顺尔宁及ARIA

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1、AR-ARIA指南(2010-9修订版)必要性和重要性必要性和重要性管理的分层ARAR控控制制与与管管理理变应性鼻炎-需要长期控制的疾病变应性鼻炎变应性炎性疾病的多相关疾病变应性鼻炎多种疾病难控制的重要原因管理的目标：控制、预防内容和方法：正确的诊断、治疗的流程病人教育变应性鼻炎变应性鼻炎是一个需要长期控制的疾病是一个需要长期控制的疾病1 1、由于持续接触致敏原、由于持续接触致敏原 中国致敏原的分布 螨：中国（90%钟南山 2009）国外（80%ARIA 2008）螨是持续性变应性鼻炎的主要致敏原！致敏原的致病性:螨虫鼻炎、哮喘花粉鼻炎食物肠道、皮肤药物过敏、皮肤多种气道、肠道、皮肤全球统计数

2、据全球统计数据超过5亿人患变应性鼻炎其中2亿同时伴有哮喘上亿人患有非变应性鼻炎和鼻窦炎超过3亿人患有哮喘2 2、由于发病率持续上升、由于发病率持续上升变应性鼻炎的发病现状特应性皮炎荨麻疹皮肤划痕症等其它系统过敏性疾病其它系统过敏性疾病食物(药物)过敏哮喘 慢性咳嗽呼吸系统疾病呼吸系统疾病多种气道炎症性疾病COPD支气管炎OSAS过敏性眼结膜炎角膜炎ENTENT多系统疾病多系统疾病鼻窦炎 OSAHS 中耳炎 咽炎 变应性鼻炎多系统相关疾病多系统相关疾病K KEYEY变应性鼻炎-多系统相关疾病1 1、明确诊断、明确诊断了解炎症状态了解炎症状态变应性鼻炎的综合管理变应性鼻炎诊断依据变应性鼻炎诊断依据

3、典型的过敏症状过敏症状病史 （鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）（四天/四周 间歇/持续 轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果诊断性检测结果 （体外试验 体内试验）变应性鼻炎定义变应性鼻炎定义（ARIAARIA）接触致敏源致敏源后，由IgEIgE介导产生鼻粘膜炎症炎症，而表现出一系列鼻部临床症状临床症状的疾病诊断性检测诊断性检测体外试验体外试验 皮肤试验（定性）特异性黏膜激发试验 (鼻、支气管、口腔、结膜)体内试验：体内试验：sIgE（定性、5岁）诊断仍然存在的疑惑诊断仍然存在的疑惑 1、体外试验体和体内试验阳的性率?2、体外试验体和内试验阴性是否 可以排除AR诊断?3 变应性阴性还应做哪些帮助性检测？

4、变应性鼻炎诊断的确定Lancet 2008;372:104957 点刺实验点刺实验阳阳性为特应性阳性的界限性为特应性阳性的界限 8.88.8年的随访人群纵向研究，年的随访人群纵向研究，观察过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎患者、哮喘发生的情况观察过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎患者、哮喘发生的情况 纳入纳入1414个国家个国家2929所中心（大部分位于西欧）所中心（大部分位于西欧）64616461例受试者例受试者对螨类、猫皮屑、链格孢菌属、分子孢菌属、对螨类、猫皮屑、链格孢菌属、分子孢菌属、草、草、桦木、墙草属、橄榄或豚草属皮肤划痕试验阳性桦木、墙草属、橄榄或豚草属皮肤划痕试验阳性 特应性与非特应性的界限研究分

5、研究分4 4组组皮肤点刺试验皮肤点刺试验确定特应性确定特应性鼻部临床症状鼻部临床症状诊断诊断1 1阳性阳性特应性阳性特应性阳性症状阳性症状阳性过敏性过敏性(变应性变应性)鼻炎鼻炎2 2症状阴性症状阴性特应性体质特应性体质3 3阴性阴性特应性阴性特应性阴性症状阳性症状阳性非过敏性非过敏性(非变应性非变应性)鼻炎鼻炎4 4症状阴性症状阴性过敏性鼻炎过敏性鼻炎与非过敏性鼻炎评估非过敏性鼻炎实验室检查（ARIA）临床表现过敏原皮肤试验阳性（阳性率大约80-85%）Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to

