CRRT技术在急诊医学中的应用

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1、连续性血液净化技术连续性血液净化技术在急诊医学中的应用在急诊医学中的应用c continuous ontinuous b blood lood p purification,CBPurification,CBP 一一.作用机制作用机制1.1.强大的血液净化作用；强大的血液净化作用；2.2.清除循环中炎症介质：对炎症介质的有清除循环中炎症介质：对炎症介质的有效清除必须具备以下效清除必须具备以下3 3个条件：个条件：体外体外清除量与总体含量相比有意义；体外清除量与总体含量相比有意义；体外清除量与体内清除量相比有意义；体清除量与体内清除量相比有意义；体外清除对控制疾病有意义。故大多数学外清除对控制疾

2、病有意义。故大多数学者推崇者推崇HVHFHVHF，其可增加治疗剂量，其可增加治疗剂量(50(50 L/d)L/d)，大大提高炎症介质的清除率；，大大提高炎症介质的清除率；一一.作用机制作用机制3.3.调节机体内环境平衡；调节机体内环境平衡；4.4.组织间隙液的置换作用；组织间隙液的置换作用；5.5.改善组织的氧供和氧利用；改善组织的氧供和氧利用；6.6.保护血管内皮细胞功能；保护血管内皮细胞功能；7.7.免疫功能的调节作用；免疫功能的调节作用；8.8.其它：改善肠道屏障功能不全的作其它：改善肠道屏障功能不全的作用用(Zhang JB,et al.(Zhang JB,et al.IntInt J

3、 J ArtifArtif Organs,2010,33(1):5-Organs,2010,33(1):5-14.)14.)。1 1、肾脏疾病、肾脏疾病（1 1）重症急性肾损伤（）重症急性肾损伤（AKIAKI）伴血流动力学不伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKIAKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、外科术后、严重力衰竭、肺水肿、脑水肿、外科术后、严重感染等。感染等。（2 2）慢性肾衰竭（）慢性肾衰竭（CRFCRF）合并急性肺水肿、尿）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血

4、流动力学不稳定等毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2 2、非肾脏疾病包括：多器官功能障碍综、非肾脏疾病包括：多器官功能障碍综合征（合征（MODSMODS）、脓毒症或感染性休克、）、脓毒症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、挤压综）、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症急性胰腺炎、合征、乳酸酸中毒、重症急性胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、水电解质和酸碱平衡严重紊乱、肿留、水电解质和酸碱平衡严重紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。瘤溶解综合征、过高热等

5、。CRRT CRRT无绝对禁忌证，但存在以下无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：情况时应慎用：1 1、无法建立合适的血管通路。、无法建立合适的血管通路。2 2、严重的凝血功能障碍。、严重的凝血功能障碍。3 3、严重的活动性出血，特别是颅内出、严重的活动性出血，特别是颅内出血。血。选择合适的治疗对象，以保证选择合适的治疗对象，以保证CRRT CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要的有效性及安全性。患者是否需要CRRTCRRT治疗应由有资质的医师决定，并负责患治疗应由有资质的医师决定，并负责患者的筛选、治疗方案的确定等。者的筛选、治疗方案的确定等。最佳血液净化模式和持续时间的选最佳血液净化模式

6、和持续时间的选择必须基于其效果和费用。择必须基于其效果和费用。(Saito A.(Saito A.ContribContrib NephrolNephrol,2010;166:100-11.),2010;166:100-11.)现代证据不支持对流优于弥散治疗，也现代证据不支持对流优于弥散治疗，也无证据支持任何无证据支持任何CRRTCRRT模式有更高的存活率模式有更高的存活率或有利于肾功能恢复。或有利于肾功能恢复。(AbiAbi AntounAntoun T,etT,et al.al.SeminSemin Dial,2009,22(2):108-13.)Dial,2009,22(2):108-1

7、3.)。没有证据证明没有证据证明CRRTCRRT取代取代IHDIHD的使用能改善的使用能改善患者的预后，置换液流率患者的预后，置换液流率25ml/kg/h25ml/kg/h并并不能改善不能改善ICUICU患者的预后。患者的预后。(ProwleProwle JR,JR,et al.Nat Rev et al.Nat Rev NephrolNephrol,2010;6(9):521-,2010;6(9):521-529.)529.)MetaMeta分析表明，高剂量分析表明，高剂量CRRTCRRT也不能降低也不能降低伴有伴有ARFARF的危重患者的死亡率的危重患者的死亡率。（。（Zhang Zhan

