初步诊断 创伤梗阻
5、性休克创伤梗阻性休克 急性心包填塞，主动脉弓破裂？急性心包填塞，主动脉弓破裂？双侧多发肋骨骨折双侧多发肋骨骨折 左髂骨翼骨折左髂骨翼骨折 胸外会诊胸外会诊 麻醉会诊麻醉会诊多学科床旁会诊多学科床旁会诊胸外科胸外科 考虑主动脉弓破裂，心包填塞，手术风考虑主动脉弓破裂，心包填塞，手术风险险 大，预后极差大，预后极差 麻醉科麻醉科 无体外循环设备，也很纠结无体外循环设备，也很纠结急诊科急诊科 只有手术才有机会只有手术才有机会总值班协调总值班协调总值班总值班总值班总值班调动外院心胸外科专家，全调动外院心胸外科专家，全力支持抢救工作，决定手术力支持抢救工作，决定手术外院专家外院专家：全力抢救，倒全力抢救
6、，倒也要倒在冲锋也要倒在冲锋的路上的路上边与患方代表谈话边做转运手术室准备工作边与患方代表谈话边做转运手术室准备工作术后诊断术后诊断术中所见:左心耳破裂1cm术后诊断:创伤梗阻性休克 左心耳破裂 急性心包填塞 双侧多发肋骨骨折 左髂骨翼骨折 多处软组织挫伤坚持，不放弃，多学科协作，院内坚持，不放弃，多学科协作，院内外力量共同努力，命救回来了外力量共同努力，命救回来了!术后第三天术后第三天二、思 考二、思 考本例抢救成功，实为侥幸本例抢救成功，实为侥幸 入抢救室，送手术室，用时入抢救室，送手术室，用时5858分钟分钟 主要用时分析主要用时分析(分钟分钟)FASTFASTCTCT从明确休克病因，到
7、从明确休克病因，到决定送入手术室决定送入手术室12+312+313132020 无须搬运无须搬运 快速灵活快速灵活 简便易行简便易行 信息量不够丰富信息量不够丰富 危重病人搬动风险大危重病人搬动风险大 机房内意外，抢救不便机房内意外，抢救不便 信息量丰富信息量丰富 有作者支持有作者支持CT优先优先 人员装备的困境人员装备的困境 疑主动脉弓破裂，纠结疑主动脉弓破裂，纠结 无体外设备，同样纠结无体外设备，同样纠结病 因 诊 断病 因 诊 断什么原因坠落什么原因坠落-意外？病在先后坠落？意外？病在先后坠落？本例在没做本例在没做CTCT检查前曾怀疑心源性休克，但检查前曾怀疑心源性休克，但心音听诊正常，
8、心音听诊正常，EKGEKG排除心梗，且胸导联电排除心梗，且胸导联电压正常，压正常，FASTFAST未发现问题的情况下，持续低未发现问题的情况下，持续低血压情况下如何考量进一步影像学检查？血压情况下如何考量进一步影像学检查？CT CT 明 确 后 在 急 诊 室明 确 后 在 急 诊 室还 能 做 些 什 么？还 能 做 些 什 么？持 续 低 血 压持 续 低 血 压 5 0/4 0 m m H g5 0/4 0 m m H g，送，送还 是 不 送 手 术 室？还 是 不 送 手 术 室？送 手 术 室 前 是 否 需 要 先 行 超送 手 术 室 前 是 否 需 要 先 行 超声 引 导 心 包 穿 刺、置 管 引声 引 导 心 包 穿 刺、置 管 引流？亦 或 床 旁 心 包 切 开 减流？亦 或 床 旁 心 包 切 开 减压？压？谢谢 谢谢
创伤梗阻性休克ppt课件
