妊娠合并甲亢文档资料

目录目录v1.病情简介病情简介v2.相关知识（甲亢）相关知识（甲亢）v3.护理诊断护理诊断/问题问题v4.护理措施护理措施v5.健康指导健康指导病情介绍病情介绍v 患者，女、患者，女、27岁、因岁、因“第一胎零产孕第一胎零产孕37+5周，阴道流液伴见红周，阴道流液伴见红1+小时小时”于于2013-04-03 7：30入院。入院。LMP:2012-07-12，量同平，量同平素，素，EDC:2013-04-19。v既往史既往史:甲亢病史甲亢病史2年。年。v入院诊断：孕入院诊断：孕37+5周、周、G1P0、ROA、胎膜早破、妊娠合并甲亢、胎膜早破、妊娠合并甲亢v查体：查体：T 37 P 108次次/分分 R22次次/分分 BP110/80 mmHgv入院后完善相关化验检查，于入院后完善相关化验检查，于13-04-04因因“相对性头盆不称相对性头盆不称”在在会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术。安返病房，子宫收缩好，产后会诊麻醉下行子宫下段剖宫产术。安返病房，子宫收缩好，产后24小时阴道流血小时阴道流血 290ml。今天是术后第。今天是术后第4天，生命体征正常。天，生命体征正常。相关知识相关知识甲亢甲亢v甲状腺功能亢进（简称甲亢），是体内甲状腺激素过高，引甲状腺功能亢进（简称甲亢），是体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期间各种内分泌腺及各器官系统都会内分泌疾病。由于妊娠期间各种内分泌腺及各器官系统都会发生一系列的生理变化，又涉及母体和胎儿，故妊娠合并甲发生一系列的生理变化，又涉及母体和胎儿，故妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期不尽相同。亢在诊断、治疗上与非孕期不尽相同。v妊娠合并甲亢的发病率国内报道为妊娠合并甲亢的发病率国内报道为0.1-0.2。引起甲亢最。引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿，也是临床上最常见的甲常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿，也是临床上最常见的甲状腺疾病，约占全部甲亢的状腺疾病，约占全部甲亢的80%-85%，女性显著高发，男，女性显著高发，男女比例女比例1：46,系自身免疫机制所致。系自身免疫机制所致。甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠的影响1.流产率上升流产率上升2.妊娠高血压发病率上升妊娠高血压发病率上升3.早产发生率上升早产发生率上升4.FGA发生率上升发生率上升5.新生儿甲亢发生率上升新生儿甲亢发生率上升妊娠对甲亢的影响妊娠对甲亢的影响受体内胎盘激素等的影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态。受体内胎盘激素等的影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态。甲状腺体积增大。甲状腺体积增大。B超扫描发现，孕妇甲状腺体积比非妊娠超扫描发现，孕妇甲状腺体积比非妊娠时增大时增大30-40，给甲亢的诊断带来难度。，给甲亢的诊断带来难度。妊娠的最初三个月甲亢可能会加重，在孕前接受抗甲状腺药妊娠的最初三个月甲亢可能会加重，在孕前接受抗甲状腺药物治疗者，此时需要调整抗甲状腺药物的剂量。物治疗者，此时需要调整抗甲状腺药物的剂量。妊娠中、晚期，免疫机制加强，与自身免疫有关的妊娠中、晚期，免疫机制加强，与自身免疫有关的Graves病，此期间病情可能缓解。病，此期间病情可能缓解。产后免疫抑制解除，部分患者出现免疫反跳，甲亢病情会一产后免疫抑制解除，部分患者出现免疫反跳，甲亢病情会一时性加重。甲亢控制不当的孕妇，分娩或者手术时应激、疼时性加重。甲亢控制不当的孕妇，分娩或者手术时应激、疼痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，痛刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，均可诱发甲亢危像。如处理不及时，孕产妇死亡率较高，需均可诱发甲亢危像。如处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及早防治。及早防治。临床诊断与表现临床诊断与表现v正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现，如多汗、正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现，如多汗、怕热、食欲亢进、易激动、脉搏快，甲状腺增大等，怕热、食欲亢进、易激动、脉搏快，甲状腺增大等，临床上均易与甲亢混淆。妊娠早期早孕反应也有食临床上均易与甲亢混淆。妊娠早期早孕反应也有食欲下降、恶心呕吐、体重下降等，也有类似甲亢之欲下降、恶心呕吐、体重下降等，也有类似甲亢之处。