ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗.ppt

《ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ESC血脂指南2-不同人群的降脂治疗.ppt（89页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、海军总医院心脏中心 Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital ESC/EAS血脂控制指南 -不同人群的降脂治疗 裘毅刚 一、家族性高脂血症 1、家族性混合性高脂血症 2、家族性高胆固醇血症 3、家族性高 脂蛋白血症 4、家族性脂蛋白脂酶缺乏症 5、其它类型的脂蛋白代谢的异常 1、家族性混合性高脂血症（ FCH） 发病率约为 1/100 早发 CAD的重要因素 表现为 LDL-C和 /或 TG的升高 多基因和环境因素共同作用的结果 1、家族性混合性高脂血症（ FCH） 诊断 FCH： combination of apo B 120

2、mg/dL + TG 1.5 mmol/L(133 mg/dL) with a family history of premature CVD 他汀治疗有助于降低 FCH的 CV风险 2、家族性高胆固醇血症 是一种常染色体显性遗传性疾病 。 临床表现：高胆固醇血症，特征性黄色瘤，如肌 腱黄色瘤、皮肤黄色瘤；角膜弓；早发冠心病和 阳性家族史等 。 LDL-R和 Apo B的基因突变，导致功能障碍或异常， 血浆 TC升高。 分为纯合子型和杂合子型： 纯合子型 FH患者症状明显， 而且极其罕见，发病率为百万分之 一。患者几乎没有正常的 LDL-R， 血清 TC水平很高，一般在 18.l 31.1mm

3、ol L之间。 纯合子 FH多在 10岁左右就 出现冠心病的症状和体征，降主动 脉、腹主动脉、胸主动脉和肺 动 脉主干易发生严重的动脉粥样硬化， 心瓣膜和心内膜表面也可形成黄色 瘤斑块，多在 30岁以前死于心血管 疾病。 杂合子型 FH患者症状则较轻，在人群中并不少见， 发病率为 1/500。这类患者 LDL-R数目仅为正常数 目的一半左右，故其 TC水平较正常人明显升高， 大部分患者 TC水平为 6.8 15.8mmol L。患者 常常过早发生冠心病。 HeFH诊断标准 治疗措施 生活方式干预： 饮食控制：生长中的小孩每日卡路里脂肪尽 量小于 30。含水解纤维素饮食，水果、蔬菜有 益降低血中

4、胆固醇。 远离烟草 药物治疗：他汀，或与胆固醇吸收抑制剂、胆汁 酸螯合剂连用 早期发现并干预 atherothrombotic disease 3、家族性高 脂蛋白血症 发病率较低，常染色体隐性遗传，多数为 Apo E2 的纯合子（ CM和 IDL代谢）。 家族性高 脂蛋白血症并不完全是由纯合子 Apo E2所致，常伴有其它的脂代谢紊乱，如： HTG, diabetes mellitus, obesity, or hypothyroidism TC和 TG均明显升高， CAD风险极高，动脉粥样 硬化速度高于一般人群。 A simple screening test for familial d

5、ysbetalipoproteinaemia is to measure the ratio of apo B to TC. If this is 15 mmol/L(1330 mg/dL) TG代谢障碍同样可见于 apo C2 ， apo CIII and apo A5的基因缺陷。 Familial LPL deficiency is a rare cause of severe HTG which may cause severe disorders of the pancreas. 5、其它类型的脂蛋白的基因异常 Abetalipoproteinaemia： steatorrhoea,

6、neurological and other complications analphalipoproteinaemia： absent levels of HDL- C lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) deficiency： very low levels of HDL-C 二、儿童 1、高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料和运 动过少是造成儿童肥胖的两大主要原因。 2、肥胖是儿童发生高血脂、高血压、糖尿病以及 代谢综合征等疾病的重要病理基础 3、儿童高脂血症最重要的治疗是饮食控制 4、仅在家族性高脂血症时需要降脂药物治疗 5、尽管他汀

