急性心肌梗死的心电图讲课

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1、主要内容主要内容 心电图在AMI诊断中的作用变化 心电图在AMI分型进展 心电图诊断AMI 的新标准 AMI心电图再分期 对AMI心电图改变的新认识 再灌注心电图变化 心电图判断梗死相关动脉 心电图与AMI预后的关系AMI的ECG改变 ST段改变是段改变是ECG诊断诊断ACS的重要依据的重要依据 （1）2个导联；（2）胸0.2mv，肢0.1mv；0.05mv。（3）新出现、持续存在、动态变化。T波倒置可反应急性缺血波倒置可反应急性缺血 大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。Q波通常提示波通常提示AMI 新的或推测是新出现的；可定位的；有意义的（Q波深度1mm，时间0.3s）。ECG正常或非

2、特异性异常正常或非特异性异常 在住院初期ECG正常的胸痛病人中621为AMI。ECG（）才有助诊断，（）不能用于排除诊断。非特异性表现：（1）在连续2个导联ST段或0.05mv；（2）非连续2个导联的有意义的Q波；（3）R波振幅发生改变（R波进行性的降低、胸导联R波逆向递增）。对策：（1）密切结合临床情况进行分析，症状强烈提示缺血时，应充分考虑ACS存在的可能。（2）对持续性胸痛者，应每30分钟做一次ECG，以提高诊断的正确性。一、一、ECGECG在诊断在诊断AMIAMI中的地位中的地位中国AMI的诊断标准：ESA/ACC AMI新定义：1、心绞痛；有心肌坏死标记物2、心电图的动态演 1、心肌

3、缺血的症状 变 2、出现病理性Q波3、心肌坏死标记物 3、ST或 且有动态变化 4、PCI术后 以上3条中有两条即可诊断一、一、ECGECG在诊断在诊断AMIAMI中的地位中的地位ECG的优点 设备简单、普及；检查无创，方便；可多次重复；经济；信息可靠，具诊断价值。ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用的诊断工具二、二、ECGECG诊断诊断AMIAMI的新标准的新标准导联进展的确立的 mv Q时间ms胸导 任何肢导注：变化必须至少个导联，且深mv的标准的标准对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变 T波的改变是AMI后最早出现的心电图改变，随着AMI病程的进展，心

4、肌灌注水平的不同T波将出现不同的演变过程对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变 常出现在严重的心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，呈账顶状或尖峰状，对早期诊断有重要的意义 可单独出现，也能与ST改变同时出现，因而易被忽略而漏诊 临床仅有部分患者记录到这种心电图变化，原因：持续时间短；改变细小；ST段掩盖；无原来心电图对照等对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变 经典的T波演变过程 T波在24小时内倒置 T波倒置恢复对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-T波的改变波的改变 T波的早期倒置预示着IRA的再通，是心肌组织水平再灌注的心

5、电图表现，倒置程度越深提示相关心肌灌注越充分，心功能恢复越好 T波早期恢复正常提示处于缺血后的顿抑状态，且顿抑状态越早恢复者其心功能越好 AMI后T波持续倒置时，常提示透壁心肌的坏死和纤维化，预后差 AMI后T波无负向过度持续直立的患者，其心功能比T波倒置者差对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-ST段改变段改变 凹面向上型 斜直型 凸面向上型 墓碑型 巨R型对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-ST段改变段改变 较长时间的ST段抬高 ST段短时间回落 ST段再抬高：ST段一过性抬高再回落；抬高和回落交替；回落后持续抬高对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-病理性

6、病理性Q波波形成的条件组织学上的心肌坏死：不可逆心肌顿抑：一过性电功能丧失，可逆性Q波对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-病理性病理性Q波波Q波形成的条件、梗塞的范围 直径2530mm；、梗塞的深度 左室厚度的；、梗塞部位位于起始ms；这些部位是：室间隔、左右室前壁、心尖部、左室侧壁。对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-病理性病理性Q波波不出现病的原因、梗塞面积小，如累及左室面积；、梗塞深度浅；、某些特殊部位；如左室高侧壁、后壁和后基底部；4、多支血管病变引起的大面积梗塞；多部位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-等位性等位

7、性Q波波、微小波前胸导联未达病标准，但宽于或深于下一胸导，即v3v4 v5.；且均出现波。、进展性波原导联出现的波进行性增宽或加深，或原无的导联出现新。（从小到大，从无到有）对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-等位性等位性Q波波、病理性波区虽在梗死区导联上出现的未达标准，但其周围可记录到病区域。如胸导上下肋或左右的范围均可记录到。、波起始部的切迹，顿挫ms内，梗死相关导联的波出现mv的负向波。Cabrera征和 Chapman征。对对AMI心电图改变的新认识心电图改变的新认识-等位性等位性Q波波、波丢失胸导递增不良；胸导两个相连的导联上出现振幅相差；同一导联波进行性丢失；、avF0

8、.25mv伴出现，或、avF伴 0.25mv或进行性丢失。心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧 壁前 壁前 间 壁后壁前壁AMI 下壁AMI后壁AMI右胸导联右室AMI心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图判断梗死相关动脉心电图

9、与心电图与AMI预后的关系预后的关系avR的改变在心梗中的重要意义的改变在心梗中的重要意义、avR或梗塞面积大，预后差；2、avR伴前壁心梗左主干或近端堵塞；3、avR伴、v5、v6、ST-左主干或三支病变；4、avR伴前壁心梗梗死面积大，住院心衰发生率高；5、avR伴下壁心梗梗塞面积大，预后差。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系ST与与ST并存并存 前壁心梗出现下壁ST-前壁严重缺血及LAD近端闭塞，梗塞面积大；下壁心梗并胸导ST-与后壁或侧壁缺血有关，提示梗死面积大，临床预后差。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系Q波波 QAMI梗塞面积通常NQMI，MI早期死亡率较高。而N

10、QMI再发MI的发生率较高，两型的远期预后相似。多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降低的病例常伴左室射血分数的明显下降。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系梗塞部位梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差；下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室 梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室 颤及度AVB的发生率高。心电图与心电图与AMI预后的关系预后的关系超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓，即VAT0.045”，越严重，病死率越高AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者预后差。缺血性J波，易发生恶性心律失常 男性，46岁，胸痛4小时根据发病前后根据发病前后ECG的动态变的动态变化，化，ECG诊断急性前壁心梗诊断急性前壁心梗立即进导管室行冠状动脉造影立即进导管室行冠状动脉造影造影显示前降支近段闭塞造影显示前降支近段闭塞送入导丝和球囊送入导丝和球囊PTCA后恢复前向血流后恢复前向血流 急诊PTCA+支架植入后小小 结结小小 结结小小 结结