在诊断是应予以注意。处。在诊断是应予以注意。v症状及体征：心悸、休息时心率超过症状及体征：心悸、休息时心率超过100次次/分，食分，食欲很好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周欲很好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加，腹泻，脉压大于增加，腹泻，脉压大于50mmHg，怕热多汗，皮肤，怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高。基础代谢率较正常值高潮红，皮温升高。基础代谢率较正常值高20%-80%甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤为妊娠合并为妊娠合并甲亢的三大主要症状。甲亢的三大主要症状。基础代谢率基础代谢率 基础代谢率（基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端平静的状态）是指人体在清醒而又极端平静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。能量代谢率。基础代谢率（基础代谢率（BMR)=(脉率脉率+脉压）脉压）-111 正常值为正常值为-10%+15%相关知识相关知识甲亢甲亢实验室及其他检查实验室及其他检查1、血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（、血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（FT4）血清甲状腺素（血清甲状腺素（TT4）血清总三碘甲状腺原氨酸（血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2、促甲状腺激素（、促甲状腺激素（TSH）测定）测定3、促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验4、甲状腺、甲状腺131摄取率摄取率5、三碘甲状腺原氨酸（、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验）抑制试验6、甲状腺刺激性抗体（、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定）测定7、影像学检查、影像学检查处理原则处理原则 既要控制甲亢发展又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩。既要控制甲亢发展又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩。甲亢不是终止妊娠的适应证，病情轻者给与适量镇静剂，卧甲亢不是终止妊娠的适应证，病情轻者给与适量镇静剂，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。除非伴有甲亢性心脏病及床休息，尽量少用抗甲状腺药物。除非伴有甲亢性心脏病及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。1.放射治疗放射治疗 妊娠期严禁用妊娠期严禁用131进行诊断和治疗。因为胎儿甲状腺在妊进行诊断和治疗。因为胎儿甲状腺在妊娠娠9-10周就有浓集碘的作用，应用周就有浓集碘的作用，应用131后影响胎儿甲状腺后影响胎儿甲状腺发育，有可能造成先天性甲低。发育，有可能造成先天性甲低。131有放射性，有致畸的有放射性，有致畸的可能。可能。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢2.2.药物治疗药物治疗硫脲类硫脲类咪唑类咪唑类甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTU甲硫咪唑甲硫咪唑(MMI他巴唑他巴唑)卡比马唑（卡比马唑（CMZ甲亢平）甲亢平）阻滞阻滞T4转变为转变为T3以以及改善免疫监护功及改善免疫监护功能孕期或者甲状腺能孕期或者甲状腺危象时作为首选药危象时作为首选药 用药期间要密切观察病用药期间要密切观察病情变化，包括安静时脉情变化，包括安静时脉率、脉压差、食欲等症率、脉压差、食欲等症状和游离状和游离T3、T4等指标等指标病情减轻或者稳定后应病情减轻或者稳定后应逐渐减量，逐渐减量，PTU维持剂维持剂量为量为50-150mg。不可。不可骤然停药。骤然停药。3.手术治疗指征：药物治疗不能控制甲亢症状，或者疑有癌症手术治疗指征：药物治疗不能控制甲亢症状，或者疑有癌症者，自妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。者，自妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。4.