7、是 HeFH治疗的有效的药物，但仅在 10-18岁的 HeFH患儿中谨慎使用。 三、女性 目前许多关于降脂治疗在心血管疾病的临床研究， 但仅有少数的研究包括女性或包括的女性比率偏 少，也没有单独报道女性获益的结果。 CTT荟萃分析结果显示男性和女性的降脂治疗的 获益相似。 （一）一级预防 在无冠心病的高 CV风险人群中，男性降脂治疗的 获益是显著的，而在女性人群缺乏直接的循证医 学证据。 最近一项 Meta研究显示：在无冠心病的高风险女 性人群，他汀治疗降低总死亡率 12%，而且女性 与男性无显著性差异。 他汀适用于高 CV风险的女性的一级预防。 （二）二级预防 已经有较多的 RCTs研究证实

8、了降脂治疗在女性冠 心病患者的益处。 Walsh et al的 Meta分析共入选了 8272例女性 CAD 患者，他汀治疗使 CV死亡率下降 26%， MI下降 29%，总 CAD事件降低 20% CTT Meta分析也显示无论男性或女性，降脂治疗 的获益是相似的。 慢性肾病（ CKD）患者 2. 霍勇 ,何华 . 北京大学学报 ;2007,39(6):624-629 1. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 重度 CKD使 ACS院内死亡增加 16.5倍 院内出血事件增加 2.7倍 2 CKD影响 CVD患者的预后

9、： 31%的稳定型 CHD患者合并 CKD1 62.6%的 ACS-PCI患者合并 CKD2 CVD患者的 CKD风险更高： “心”与“肾”：高度相关的两个脏器 CVD与 CKD相互影响 0 1 2 3 4 5 6 时间 (年 ) 0.20 0.10 0.05 0 发生主要心血管事件的患者比例 * 0.15 CKD 患者 (n=3,107) eGFR正常患者 (n=6,549) *冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中 Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. TNT-亚组分析： CHD合并 CKD患者 发生首次主要心血管事

10、件的风险升高 35% P.0001 肾功能不全增加 ACS患者院内死亡和院内出血事件 0 . 1 5 0 . 3 9 1 . 6 1 2 . 6 3 0 0 . 5 1 1 . 5 2 2 . 5 3 正常 轻度 中度 重度 不同程度肾功能损害 院内死亡率 院内出血事件发生率 P=0.0013 1 . 4 2 2 . 2 5 3 . 2 3 5 . 2 6 0 1 2 3 4 5 6 正常 轻度 中度 重度 不同肾功能损伤程度 P=0.0509 院内死亡率 (% ) 院内出血率 (% ) 来自“关爱于心，关注于行”项目调研结果 Mercado N, et al. Am J Cardiol 20

11、08;102:11511155 EXCITE研究 入选 5,835名 PCI术后患者，使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和 心血管事件的相关性，共随访 210天 /7个月。 蛋白尿 无蛋白尿 死亡 风险 增加 183% (P0.001) 随访天数 死亡风险 3% 2% 1% 0% 0 30 60 90 120 150 180 1.1% 2.9% 蛋白尿也与 CVD患者的预后密切相关 210 2010大规模荟萃分析 eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密 切相关 入选 14项尿蛋白 /肌酐 (ACR) 测量研究 (n=105,872)； 7项 eGFR测量研究 (n=1,128,310) Lanc

12、et 2010; 375: 207381 所有原因死亡， eGFR 所有原因死亡， ACR 心血管死亡， eGFR 心血管死亡， ACR eGFR（ ml/min/1.73m2） ACR（ ml/g mg/mmol） HR （ 95% CI ） HR （ 95% CI ） eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关 常用的肾功能监测手段 血清肌酐 (SCr) 24小时肌酐清除率 核素 (DTPA)GFR 基于 SCr的公式法估算 eGRF Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性 )/72xSCr(mg/dl) MDRD公式 1.86 x Scr

