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1、1肺曲霉菌病：放射科医生如何应对一、一、肺曲霉菌病诊断和治疗的现状1、临床的现状：临床表现不典型，但来势凶猛，治疗不能拖延。当前治疗原则：a.经验性治疗（发热即治疗），目标不明确，盲目用药，疗效低，花费大。b.诊断驱动性治疗：依靠GM实验与CT，GM实验假阳性假阴性均高，不可靠，只好依赖CT诊断。c.确诊后治疗：难以及时获得病理证据。22、影像科的现状a.PA的CT征象缺乏特征性；b.对PA的发病机理、病理过程以及临床的迫切需求缺乏了解；c.临床信息（病人背景、临床表现、实验室检查结果）难以获得；以上的后果就是不敢诊断3现状：现状：临床依赖CT CT不敢诊断4 影像科医生如何应对?二、了解PA
2、病理与CT征象的关系肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis,PA）的分类 1、霉菌球 2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）3、侵袭性肺曲霉菌病 血管侵袭性 气道侵袭性5（一）（一）曲霉菌球(aspergilloma、fungal ball)是曲霉菌病肺内病变最常见且最易辨认的一类。它是由曲菌菌丝、炎性细胞、纤维蛋白、黏液和组织碎屑等组成的球形物，在原处于静止期的肺结核或肺脓肿空洞或空腔再次活动时，常易感染曲菌。6CT典型表现（新月征）典型表现（新月征）曲菌球充满于空洞内，呈实性卵圆形肿块影，边缘清楚，轮廓可光整或表面凹凸不平呈分叶状，无强化，可见裂隙样或环状透光区。7 新
3、月征2：环状透光区：环状透光区8（二（二）变应性支气管肺曲菌病 allergic bronchopul-monary aspergillosis，ABPA 是机体对曲菌（多数是烟曲菌）抗体的过敏性反应。本病与哮喘及肺囊性纤维化有一定的关系，约有14%的长期哮喘病人和6%的肺囊性纤维化病人可以合并出现ABPA。91、CT典型表现：指套征：指套征10 粘液栓充填于扩张的支气管内11 双上叶支气管扩张、粘液栓填塞 指套征指套征2、支气管壁的改变：、支气管壁的改变：管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存1213 舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存 （三）侵袭性肺曲霉菌病 (invasive pulmonary a
4、spergillosis,IPA)血管侵袭性肺曲霉菌病 曲霉菌经血行播散至肺，病理改变主要为局部肺血管被菌丝堵塞，造成局部肺梗死，导致肺实质受累。气道侵袭性肺曲霉菌病：曲菌孢子的大量吸人，菌丝在支气管黏膜上生长，引起急性气管-支气管炎及肺炎。14 1、血管侵袭性PA的CT征象 肺实变（气腔实变）结节及肿块 空洞 晕征（halo sign）胸腔积液15 肺实变（气腔实变）以叶、段或/和亚段分布实变密度常伴：支气管征、空洞病理：肺梗死、出血16 实实 变变17女，50岁，乳腺癌术后放化疗后，咳喘5天伴发热临沂市人民医院 结节及肿块结节状实变密度灶 常伴：晕征、空洞病理：肺梗死、出血18多发结节灶多
5、发结节灶19 空洞实变或结节内部出现气体密度病理：实变中的坏死组织排出2021 多发偏心空洞多发偏心空洞22、晕征（halo sign）病灶周围环状磨玻璃样密度包绕 病理：周围肺内出血23 晕 征 胸腔积液 多发生在免疫抑制病人242、气道侵袭性肺曲霉菌病 支气管的改变 真菌性支气管炎 支气管增粗、树芽征 肺实质的改变 真菌性肺炎的渗出 磨玻璃样密度病灶25 支气管的改变：树芽征26滨医附院呼吸科提供滨医附院呼吸科提供气道侵袭：树芽征气道侵袭：树芽征2728 磨玻璃样密度病灶（GGO）C T：磨玻璃密度灶 病理：肺内炎性渗出真菌性支气管肺炎:磨玻璃样密度2930 三、放射科医生应对措施 1、一
6、定要重视病人的背景、临床症状和实验室指标。2、虽然大部分病例单纯依靠影像表现难以做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。（一）病史具有重要鉴别诊断意义1、免疫抑制背景：包括化疗病人化疗病人（癌症、艾滋病、白血病），器官移植、大剂器官移植、大剂量的皮质激素应用、量的皮质激素应用、粒细胞缺乏粒细胞缺乏等。（101/117 长征医院，46/49 上海多家医院）2、临床有发热、咳嗽、咳痰。31 临床表现是重要鉴别点临床表现是重要鉴别点32发热、咳嗽发热、咳嗽 查体发现查体发现33 病人背景、实验室检查可以鉴别病人背景、实验室检查可以鉴别 金葡菌曲霉菌（二）（二）重视提示曲霉
7、菌病的征象 虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。3435、肺内多发病灶，多样化时 要想到真菌的可能磨玻璃样密度磨玻璃样密度空洞空洞+晕征晕征结节结节实变实变树芽征树芽征树芽征树芽征36多发、多样化病灶多发、多样化病灶 结节 空洞实变37 空洞、结节与树芽征同时存在空洞、结节与树芽征同时存在、肺内多发结节和、肺内多发结节和/或或 空洞，空洞，伴有伴有“晕征晕征”时要想到真菌感染的可能时要想到真菌感染的可能38 多发结节灶伴多发结节灶伴“晕征晕征”39多发空洞伴多发空洞伴“晕征晕征”40 多发多样病灶伴“晕征”41关于关于“晕征晕
8、征”在Brodoefel等的研究中，晕征的发生率：第1天，875(3540)持续时间(中位数)为5d(130d)。晕征的发生率 第4、8、16天分别为625、37和175 42晕征在病程早期发生率高，随之逐渐减少“晕征晕征”的变化的变化432014-3-52014-3-11临沂市人民医院44.多发空洞病灶，尤其是空洞内有内容物时，要想到真菌感染的可能45空洞内有丝状结构以及结节时，空洞内有丝状结构以及结节时，要想到真菌感染的可能要想到真菌感染的可能46空洞内的悬浮结节：空洞内的悬浮结节：空洞内有丝状结构空洞内有丝状结构47、变化迅速，出现结节和空洞时、变化迅速，出现结节和空洞时 要想到真菌感染
9、的可能性要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20482014-1-162014-1-2049 抗炎治疗反而迅速加重的抗炎治疗反而迅速加重的树芽征50 2015-1-11 2015-1-14 滨医附院呼吸科病例滨医附院呼吸科病例 小 结 放射科医生要学会从宿主因素和临床放射科医生要学会从宿主因素和临床症状中寻找影像诊断的佐证。症状中寻找影像诊断的佐证。认真补充认真补充IPA病理生理和临床诊断与病理生理和临床诊断与治疗策略等知识，是放射科医生提高肺曲治疗策略等知识，是放射科医生提高肺曲霉菌病诊断水平的必要。霉菌病诊断水平的必要。51 THANKS FOU YOUR ATTENTION52
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