6、 allergic rhinitis Carmen Rondon,Maria J.Torres,et al J Allergy Clin Immunol 2009;123:1098-102辅助检查阳性辅助检查：鼻灌洗（细胞、数SP、ECP、IL-4)、鼻激发、TIgE、辅助检查阴性继续检查、观察感染性急性慢性特发性鼻炎（血管运动性）常年性鼻炎激素引发老年孕妇甲状腺青春期职业性化工织染装修油漆免疫因素Wegeners肉芽肿结节病多软骨炎结构或机械性鼻中隔腺样体鼻甲肥大萎缩性药物引起的鼻炎药物性鼻炎（减充血剂）NARES神经性味觉反射生理性刺激性50有鼻炎症状的患者不是变应性鼻炎。但是两者可共存5

7、0非变应性鼻炎患者科，皮肤点刺阴性，鼻激发试验阳性 炎症指标在 NAR检查结果阳性中的评估相同临床症状相同临床症状变应性（皮试变应性（皮试/sIgE ）鼻高反应性鼻高反应性鼻涂片、鼻涂片、灌洗（灌洗（EOSEOS）tIgE神经性神经性-NARESNARES-特发性鼻炎特发性鼻炎（血管运动性鼻炎）（血管运动性鼻炎）-职业性鼻炎职业性鼻炎-过敏性鼻炎的病人教育目标和意义：提高依从性/提高疗效/有效预防1、病人了解过敏性鼻炎的本质和影响2、了解正确的治疗方法3、减少致敏原的接触4、预防病情发展5、降低气道疾病的难控性过敏性鼻炎的病人教育方方 法：法：逐条解释、逐条答疑1、变应性鼻炎是否能治愈（中国9

8、0%螨过敏）2、变应性鼻炎为什么要长期甚至终生治疗(持续接触致敏原）3、抗炎治疗的道理（致敏原-炎症-症状）4、脱敏治疗的方法，正确的疗程，有效率的评估5、抗炎治疗和脱敏治疗如何选择6、鼻腔冲洗的重要性7、如何减少致敏原的接触8、如何做到坚持治疗（随访、道理、方法、用药方法）9、什么叫“全气道炎症”，哮喘病人为什么一定要控制鼻部炎症10、如何减少药物的副作用（定时复查、合理减量、合理联合）药物作用点药物作用点减少炎症介质、减轻黏膜水肿、减少腺体分泌提高对变应原的适应性从变应性鼻炎定义看治疗的目标:接触致敏源致敏源后，由IgEIgE介导产生鼻粘膜炎症炎症(嗜酸性粒细胞为主)，而表现出一系列鼻部临

9、床症状临床症状的疾病治疗的目标与药物的选择ARAR治疗目标治疗目标控制鼻部炎症控制鼻部气道双向炎症减轻临床症状提高对致敏原的适应性主要目标药物主要目标药物鼻用糖皮质激素、抗组胺、白三烯拮抗剂、鼻内色酮糖皮质激素、白三烯拮抗剂、抗组胺、抗-IgE治疗抗组胺、减充血剂、异丙溴托安（阿托品）特异性变应原免疫治疗(注射、口服)1、过敏性鼻炎中白三稀是如何产生的2、白三稀对鼻与气道的影响是什么3、导致花生四烯酸降解偏差的疾病4、过敏性鼻炎使用白三稀拮抗剂的合理性和必要性细胞膜磷脂双分子层（含磷蛋白质磷脂)膜磷脂被磷脂A2 降解花生四烯酸(AA)经两条途径再一次降解正常内环境下是主要的途径产生组胺、前列腺

10、素Prostacycline凝血酶A2 第一条途径经环氧合酶降解途径第二条途径经5-脂氧化酶降解的途径白三稀是功能更强的炎性介质半胱胺酰白三烯的合成过程功能很强的炎性介质产生半胱胺酰白三烯（LTC4,LTD4,LTE4）正常情况下非主要途径促进炎性细胞释放介质气道平滑肌收缩炎性细胞尤其是Eos的趋化、活化和募集促进气道粘膜黏液分泌呼吸道纤毛活动的抑制刺激神经末梢微血管扩张、渗透性增加 渗漏平滑肌、上皮细胞增生多生物作用组胺、前列腺素、Prostacycline、凝血酶A2 白三烯局部炎细胞聚集鼻涕、痰多清除功能下降粘液运输减少清嗓、咳嗽、喷嚏、鼻痒、眼痒粘膜肿胀、充血、鼻塞一分子LTD4导致鼻