13、-1.164 x 年龄 -0.203 x 0.74(女性 ) Circulation 2006;114:1083-1087; 估算 GFR (ml/min) 估算 GFR 血清肌酐 血清肌酐 (m mo l/L ) 年龄 Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20 许多 CKD患者未被正确检出 eGFR是更敏感的肾功能评估指标 及早发现 CKD，临床中需早期通过估算 肾小球滤过率 (eGFR)评估肾功能 霍勇 ,何华 . 北京大学学报 ;2007,39(6):624-629 肾功能不全 （通过测定血清肌酐） 62.6% 肾功能不全 （通

14、过 eGRF） 4.01% 临床中常通过测定 血清肌酐 评估肾功能，这使 肾功能不全 的临床检出率极低 。 美国心脏协会 (AHA)和美国肾脏基金会 (NKF) 共同推荐 对成人心血管病患者，应使用 MDRD公式计算 eGFR 作为评估 CKD的指标。若 eGFR60ml/min/1.73 m2， 则视为异常。 (Level of Evidence: IB) Circulation 2006;114:1083-1087; 对 CHD合并 CKD的患者，不恰当的临床干预会增加心血管并发 症，同时加速 CKD进展 1 避免使用有潜在肾损害的药物， 造成二次打击； 尽量选择有肾脏保护作用的药物； 。

15、 1. Circulation 2006;114:1083-1087; 尽早发现 CKD 优化临床干预 保护肾功能 VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734. GREACE研究中有完整肾功能数据的稳定性冠心病患者 (n=1,586)， 随访 4年立普妥 (平均 24mg) vs. 常规治疗 (可能使用其他他汀 )。 未使用他汀 （ n=704） 其他他汀 （ n=97） 立普妥 （ n=783） -5.2% 12% P0.0001 vs. 基线 P0.0001 vs. 基线 P=0.003 vs. 基线 肌酐清除率变化百分比 (） 4.

16、9% 12 9 0 6 3 -3 -6 GREACE-肾功能亚组证实： 立普妥治疗能显著延缓肾功能减退 MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估 (mL/min) P0.0001 ( 5.6%) ( 8.3%) P300mg/d)的有益作用，对 2-4期 CKD患者应 考虑使用他汀 a /B 对中重度 CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使 LDL- C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C 新指南将中重度 CKD单列，提出积极的治疗建议， 指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有 指南对 中重度 CKD患者 的治疗推荐

17、 (2-4级， GFR 15-89mL/min/1.73m2) 糖尿病患者 DM：冠心病等危症 DM是最常见的代谢性疾病 ,其中 90%以上为 2DM. DM对健康的危害主要是心血管疾病 . 死于糖尿病患者 80有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病 75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50新诊断的 2型糖尿病者有冠心病 DM：冠心病等危症 糖尿病者发生首次 AMI后的早期和晚期 死亡率都明显高于非糖尿病者（ 2倍）。 合并糖尿病的冠心病患者 PCI和 CABG术 后疗效明显差于非糖尿病者。 女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危 险性相对增加。 DM：冠心病等危症

18、10年内 CVD危险 20% 患 CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高 Haffner SM, Lehto S, R nnem et al. N Engl J Med. 1998;339:229 -234. 无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的 心梗患者有同样高的心梗危险 0 10 20 30 40 50 60 7年致死性或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（ n=169） 无糖尿病，有心梗病史（ n=69） 糖尿病患者， 无心梗病史（ n=890） 无糖尿病，无心梗病史（ n=1304） 冠心病 +糖尿病： 动脉粥样硬化更严重、更弥漫 冠状动脉狭窄程度重 病变部位

19、更弥漫 动脉粥样硬化进展趋势更快 病变更趋复杂化 与单纯冠心病患者相比，冠心病合并糖尿病患者有如下特点： 为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高？ 糖尿病血脂异常特点 TG LDL-C 小而密的 LDL-C HDL-C 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成 一组相关的危险因素 ， 其中 小而密 LDL-C-C 最危险。 Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 冠心病危险增加的百分比 (%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 Adapted