产科处理产科处理 妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏妊娠期：甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，新生儿出生体重偏低，孕期应加强监护。注意宫高、腹围增长，每低，孕期应加强监护。注意宫高、腹围增长，每1-2个月进个月进行胎儿超声检查，估计胎儿体重。发现行胎儿超声检查，估计胎儿体重。发现FGR时应住院治疗。时应住院治疗。孕期避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危像发生。孕期避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲亢危像发生。妊娠妊娠37-38周入院监护，并决定分娩方式。周入院监护，并决定分娩方式。分娩期：除有产科因素外，应尽量经阴道分娩。临产后给与分娩期：除有产科因素外，应尽量经阴道分娩。临产后给与精神安慰，减轻疼痛（地西泮精神安慰，减轻疼痛（地西泮10mg10mg肌注），吸氧，注意补肌注），吸氧，注意补充能量，缩短第二产程。病情重者行手术助产。无论经阴充能量，缩短第二产程。病情重者行手术助产。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防发生并发症，注意道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防发生并发症，注意产后出血及甲状腺危象。产后出血及甲状腺危象。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 5.新生儿护理：出生时留脐带血监测新生儿护理：出生时留脐带血监测T3、T4及及TSH水平。注水平。注意腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲状腺功能减退症的症意腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲状腺功能减退症的症状和体征状和体征。6.产后哺乳问题：部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但产后哺乳问题：部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但需要继续用药，且需要增加药量。需要继续用药，且需要增加药量。PTU可通过乳腺组织到可通过乳腺组织到达乳汁，但乳汁含达乳汁，但乳汁含PTU量很少，量很少，24小时内乳汁含量为母亲小时内乳汁含量为母亲口服量的口服量的0.07.据此，母亲服用据此，母亲服用PTU哺乳婴儿是安全的。哺乳婴儿是安全的。如能定期监测胎儿甲状腺功能则更理想。如能定期监测胎儿甲状腺功能则更理想。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 甲亢危象，是甲状腺毒症病情加重的一个综合征，属于甲亢恶甲亢危象，是甲状腺毒症病情加重的一个综合征，属于甲亢恶化的严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体化的严重表现。其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体-肾上肾上腺皮质轴应激反应减弱，短时间内大量腺皮质轴应激反应减弱，短时间内大量T3、T4释放入血有关。释放入血有关。临床上出现甲亢危像征象应立即进行抢救，此时不能顾及治疗临床上出现甲亢危像征象应立即进行抢救，此时不能顾及治疗对胎儿的影响。治疗不及时可危及孕妇生命。对胎儿的影响。治疗不及时可危及孕妇生命。早期表现为原有的甲亢症状加重，并出现高热（早期表现为原有的甲亢症状加重，并出现高热（39），心），心动过速（动过速（140240次次/分），常伴有心房颤动和扑动，烦躁不安，分），常伴有心房颤动和扑动，烦躁不安，大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻，病人可因大大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻，病人可因大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或者昏迷。量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或者昏迷。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢甲亢危象甲亢危象 v丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTU服用剂量加倍，以阻断甲状腺激服用剂量加倍，以阻断甲状腺激素的合成，一旦症状缓解应及时减量。素的合成，一旦症状缓解应及时减量。v碘溶液能迅速抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水碘溶液能迅速抑制与球蛋白结合的甲状腺激素水解，减少甲状腺激素向血中释放。