11、塞的能力比一分子组胺强5000倍粘膜肿胀、管壁增厚 COPD发生白三烯的多生物作用与临床症状图示白三烯的多生物作用与临床症状CysLTs引自 Hay DWP,Torphy TJ,Undem BJ Trends Pharmacol Sci 16:304-309,1995;Mygind N,Dahl R,Bisgaard H Allergy 2000 55:421-424形成鼻息肉形成鼻息肉鼻塞鼻塞哮喘发作哮喘发作 鼻涕、痰增多鼻涕、痰增多呼吸道感染呼吸道感染咳嗽咳嗽 清嗓清嗓 喷嚏喷嚏 鼻痒鼻痒上皮细胞损伤上皮细胞损伤细胞膜磷脂双分子层（含磷蛋白质磷脂)膜磷脂花生四烯酸(AA)正常内环境下是主要

12、的途径产生前列腺素、凝血酶A2 Prostacycline第一条途径经环氧合酶降解途径第二条途径经5-脂氧化酶降解的途径产生大量的白三稀产生半胱胺酰白三烯（LTC4,LTD4,LTE4）正常情况下非主要途径酶代谢机能障碍疾病（阿司匹林不耐受）降解产生偏差使用阿司匹林、非类固醇抗炎药（食品防腐剂、白葡萄酒中亦含有同类物质）环氧合酶失去活性粘膜局部代谢严重紊乱和炎性反应阿司匹林不耐受（阿司匹林不耐受三联征、WidalWidal综合症综合症）:是呼吸上皮的一种特殊的非嗜酸细胞性炎症性疾病酶的机能发生障碍，导致在服了阿司匹林之后花生四烯酸代谢出现偏差而产生大量的白三烯，进而导致粘膜局部代谢严重紊乱和炎

13、性反应。表现出严重的气道炎症和严重的鼻部症状阿司匹林不耐受三联征临床表现包括：1、原发性的息肉：2、哮喘；3、阿司匹林不耐受4、阿司匹林激发试验可以帮助确诊（可能发生严重的不良反应）Widal综合症的病人常伴有严重的哮喘以及反复发作的息肉、治疗困难、激素很难减量或者停用治疗包括：重复口服激素减轻气道炎症，长期（甚至终生）局部吸入或者鼻喷激素，鼻窦鼻息肉手术有助于缓解气道炎症和鼻塞。禁止服用阿司匹林和禁止使用非类固醇消炎止痛药。另外，在食品防腐剂中、白葡萄酒中亦含有同类物质该病多发生在白种人，黄种人中的发病率目前尚不得知白三烯对鼻部与气道的影响具有一致性支气管和鼻粘膜细胞上均有CysLT受体Fi

14、gueroa DJ et al.Am J Respir Crit Care Med.2001;163:226233肺巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 单核细胞 平滑肌细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞巨噬细胞和血管内皮细胞中性粒细胞和血管内皮细胞Shirazaki et al,Clin Exp Allergy 2003Expression of the CysLT1 ReceptorAdapted with permission from Figueroa DJ et al.Am J Respir Crit Care Med.2001;163:226233;Represents the CysLT1 recept

15、orNeutrophilMonocyteMacrophageBasophilPluripotentHemopoieticStem CellT CellsEosinophilB LymphocyteM-CSF,GM-CSF,IL-3LTC4,LTD4,LTE4Mast CellLTC4LTD4LTE4M-CSFGM-CSFIL-5IL-3GM-CSFLTC4LTD4LTE4鼻部草花粉变应原激发Miadonna et al,Am Rev Respir Dis 198702,557,510流涕+鼻痒+喷嚏051030606激发后时间(分钟)鼻塞流涕+鼻痒+喷嚏250200150100500鼻分泌物L

16、TC4(pg/0.1ml)鼻部和支气管激发过程中均释放CysLT半胱氨酰白三烯是鼻塞的重要介质在成年患者(每组平均年龄25.026.4岁)中研究LTD4与抗原和组胺相比的临床意义。使用剂量逐渐升高的LTD4、组胺或抗原进行鼻激发试验。*p0.05，与基线相比 NAR=鼻气道阻力 NAR变化（%）激发*小时1501251001/2 1 3 57 9 11 LTDLTD4 4 介导鼻部应答的能力比组胺强介导鼻部应答的能力比组胺强约约50005000倍倍(n=7)Okuda et al,Ann Allergy 1988AR使用顺耳宁的合理性和必要性中重度中重度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中重度中