20、 from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828. 这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低 LDL-C来 减少 CHD危险。 UKPDS LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子 DM降脂治疗的必要性 目前证据提示 :减少 DM心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗 ,而要综合地进行抗 AS治疗 , 其中调节血脂亦是重要治疗措施之一 . 仅仅血糖控制未能 完全地 消除糖尿病患者过 高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危险性同样有效 GREACE-DM亚组：立普妥 平均 24mg/日显著 降低冠心病 +糖尿病患者心血管事件和死

21、亡率 冠脉死亡 主要冠脉 事件 所有死亡 卒中 所有事件 或死亡 事件降低 % Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690. 313名糖尿病合并冠心病患者，随机接受立普妥 10-80mg 或常规治疗，随访 3年 P=0.049 P=0.042 P=0.002 P=0.046 P=0.0001 -52 -62 -59 -68 -59 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 CARDS：入选无 CVD病史的糖尿病患者， 他汀显著降低心血管事件风险 Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington

22、PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 主要终点：首次发生主要冠脉事件 的时间，包括急性冠心病死亡、非 致死性心梗、不稳定性心绞痛、 CABG 或其它冠脉血管成形术、心 脏骤停复苏、脑卒中 主要终点事件 37% P=0.001 迄今唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究 年龄 40-75岁之间 2型糖尿病无 CVD病史 LDL-C 3.1mmol/L(119mg/dL) 合并至少一项下列情况： 高血压、微量蛋白尿、大量蛋白尿、 视网膜病变 患者基线特征： 立普妥 治疗 Lancet 2010; 376(9753): 16701681 即使基线 LDL-C40岁 +C

23、VD 危险因素 DM无 CVD， 40岁 DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61 无论基线 LDL-C水平 无论基线 LDL-C水平 LDL-C 100 mg/dl或合并 多个危险因素 危险因素包括：高血压、低 HDL-C、吸烟、 CHD家族史 ESC指南对糖尿病患者 的治疗推荐 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 所有 T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如 何，均推荐他汀降 LDL-C (至少 30%)作为一线治疗 (直至药物联合治 疗 ) /A T2DM合并 CVD或 CKD患

24、者，或无 CVD但年龄超过 40岁存在一个或 多个其他 CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的 LDL-C 目标水平为 1.8mmol/L(70mg/dL)；非 HDL-C水平为 2.6mmol/L(100mg/dL)， apoB80mg/dL作为次要目标 /B 所有 T2DM患者均推荐将 LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目 标。非 HDL-C水平为 3.3mmol/L(130mg/dL)， apoB100mg/dL作 为次要目标 /B ACS和 PCI患者 ACS患者近期死亡风险高 ACS患者 30-天死亡率 10.0 6.0 4.0 2.0 0.0 0 5

25、10 15 20 25 30 进入 CCU后的天数 累积死亡率 (%) 8.0 男性 (n=1198) 女性 (n=546) Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127. CCU=coronary care unit. PCTA术后：心血管事件危险性仍很高 100 80 60 40 20 0 1 0 3 2 5 4 7 6 9 8 11 10 12 术后年数 MACE：主要不良心血管事件 Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667 无 MA CE 的受

26、试者（） 死亡 死亡 /心梗 死亡 /心梗 /CABG 死亡 /心梗 /CABG/再次 PTCA ACS患者综合管理 1、急性期 /围手术期用药的规范管理 他汀类药物 抗血小板药物 血管扩张药物 2、长期二级预防 A 抗凝、抗血小板、 ACEI、抗心绞痛 B 血压、 -blocker C 降脂、 戒烟 D 降糖、饮食控制 E 患者教育、体育锻炼 ACS/PCI患者他汀干预策略 1, 尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后 MIRACL： 早期（入院 1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在 16周即 显著减少心血管事件 NAPLES I： 早期（术前 3天） 他汀治疗显著降低 围手期心肌梗死 MIR

27、ACL： 他汀（立普妥）强化降脂仅 16周即显著减少心血管事件 P=0.048 阿托伐他汀 80mg 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周 ) 16 主要终点事件发生率 曲线在 1个月就分离 Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8. 2, PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后 NAPLES II ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 阿托伐他汀 安慰剂 P=0.01 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.