8、g ZH,et al.J ZH,et al.J CritCrit Care,2010,25(4):Care,2010,25(4):595-600595-600）小剂量肝素抗凝法小剂量肝素抗凝法 适用于中、低危出血倾向，首剂：适用于中、低危出血倾向，首剂：可给予可给予750U750U，3 3分钟后复查分钟后复查ACTACT或或APTTAPTT，调整剂量使结果延长至基础值的调整剂量使结果延长至基础值的140%140%。根据肝素剂量与根据肝素剂量与APTTAPTT或或ACTACT延长时间成延长时间成正比的规律来调整剂量。维持剂量：可正比的规律来调整剂量。维持剂量：可予予600U/h600U/h追加，

9、根据复查的凝血指标结追加，根据复查的凝血指标结果进行调整。果进行调整。3 3、局部枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝 枸橼酸浓度为枸橼酸浓度为4%4%46.7%46.7%，以常用的，以常用的4%4%枸橼酸钠枸橼酸钠为例，为例，4%4%枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h 180ml/h 滤器前滤器前持续注入，控制持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度滤器后的游离钙离子浓度0.250.250.35mmol/L0.35mmol/L；在；在静静脉端脉端给予给予0.056mmol/L 0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（氯化钙生理盐水（10%10%氯化氯化钙钙80ml 80ml 加入到加入到1000ml 1000

10、ml 生理盐水中）生理盐水中）40ml/h40ml/h，控制，控制患者体内游离钙离子浓度患者体内游离钙离子浓度1.01.01.35mmol/L1.35mmol/L；也可；也可采用枸橼酸置换液实施。临床应用局部枸橼酸抗凝采用枸橼酸置换液实施。临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。氯化钙生理盐水的输入速度。研究认为：局部枸橼酸抗凝对脓毒症患者有较好研究认为：局部枸橼酸抗凝对脓毒症患者有较好的耐受性、安全且易于掌控的

11、耐受性、安全且易于掌控（Mariano F,et al.Mariano F,et al.IntInt J J NephrolNephrol.2011:748320.2011:748320.EpubEpub 2011 Mar 16.2011 Mar 16.）；对于肝；对于肝功能不全病人也是安全的功能不全病人也是安全的（BalogunBalogun RA,et al.J RA,et al.J NephrolNephrol.2011 May 23.2011 May 23.piipii:31578FB0-E266-4A23-:31578FB0-E266-4A23-844E-4253C4035D59.8

12、44E-4253C4035D59.）。也有研究认为：局部枸橼酸抗凝和肝素抗凝都不也有研究认为：局部枸橼酸抗凝和肝素抗凝都不能作为标准化治疗，在降低病人死亡率方面，两能作为标准化治疗，在降低病人死亡率方面，两者均未显示出明显的优势者均未显示出明显的优势。（HetzelHetzel GR,et al.GR,et al.NephrolNephrol Dial Transplant.2011;26(1):232-239.Dial Transplant.2011;26(1):232-239.）血液净化抗凝治疗的工作流程图血液净化抗凝治疗的工作流程图 1 1、以肝素作为抗凝剂时，理想的状态应为血、以肝素作

13、为抗凝剂时，理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路液净化过程中，从血液净化管路静脉端静脉端采集采集的样本的的样本的ACT/APTT ACT/APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，治疗结束后从血液净化管路倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端动脉端采集的样本采集的样本ACT/APTT ACT/APTT 基本恢复治疗前水平基本恢复治疗前水平。2 2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子血因子a a 活性进行监测。建议无出血倾向活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子的患者抗凝血因子a a 活性维持在活性维持在5005

14、001000 U/L1000 U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维，伴有出血倾向的血液透析患者维持在持在200200400 U/L400 U/L。但抗凝血因子。但抗凝血因子a a 活性活性不能即时检测，临床指导作用有限。不能即时检测，临床指导作用有限。3 3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内和患者体内游离钙离子浓度游离钙离子浓度；从血液净化管；从血液净化管路路静脉端静脉端采集的样本的采集的样本的ACT ACT 或或APTT APTT 维持于维持于治疗前的治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，而治疗过程中和结束倍，而治疗过程中和结束后从血液净