17、重度持续性持续性避免接触变应原和刺激物避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（鼻用减充血剂（10 35%）如果病人的价值观和病人偏好，另一种选择同样合理本建议对于减轻鼻炎症状有较高的价值，但是对于避免副作用和药物花费的价值不高对于花粉过敏的儿童我们建议用舌下免疫治疗。对于螨虫过敏的儿童，如果没有严格设计的临床试验，不建议舌下免疫治疗在当地发作相对较多时（大约35%）.如果病人选择，同样合理本建议对于伴有季节性变应性鼻炎的病人在减轻鼻部症状上有较高的价值，但是在避免药物副作用和药物花费上价值不高。对于伴有持续性变应性鼻炎的儿童采用舌下免疫治疗在医院治疗避免副作用的意义大，但是在减轻鼻部症状上意义相对

18、较小可以用鼻内局部免疫治疗成人和儿童的变应性鼻炎本建议在花粉季节减轻症状有较高的价值，但是在避免副作用和花费上价值不高。但是作为一种选择也是合理的变应性鼻炎补充疗法变应性鼻炎补充疗法药物药物变应性鼻炎变应性鼻炎推荐强度推荐强度推荐价值和参数选择推荐价值和参数选择传统医学疗法是否可以用来治疗变应性鼻炎?针灸疗法是否可以用于治疗变应性鼻炎？植物疗法是否可以用来治疗变应性鼻炎？中药中药是否能用于治疗变应性鼻炎?物理技术和其他物理疗法是否可用于变应性鼻炎的治疗？治疗变应性鼻炎的31条建议我们建议医生和病人不要用传统医学疗法治疗变应性鼻炎本建议在避免可能的副作用和花费上有较高的价值,但是对于治疗变应性鼻

19、炎是否有效未经证实我们建议医生和病人不要使用针灸疗法治疗变应性鼻炎附注:对于选择针灸治疗变应性鼻炎的病人,应该使用一次性的针头本建议在避免针灸潜在的并发症上有较高的价值,但是是否能减轻鼻炎的症状值较低我们建议医生和病人不要使用植物疗法治疗变应性鼻炎对于愿意承担风险的病人，用植物治疗变应性鼻炎也是一种选择。如果患者愿意选择植物类治疗，就要考虑商家在提取的时候是否也提取了有毒的生物碱本建议在避免可能的副作用上有较高的价值,但是对于是否能减轻鼻炎症状还不确定我们建议医生和病人不要使用中药治疗变应性鼻炎本建议在避免可能的副作用上以及药物的相互作用上有较高的价值,但是对于是否能减轻鼻炎症状还不确定我们建

20、议（有条件推荐/非常低质量证据）医生不要给病人，病人自己也不要用光疗或其他一些物理技术本建议在规避这些物理疗法的潜在副作用方面价值较高，而其对是否改善鼻炎症状方面价值较低药物药物变应性鼻炎合并哮喘变应性鼻炎合并哮喘推荐强度推荐价值和参数选择推荐价值和参数选择口服H1-抗组胺药是否可以用于治疗哮喘？联合口服H1-抗组胺药和口服减充血剂是否可以用于治疗哮喘？鼻用激素是否可以用于治疗哮喘？变应性鼻炎合并哮喘患者的治疗对于变应性鼻炎合并哮喘患者（包括儿童和成人），建议医生不要给病人，病人自己也不要用口服H1-抗组胺药用于治疗哮喘（有条件推荐/非常低质量证据）不要在变应性鼻炎合并哮喘的成人患者中用口服H

21、1-抗组胺药治疗哮喘的建议在规避这些药物副作用方面价值较高，而其对是否改善哮喘症状方面价值较低。因为吸入激素是目前慢性哮喘治疗的一线用药备注：本推荐提示口服H1-抗组胺药不能用于治疗哮喘症状，但可在变应性鼻炎合并哮喘患者用于治疗鼻部症状建议医生不给病人，病人自己也不要用联合口服H1-抗组胺药和口服减充血剂用于治疗哮喘（有条件推荐/低质量证据）本建议在规避联合口服H1-抗组胺药和口服减充血剂副作用方面价值较高，而在其对可能的减轻哮喘症状方面价值较低建议医生不要给病人，病人自己也不要用鼻用激素用于治疗哮喘（有条件推荐/低质量证据）本建议在避免药物副作用、减轻鼻用激素费用负担方面价值较高，而在其对临