28、ARMYDA-ACS： PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率 1 2 3 7 14 21 30 PCI术后时间（天） 0 20 40 60 80 100 无主要心脏不良事件的存活率 （） PCI: percutaneous coronary intervention 95% 83% 1.3（ 0.36-4.8） 3.6（ 1.1-10.4） 4.2（ 2.1-12.2） 0.75（ 0.44-2.8） 0.88（ 0.59-3.9） 0.12（ 0.05-0.50） 0 2 3 4 1 5 NSTEMI LVEF40% b-a 受体拮抗剂 受体阻滞剂 ACEI 阿托伐他汀 30天

29、内发生主要心脏不良事件比值比（ OR） ARMYDA-ACS多因素分析显示： PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低 88%（ PCI术 后 30天） Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. 3 长期强化他汀治疗，显著改善远期预后 PROVE-IT IDEAL-ACS IDEAL-ACS：他汀强化治疗 5年，显著降低 ACS患 者死亡和主要心血管事件 立普妥 辛伐他汀 随机分组后时间（年） 0 1 2 3 4 5 10 20 30 40 50 60 18% RRR P=0.04 0 死亡和主要心血管事件（） PCI术前他汀预治疗

30、 显著降低围术期心梗和心肌损伤 ARMYDA ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLES I NAPLES II 72% P=0.025 围术期心梗 74% P=0.001 围术期心梗 +心肌损伤 46% P=0.025 围术期心梗 +心肌损伤 49% P=0.012 围术期心梗 40% P=0.014 围术期心梗 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Col

31、l. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009 ESC指南推荐： ACS患者 鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强 化他汀治疗，故而推荐 ACS入院后 1-4天内即启动 大剂量他汀治疗， LDL-C治疗目标值 1.8mmol/L(70mg/dl)。 European Heart Journa

32、l 2011;32:17691818 ESC指南推荐： PCI人群 在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和 ACS患者中， PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低 MI程度。 根据 ARMYDA研究结果显示，接受 PCI术的患者，即使术 前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或 ACS风险，术前大剂 量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期 MI发生 故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立 PCI术 前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。 European Heart Journal 2011;32:17691818 老年人 在明确的老年 CVD患者， 与年龄较小的患者一样推荐 他汀治疗。 老年人常合并多种疾病

33、及 使用多种药物，开始降脂治 疗时宜从小剂量开始，逐渐 加量直至达标 在没有 CVD的老年人，除 年龄外有一项以上的心血管 危险因素推荐使用他汀治疗 心衰和瓣膜疾病 在心衰患者（ NYHA - 级）的最佳治疗方案中加入 n-3不饱和脂肪酸 他汀降胆固醇治疗不是中 重度心衰患者（ NYHA - 级）的治疗指征 他汀降胆固醇治疗不是无 冠心病得心脏瓣膜病患者的 治疗指征 自身免疫性疾病 HIV患者 在仅有自身免疫病的条件下， 不推荐使用降脂治疗 在 HIV患者合并脂代谢紊乱的 人群使用他汀降脂治疗 器官移植患者 在器官移植患者应该优先 考虑整体心血管风险的管理。 他汀作为首选的降脂药物， 在使用环

34、孢素的患者从低剂 量开始，逐渐加量并注意药 物相互作用 不能耐受他汀或大剂量他 汀的患者，考虑依折麦布、 贝特、烟酸等药物治疗 外周血管疾病 外周血管病是 CHD的高危 因素，推荐行降脂治疗（尤 其是他汀） 推荐他汀治疗延缓颈动脉 粥样斑块的进展。 推荐他汀用于阻止主动脉 瘤的扩张。 卒中患者 胆固醇与卒中是否相关 ? LDL-C 卒中 动脉粥样硬化 是缺血性卒中的一个重要发病机制 动脉粥样 硬化斑块 血栓形成 栓子脱落 堵塞远端 原位血栓 栓塞 动脉粥样硬化引起卒中的核心机制： 不稳定斑块形成及破裂 不稳定 斑块 薄 纤维帽 ，大脂质核 容易 破裂形成血栓 斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发

