重症病人内环境紊乱诊治.ppt

《重症病人内环境紊乱诊治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症病人内环境紊乱诊治.ppt（52页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、重症医学专科资质培训 标准教材 2009 重症病人内环境紊乱诊治 重庆医科大学附属第一医院 中心 ICU 周发春 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 2 目的要求 掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、 诊断及处理原则 掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、 诊断及治疗 熟悉重症患者血气分析监测及临床指导 基础篇、临床篇、实战篇 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 3 一、基础篇 内环境 稳态（ homeostasis） : 内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。 细胞维持正常生理功能的必要条件 机体维持正常生命活动的必要条件 改变 -代偿 恢复 障碍 重症医学专科资质培训

2、标准教材 2009 4 水 体 液 水 +溶质约占体重 60% 分 为 ： 细胞外液（ ECF ） -机体中细胞所处的 内环境 （ internal environment） 细胞内液（ ICF） 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 5 电解质 电解质在细胞内外分布 和含量有很大差别 细胞外液：阳离子以 Na+ 为主，其次为 Ca2+，阴离 子以 Cl-最多， HCO3-次之 细胞内液：阳离子主要 是 K+，阴离子主要是 H2PO4-和蛋白质离子 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 6 渗透压 渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透

3、析膜进入溶液 （颗粒数正变；种类和大小无关） 单 位：毫渗摩尔 /升（ mOsm/L） 指每升溶液中 1mmol溶质产生的对水的吸引力 细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖 (mg/dl)/18 正常值：血浆渗透压约 300mOsm/L （ 300mmol/L 770kPa） 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 7 血浆与细胞间液的交换调节 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 8 水生理代谢 日常摄入量 (ml/d) 日常排出量 (ml/d) 饮水 650 1000 尿 700 1000 饮食含水 750 肺 400

4、内生水 350 皮肤 500 粪便 150 1750 1000 1750 1000 2750 2750 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 9 二、临床篇 重症病人必然存在内稳态破坏 维持内环境的平衡 是重症病人成功救治的基础和前提 MV CRRT 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 10 脱 水 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生， 当体液容量减少，超过体重 2%以上时称为脱水。 脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同， 按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、等渗性脱水。 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 11 水钠代谢障碍 低容量（脱水） 高容量 高 钠 高

5、 容 量 （ 钠 中 毒 ） 低 钠 高 容 量 （ 水 中 毒 ） 低 渗 性 脱 水 （ 低 钠 ） 等 渗 性 脱 水 （ 正 钠 ） 高 渗 性 脱 水 （ 高 钠 ） 正 钠 高 容 量 （ 水 肿 ） 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 12 口渴强烈 晚 /重：循环衰竭 细 胞 外 液 血 浆 细 胞 内 液 体液量 渗透压 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 早 /轻： ADH CNS功能障碍 （脑出血） 脱水热 晚 /重：醛固酮 高渗性脱水 细胞内脱水 渗透压：下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素系统 血容量：肾脏 -血管紧张素 -醛固酮系统 重症医学专科资质培训 标准教材

6、 2009 13 体液量 渗透压 血 浆 细 胞 外 液 细 胞 内 液 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液 脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少 尿钠低 低渗性脱水 细胞外脱水 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 14 低钠血症 低钠血症：血清钠 135 mmol/L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 缺钠性低钠血症即 低渗性失水 稀释性低钠血症即 水过多（细胞外液增加） 水中毒（细胞内低渗、肿胀） 特发性低钠血症 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 15 低渗性失水 病 因：补充水过多 大量 Na+经肾丢失 （排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期） 临床表现：疲乏、

7、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现， 伴木僵等神经症状，严重者昏迷 辅 查：血钠降低、血浆渗透压 280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 16 低渗性失水 治疗 1g氯化钠含 17mmol钠 补液总量 ： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占 2/3， 以补充高渗液为主 ,一般先给补钠量 1/3 1/2。 补钠量 (g)=(140mmo1/L-实测血清钠 ) 体重 (kg) 0.2 17 补液途径 ： 尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充 重症医学专科资质培训

8、 标准教材 2009 17 低渗性失水 补液速度： 先快后慢 重症：开始 4 8小时内补充液体总量的 1/3 1/2 其余在 24 48小时补完 补液不能过快，常以血钠升高 0.5mmol/L/h为宜。 前几小时 6mmol/L,24h5.5mmol/L 病因： 肾排钾困难 体内输入钾过多 （静脉输入过多，过快、输注大量库存血） 细胞内钾移入细胞外液 （酸中毒、大量溶血、挤压综合征） 临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。 可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫 心肌毒性 致室颤、心脏骤停 辅查： K+5.5mmol/L （溶血可致假性高血钾） , ABG:代酸、 EEG 重症医学专科资质培