给予解，减少甲状腺激素向血中释放。给予PTU后一后一个小时，开始口服饱和碘化钾，个小时，开始口服饱和碘化钾，5滴滴/次，每次，每6小时小时一次，每日一次，每日20-30滴。碘化钠溶液滴。碘化钠溶液0.5-1.0g加于加于10%葡萄糖葡萄糖500ml静脉滴注。静脉滴注。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢甲状腺危象的抢救措施甲状腺危象的抢救措施 v普萘洛尔普萘洛尔10-20mg，每日三次口服，以控制心率。，每日三次口服，以控制心率。v氢化可的松氢化可的松100mg或地塞米松或地塞米松10-30mg静脉滴注。静脉滴注。v对症治疗，包括高热时用物理及药物降温，纠正对症治疗，包括高热时用物理及药物降温，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，吸氧，补充营养及水、电解质紊乱及酸碱失衡，吸氧，补充营养及维生素，必要时人工冬眠。维生素，必要时人工冬眠。v分娩前发病者，待病情稳定后分娩前发病者，待病情稳定后2-4小时结束分娩，小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给与大剂量广谱抗生素控制以剖宫产为宜。术后给与大剂量广谱抗生素控制感染。感染。妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢相关知识相关知识甲亢甲亢实验室及其他检查实验室及其他检查1、血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（、血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素（FT4）血清甲状腺素（血清甲状腺素（TT4）血清总三碘甲状腺原氨酸（血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）2、促甲状腺激素（、促甲状腺激素（TSH）测定）测定3、促甲状腺激素释放激素、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验兴奋试验4、甲状腺、甲状腺131摄取率摄取率5、三碘甲状腺原氨酸（、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验）抑制试验6、甲状腺刺激性抗体（、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定）测定7、影像学检查、影像学检查护理诊断护理诊断/问题问题1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 ，与代谢率增高，与代谢率增高，致代谢需求大于摄入有关致代谢需求大于摄入有关2、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关3、活动无耐力：与蛋白质分解、甲亢性心脏病、活动无耐力：与蛋白质分解、甲亢性心脏病、肌无力等有关。肌无力等有关。4、应对无效：与性格及情绪改变有关、应对无效：与性格及情绪改变有关5、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识6、有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关、有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关7、身体意象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关、身体意象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关8、潜在并发症、潜在并发症：甲状腺危象：甲状腺危象护理措施护理措施1、经常测量体重，评估患者体重的变化。、经常测量体重，评估患者体重的变化。给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，给与充足的水分，每天饮水食，给与充足的水分，每天饮水2000-3000ml以补充出以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但是对于合并心汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但是对于合并心脏病的患者要避免大量水分的脏病的患者要避免大量水分的 摄入，以防止血容量增加摄入，以防止血容量增加而诱发水中和心力衰竭。而诱发水中和心力衰竭。禁止摄入刺激性的食物和饮料，减少食物中粗纤维禁止摄入刺激性的食物和饮料，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物。的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物。