15、化管路后从血液净化管路动脉端动脉端采集的样本采集的样本ACT ACT 或或APTT APTT 应与治疗前无明显变化。应与治疗前无明显变化。4 4、以阿加曲班作为抗凝剂时，从血液净化管、以阿加曲班作为抗凝剂时，从血液净化管路路静脉端静脉端采集的样本的采集的样本的APTT APTT 维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.5 2.5 倍，而治疗过程中和结束后从血液倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路净化管路动脉端动脉端采集的样本采集的样本APTT APTT 应与治疗前应与治疗前无明显变化。无明显变化。根据治疗方式选择血滤器根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生或血透器，通常采用高生物相

16、容性透析器或滤器。物相容性透析器或滤器。blood inblood outdialysateindialysateout膜外：废液膜外：废液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜 滤器在连续使用滤器在连续使用4848小时后，对血肌酐的小时后，对血肌酐的清除率明显下降，尤其是聚砜膜滤器更清除率明显下降，尤其是聚砜膜滤器更为明显；为明显；CBPCBP治疗持续时间影响其对溶治疗持续时间影响其对溶质物的跨膜清除效率。质物的跨膜清除效率。（Pasko DA,Pasko DA,et al.et al.Blood Blood PurifPurif,2011;32(2):82-88.,2011;

17、32(2):82-88.）（一）（一）电解质原则上应接近人体细胞外液成分电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS MODS 及脓毒症伴乳及脓毒症伴乳酸性酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸酸性酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。、无碱基置换液。（二）（二）糖浓度通常为糖浓度通常为100100200 mg/dl200 mg/dl，无糖置，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起换液可引

18、起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。高血糖症，不建议使用。十二十二.置换液置换液 碳酸氢盐置换液在控制代谢性酸中毒方碳酸氢盐置换液在控制代谢性酸中毒方面的作用要优于含乳酸盐的置换液，碳面的作用要优于含乳酸盐的置换液，碳酸氢盐置换液可以更快速降低血乳酸，酸氢盐置换液可以更快速降低血乳酸，并更大限度的改善碱剩余，但不能完全并更大限度的改善碱剩余，但不能完全控制酸中毒控制酸中毒。（AgarwalAgarwal B,et al.B,et al.NephronNephron ClinClin PractPract.2011;118(4):392-398.2011;118(4):392-3

19、98.）在在CRRTCRRT置换液或透析液中加入磷酸盐，置换液或透析液中加入磷酸盐，浓度为含磷浓度为含磷7.7mg/L7.7mg/L，不会出现液体中发，不会出现液体中发生沉淀或不稳定生沉淀或不稳定。（Santiago MJ,et al.Santiago MJ,et al.TherTher ApherApher Dial,2011;15(1):75-80.Dial,2011;15(1):75-80.）由于由于CRRT CRRT 治疗对象为危重患者，血流动力学常不治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，

20、处理更为困难。如低血压、低钾或，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。素相关并发症。另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。失，应适当补充。低磷血症是低磷血症是CRR

21、TCRRT常见的并发症，发生率约常见的并发症，发生率约在在80%80%以上，使用含磷酸盐的置换以上，使用含磷酸盐的置换/透析液可透析液可以减低以减低CRRTCRRT期间低磷血症的发生。期间低磷血症的发生。（BromanBroman M,et al.M,et al.ActaActa AnaesthesiolAnaesthesiol Scand.2011;55(1):39-Scand.2011;55(1):39-45.45.）尽管尽管CRRTCRRT可以引起电解质紊乱，但同时它可以引起电解质紊乱，但同时它又可以快速纠正一些电解质紊乱。又可以快速纠正一些电解质紊乱。（Fall P,et Fall P

22、,et al.al.SeminSemin Dial.2010;23(6):581-5.Dial.2010;23(6):581-5.）尽管尽管CRRTCRRT具有血流动力学更稳定、更强的液具有血流动力学更稳定、更强的液体清除作用、肾功能较快地恢复、有效地清体清除作用、肾功能较快地恢复、有效地清除小分子和大分子物质，均没有被恰当的对除小分子和大分子物质，均没有被恰当的对照性实验研究所证实；认为照性实验研究所证实；认为CRRTCRRT对急性肝、对急性肝、肾功能衰竭和急性脑损伤患者具有更好的耐肾功能衰竭和急性脑损伤患者具有更好的耐受性。而间歇性血液净化则更为实用、灵活受性。而间歇性血液净化则更为实用、灵活、性价比高，允许治疗中断及降低抗凝的风、性价比高，允许治疗中断及降低抗凝的风险，在清除小分子溶质方面也更有效。险，在清除小分子溶质方面也更有效。（Vanholder R,et al.Vanholder R,et al.CritCrit Care.2011,15(1):204.Care.2011,15(1):204.）谢谢大家！