9、训 标准教材 2009 30 高钾血症 治疗 立即停止钾盐摄入 积极防治心律失常和窒息 尽快降低血清钾（ 钙剂、 25% 50%GS INS、 5%NaHCO3、 11.2%乳酸钠，透析） 及时处理原发病和恢复肾功能 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 31 镁代谢紊乱 低镁血症：血 Mg2+ 0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性营养不良 注意低钾伴随，补钾补镁 高镁血症：血 Mg2+ 1.25mmol/L(3.0mg/dl) 病因 : 肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿） 细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激） 摄入过多（妊娠高血压综合症） 骨镁释放过多 重症医学专

10、科资质培训 标准教材 2009 32 镁代谢紊乱 临床表现： 血清镁含量超过 3mmol L 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统 血清镁含量超过 6mmol L 呼吸麻痹、心脏停搏 治疗： 治疗原发病，纠正失水 改善肾功能 静脉注射 10葡萄糖酸钙 10 20ml 严重病例 透析 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 33 钙代谢紊乱 低钙血症：血清蛋白浓度正常时， 血钙 2.2mmol/L 病因：甲旁退、肾衰、 VitD代谢障碍、 SAP、 药物（止 痉、降钙素等） 临床：背部、下肢肌痉挛 2.6mmol/L(10.5mg/L) 病因： VitD作用过强、 钙动原过多 临床：消化道、 N

11、_M、尿结石、 骨骼、心血管等症状 4.5mmol/L休克、肾衰 处理：扩容、利尿、激素、 降钙素、血透等 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 34 酸碱平衡的调节 （一） pH缓冲系统 机体运用血液中的 pH缓冲系统来应付 pH突然改变。 （二） 肺的调节作用 肺通过控制呼出 CO2调节血中的碳酸浓度 （三） 肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌 NH3与 H+结合成 NH4+排出 尿的酸化 血浆缓冲系统： 碳酸盐（ HCO3-/ H2CO3 ） 磷酸盐（ HPO42-/H2PO4-） 白蛋白（ Pr/HPr） 红细胞系统： 血红蛋白（ Hb-/HHb） 氧合血红

12、蛋白（ HbO2-/HHbO2） 磷酸盐（ HPO42-/H2PO4-） 碳酸盐（ HCO3-/ H2CO3 ） MV CRRT 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 35 符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- （ AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98% 临床

13、血气分析符号、名称和正常值 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 36 酸碱失衡分类 代酸 呼碱 代碱 呼酸 HCO3- PaCO2 HCO3- PaCO2 pH变化 AG 混合型酸碱紊乱 预计代偿公式 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 37 代谢性酸中毒 病因 大量 HCO3-由消化道中丢失 （ 腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等） 酸性代谢废物产生过多 （腹膜炎、休克、高热等） 酮体积累 （糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等） 排 H+和再吸收 HCO3-受阻 （急性肾功能衰竭所致等） 临床表现 （多因素决定） 呼吸系统： 呼吸深快、呼气中带有酮味 循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、

14、血管扩张、血压下降、休克 神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失 急性肾功能不全 实验室检查 血液 pH值、 CO2CP、 SB、 BB、 BE降低；血清 Cl-、 K+可升高 尿液一般呈酸性反应 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 38 代谢性酸中毒 治疗 积极防治原发病 恢复有效循环血量 适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱 血液净化治疗 注意 血管活性药物敏感性降低 密切监测 pH、 HCO3-、血糖、血钾、乳酸等， 同时监测 BP、 PR、尿量、 CVP等 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 39 其他酸碱失衡 呼酸 COPD 气道梗阻 呼吸泵衰竭 呼碱 过度换气

15、缺氧早期 MV 代碱 术后病人（胃肠）、严重丢失， MV医源性（快慢 ?） 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 40 临床表现：症状 、 体征 辅助检查： ABG、 生化 分析 、 判断 处理 、 评估 最基础的治疗 _维持内环境稳定 三、实战篇 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 41 代酸治疗 程度：纠酸勿过 HCO3- 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH 7.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性 多可恢复，心律失常减少。 选药 NaHCO3 静脉 速度 注意 CO2 血脑屏障 (血液碱化快，矛盾性 CNS酸中毒 ) 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 4

16、2 补碱量（ mmol） 5%NaHCO31ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按 CO2-CP计算： 所需碱 =（ 正常 CO2CP-实测 CO2CP） 0.3 kg 按 BE值计算： 所需碱 =（正常 BE 实测 BE） 0.25 kg 按 HCO3-计算： 所需碱 =（ 正常 HCO3 实测 HCO3-） 0.25 kg 首次注射仅用计算量的 1/3或 1/2，以血气指导 病情紧急时可给予 5%NaHCO3 3ml/kg静滴 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 43 病例 1 17岁、女性，因“腹痛 2小时”急诊。 2h前无明显诱因 出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为