护理措施护理措施2、患者活动时宜不疲劳为度，适当增加休息，维持充足、患者活动时宜不疲劳为度，适当增加休息，维持充足的睡眠，防止病情加重，病情重、有心力衰竭或者严重感的睡眠，防止病情加重，病情重、有心力衰竭或者严重感染者应严格卧床休息。要保持环境安静，避免嘈杂。协助染者应严格卧床休息。要保持环境安静，避免嘈杂。协助患者完成日常生活自理。患者完成日常生活自理。3、眼部护理：采取保护措施，防止眼睛受到刺激和伤害。、眼部护理：采取保护措施，防止眼睛受到刺激和伤害。外出佩戴深色眼镜；经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生外出佩戴深色眼镜；经常以眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；勿用素眼膏，眼睑不能合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼；勿用手直接揉眼睛；休息室太高头部，减轻球后水肿。手直接揉眼睛；休息室太高头部，减轻球后水肿。护理措施护理措施4、心理护理：耐心解释病情给予病情介绍，告知甲心理护理：耐心解释病情给予病情介绍，告知甲亢对妊娠以及妊娠对甲亢的亢对妊娠以及妊娠对甲亢的 影响。告知避免用手挤影响。告知避免用手挤压甲状腺，避免精神刺激或者过度劳累，提高对疾压甲状腺，避免精神刺激或者过度劳累，提高对疾病的认知水平，让病人及家属了解其情绪、性格改病的认知水平，让病人及家属了解其情绪、性格改变是暂时的变是暂时的，可因治疗得到改善。鼓励病人表达内，可因治疗得到改善。鼓励病人表达内心感受，理解和同情病人，建立互信关系。保持局心感受，理解和同情病人，建立互信关系。保持局势安静和轻松地势安静和轻松地 气氛，限制探视时间，提醒家属避气氛，限制探视时间，提醒家属避免提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒免提供兴奋、刺激的消息，以减少病人激动、易怒的精神状态。尽可能的的精神状态。尽可能的 集中治疗与护理，以免过多集中治疗与护理，以免过多打扰病人。告知产后继续用药，则不宜哺乳。打扰病人。告知产后继续用药，则不宜哺乳。护理措施护理措施5、潜在并发症、潜在并发症 甲状腺危象甲状腺危象（1）避免诱因：指导病人自我心理调整，避免感染、严重精）避免诱因：指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激，创伤等诱发因素。神刺激，创伤等诱发因素。（2）病情监测：观察神智、呼吸、脉搏、体温、血压变化。）病情监测：观察神智、呼吸、脉搏、体温、血压变化。若原有甲亢症状加重，并出现发热（若原有甲亢症状加重，并出现发热（39）、严重乏力、）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、新率达到烦躁、多汗、心悸、新率达到140次次/分以上、食欲减退、恶分以上、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻脱水等应警惕甲状腺危象的发生，立即报告心、呕吐、腹泻脱水等应警惕甲状腺危象的发生，立即报告医生并协助处理。医生并协助处理。（3）紧急处理：绝对卧床，呼吸困难的去半坐卧位，立即）紧急处理：绝对卧床，呼吸困难的去半坐卧位，立即给氧，迅速建立静脉通道。给氧，迅速建立静脉通道。及时准确按医嘱使用及时准确按医嘱使用PTU、复、复方碘溶液、方碘溶液、受体阻滞剂、氢化可的松等药物。准备好抢救受体阻滞剂、氢化可的松等药物。准备好抢救药品及物品。密切观察病情。药品及物品。密切观察病情。（4）对症处理：体温过高的给予物理降温；躁动不安者使用）对症处理：体温过高的给予物理降温；躁动不安者使用床栏保护患者安全；昏迷者要加强皮肤口腔护理，防压疮，床栏保护患者安全；昏迷者要加强皮肤口腔护理，防压疮，肺炎的发生。肺炎的发生。健康指导健康指导1、若女性在怀孕前就已经确诊为甲亢，为了保证母体与胎、若女性在怀孕前就已经确诊为甲亢，为了保证母体与胎儿的安全，最好在甲亢治愈后再怀孕。儿的安全，最好在甲亢治愈后再怀孕。对于甲亢症状较轻的患者，经过治疗后，病情可得到很好控对于甲亢症状较轻的患者，经过治疗后，病情可得到很好控制时，可以怀孕，但应定期去医院检查，以密切监控病情。制时，可以怀孕，但应定期去医院检查，以密切监控病情。2、怀孕期间禁止使用放射性核素碘治疗。因用此方法治疗、怀孕期间禁止使用放射性核素碘治疗。因用此方法治疗时，在减少母体甲状腺激素的同时，也会使胎儿的甲状腺激时，在减少母体甲状腺激素的同时，也会使胎儿的甲状腺激素减少，造成胎儿发生先天性甲状腺功能减退（甲减）。素减少，造成胎儿发生先天性甲状腺功能减退（甲减）。3、分娩后，孕妇在服药期间，不宜给胎儿哺乳，同时应检、分娩后，孕妇在服药期间，不宜给胎儿哺乳，同时应检查胎儿甲状腺功能，及早发现胎儿是否有先天性的甲状腺疾查胎儿甲状腺功能，及早发现胎儿是否有先天性的甲状腺疾病，如先天性甲亢、先天性甲减、巨大甲状腺肿等。若发现病，如先天性甲亢、先天性甲减、巨大甲状腺肿等。若发现应及早治疗。应及早治疗。