22、床疗效方面价值较低。备注.本推荐提示鼻用激素不能用于治疗哮喘症状，但可在变应性鼻炎合并哮喘患者用于治疗鼻部症状药物药物变应性鼻炎合并哮喘变应性鼻炎合并哮喘推荐强度推荐价值和参数选择推荐价值和参数选择白三烯受体拮抗剂是否可以用于治疗哮喘？皮下皮下特异性免疫治疗是否可以用于治疗哮喘？舌下特异性免疫治疗是否可以用于治疗哮喘？IgE抗体用于治疗哮喘？变应性鼻炎合并哮喘患者的治疗推荐吸入激素超过口服白三烯受体拮抗剂作为单独控制哮喘（强烈推荐/中等质量证据）在不愿用或不能用吸入激素的变应性鼻炎合并哮喘患者中，或家长不让用吸入激素的小孩，我们建议口服白三烯受体拮抗剂治疗哮喘（有条件推荐/中等质量证据）本推荐

23、在有限的白三烯受体拮抗剂疗效和增加医疗费用方面价值较高。在不能用吸入激素的患者中用口服白三烯受体拮抗剂的建议在减轻哮喘症状和提高生活质量方面价值较高，在控制医疗费用方面价值较低备注：这些推荐不适用于鼻炎的治疗推荐皮下特异性免疫治疗用于哮喘治疗（有条件推荐/中等质量证据）备注：皮下特异性免疫也可以在哮喘伴变应性鼻炎的患者中用于鼻炎的治疗本推荐在减轻哮喘症状方面价值较高，而在避免不良反应和控制皮下特异性免疫治疗费用方面价值较低。有些患者因为顾忌不良反应比较反对皮下特异性免疫。任何选择都是合理的推荐舌下特异性免疫治疗用于哮喘治疗（有条件推荐/低质量证据）备注：舌下特异性免疫也可以在哮喘伴变应性鼻炎的

24、患者中用于鼻炎的治疗本推荐在可能减轻哮喘症状方面价值较高，而在避免不良反应和控制舌下特异性免疫治疗费用方面价值较低对于具有明显的IgE依赖性、最佳药物治疗和有效避免过敏原也不能控制的变应性鼻炎合并哮喘，我们建议用IgE抗体治疗哮喘（有条件推荐/中等质量证据）本推荐在减轻普通哮喘和重度哮喘恶化的患者的症状方面价值较高，而在避免皮下注射负担、医疗费用、过敏反应及恶性肿瘤方面价值较低确诊为持续性确诊为持续性ARAR持续性AR的程序治疗术后继续鼻用糖皮质激素症状症状控制良好控制良好鼻用糖皮质激素每3个月半量递 减至最低维持量（长期使用）9岁无家族史，炎症指标追访择期停药鼻塞不好转鼻塞不好转CT冠状位排

25、除结构问题症状控制不良症状控制不良鼻喷激素不能减量/反复/伴有气炎症道采用特异性免疫治疗无结构问题无结构问题减充血剂3个月伴哮喘呼吸科就诊急性发作症状严重，强的松30mg，晨8:00 37天加服白三稀受体拮抗剂3个月结构问题结构问题择期手术抗组胺、抗组胺、色酮色酮 控制症状：抗组胺、减控制症状：抗组胺、减鼻炎 症状确定变应原确定炎症程度特异性免疫治疗的时机选择抗炎治疗首选确诊为持续性AR病人教育！临床症状+确定的变应原、血（鼻）嗜酸细胞、血IgE、鼻灌洗、鼻激发抗炎治疗失败气道炎性疾病激素耐受（嗜酸细胞低）强家族性炎症指标程度疗效不佳 不能减量慢性咳嗽、哮喘等父、母、父+母tIgE、sIgE、鼻、气道高反应性特异性免疫治疗皮下舌下不做南京军区南京总医院耳鼻咽喉南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科头颈外科江苏南京市中山东路江苏南京市中山东路305305号号 邮编邮编:210002: 025-80860106