17、胃内容物，呈非喷 射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。 查体： T36 、 PR120bpm、 RR 25bpm、 BP96/62mmHg， 急性痛苦面容，神清、呼吸较促，双肺 (-)，心律齐， HR120bpm，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛， 肝脾未触及 ，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统 无异常。既往体健，否认糖尿病史。 血常规、腹部 B超等无见异常。 考虑腹痛原因待查，予以对症处理。 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 44 病例 1 3小时后，患者出现神志不清，烦躁； 指血糖： 30.3mmol/L 尿酮体（ +）尿糖 (+) ABG： pH 7.145 PCO2

18、28.4mmHg PO2 89mmHg HCO3-15.3mmol/L BE-10mmol/L SpO290% K+ 3.8mmmol/L 考虑？ 处理 糖尿病酮症酸中毒 ？ 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 45 DKA合理治疗 重点评估生命体征和失液量 1、先给等渗盐液 （ 2h 1000-2000ml；若 BP低 ,血糖 33.5mmol/L 又无尿，增加入量， 30min内 1000ml，常缺 3-5L） 2、补液 1000ml后补钾， 1h补 20-40mmol 3、治疗 1h后给胰岛素 4、严重酸血症 HCO3- 5mmol/L, 可补碱 , 使 HCO3-达 5-6mmo

19、l/L；纠酸勿过 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 46 补充顺序 补液 - 钾 /胰岛素？ - 碱 入院时 K+高于正常 -在补液给胰岛素后约 1h补钾 入院时 K+低于正常 -应补液 -补钾 -胰岛素 DKA根本治疗补充血容量、补钾、应用胰岛素； 不能以 pH正常化为目标， 若经积极治疗后 pH6.9则应考虑其他代酸（乳酸） 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 47 病例 2 男性， 28岁，消瘦 1年，肢体无力 10+天，来院就诊时刚 到医院门口突发呼之不应，呼吸心跳骤停约 5min。紧急 CPR、电极除颤等抢救， 15min后呼吸心跳恢复， 1h后意 识逐渐恢复。患者近

20、1年来出现体重下降约 12kg，烦躁 易怒，近 10天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。 电解质： K+1.2mmol/L Na135mmol/L,指血糖 10mmol/L 甲功： FT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSH0.002 诊断？ 甲亢、低钾周期性麻痹、心脏骤停 静脉补钾 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 48 病例 3 17y、男性，地震后埋压 13h成功获救，右侧躯体肿胀青 紫，平素体健。 6天后病情加重转来院，查体：神清痛苦 貌， PR 127bpm、 HR 30bpm、 BP156/90mmHg 肾功： Bun 24.4mmol/L Cre

21、 523mol L 电解质： Na+128mmol/L K+6.2mmmol/L Cl-98.7mmmol/L ABG: pH7.30 PO276mmHg 考虑？ 处理？ 挤压综合症、急性肾功能衰竭、高钾血症 血液净化等 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 49 病例 4 孕妇， 30岁，妊娠 34周，头痛、眼花伴恶心、呕吐 1 天，无腹痛、阴道流血、流液。 BP172/98mmHg，尿蛋 白（ +），肾功能正常 ;胎心 140bpm，胎动正常。诊断 妊高症，给予硫酸镁、舒喘灵抑制宫缩，地塞米松促 胎肺成熟。在治疗过程中出现嗜睡、恶心、呕吐； RR 11bpm，膝跳反射消失；急查血镁 2

22、.9mmol/L 诊断？ 处理？ 镁中毒 葡萄糖酸钙缓 IV 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 50 病例 5 47y,男性，高处坠落致颈背部伤、四肢瘫，在 ICU对症 辅助通气治疗；伤后 10天，出现表情淡漠、尿量增加、 口渴、四肢发凉。无糖尿病史。神清、一般情况尚可， HR53bpm、 BP92/67mmHg（入院时 121/80mmHg） CT: C3-4骨折 尿常规：比重 1.015，余正常； ABG：呼碱 电解质： Na+120mmol/L， K+3.5mmol/L， CL-88mmol/L 考虑？ 处理？ 颈髓损伤、低钠低血压综合症 综合对症， 注意 BP、 HR？ 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 51 参考文献 1实用内科学（第十二版） 2实用外科学（第二版） 3内科学（高校教材 第七版） 4外科学（高校教材 第七版） 5急诊内科学（人民卫生出版社 第二版） 6急诊医学（人民卫生出版社） 7内环境紊乱的认识与纠正中的误区 中国急救医学（ 2008.28.1） 重症医学专科资质培训 标准教材 2009 THE END