35、血脂异常是缺血性脑卒中 /TIA的重要 危险因素之一，其中 LDL-C升高，缺血性 卒中 /TIA风险增加。 胆固醇与卒中的关系 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 160 (4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280 (7.2) 血清胆固醇 mg/dL (mmol/L) 缺血性卒中死亡相对危险 350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后 Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 胆固醇水平与缺血性卒中相关 降低胆固醇可以减少卒中 /TIA

36、风险吗 ? LDL-C 卒中 Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909. 危险性比率 LDL-C降低幅度 (%) 1.2 1.1 1.0 0.9 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 Small Trials GREACE MIRACL CARE 4S ASCOTT-LLA HPS LIPID ALLHAT-LLT GISSI Post-CABG PROSPER WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS LDL-C每降低 10%， 卒中的危险性降低

37、 15.6% 他汀试验荟萃： 降低 LDL-C水平，卒中风险降低 稳定 /逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化 LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶 降低 LDL-C 获益 35-80% 降压 减少心梗 减少左室附壁血栓 他汀 他汀类药物预防卒中的机制 他汀在缺血性卒中 /TIA一级预防 有证据吗 ? ASCOT-LLA ALLHAT-LLT PROSPER HPS GREACE MIRACL GISSI LIPID AFCAPS/TexCAPS Post-CABG CARE WOSCOPS 4S SMALL TRIALS 汇总分析 (95

38、% CI) 0.79 (0.73-0.85) 试验 1.0 他汀更好 对照更好 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909. 26项实验，包括 90,000病人的荟萃分析 他汀能够减少 21%卒中危险性 他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析 他汀在缺血性卒中 /TIA 二级预防 中有证据吗 ? 试验 患者数 (N) 有卒中 /TIA 病史 (n) 有卒中 /TIA 病史 (%) TNT 10,001 518 5.2 IDEAL 8,888 729 8.2* ASCOT-LLA 10,305 1,001 9.7 PPP

39、 19,768 553 2.8 HPS 20,536 3280 15.7 *有脑血管病史的患者 来自 CARE、 LIPID和 WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出 TIA：短暂脑缺血发作； PPP：普伐他汀研究综合分析 TNT： LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al.

40、 Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. 既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少 1Some patients with prior stroke 2Mixed primary and secondary CVD patient populations 无卒中病史 有卒中史 CHD史 以前无 CHD 4S LIPID CARE MIRACL GREACE WOSCOPS ALLHAT CARDS TNT1 PROSPER2 HPS

41、2 ASCOT SPARCL SPARCL 针对新的患者群： 有卒中 /TIA史但无冠心病 主要终点：致死或非致死卒中 随机分组后时间（年） 16 16 12 8 4 0 致死或非致死卒中 (%) 0 1 2 3 4 5 6 安慰剂 阿托伐他汀 调整后 HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03 *治疗效果使用 COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开 始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整 The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559. 他汀治疗会增加脑出血风险吗？ Iso H,

42、et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909. 他汀更好 安慰剂更好 *他汀 vs 常规治疗 试验 危险比率 (95% Cl) HPS GREACE* MIRACL KLIS* LIPID CARE 4S AFCAPS 所有脑出血 (95% Cl) HR 0.90 (0.65-1.22), P=.15 1.0 0.5 0.2 0.05 3.0 10.0 META分析： 90,000人群的他汀研究没有增加脑出血 荟萃分析

43、：他汀治疗不会增加脑出血 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值 /A 对于有其他 CVD表现的患者推荐给予他汀治疗 /A 非心源性缺血性卒中或 TIA患者均推荐给予他汀治疗 /A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗 的作用尚不明确 -这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件； 对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大 卒中患者 (一级预防和二级预防 )的治疗推荐 小结 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗 策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C仍是首要目标， HDL-C不作为干 预靶点； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危 /极高危人群启动药物治疗更 积极； 针对不同临床人群提出更具体的治疗建议 更积极、更实用