建设工程质量检测见证取样委托书

《建设工程质量检测见证取样委托书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建设工程质量检测见证取样委托书（88页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、建设工程质量检测见证取样委托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称砂试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格150X 150X 150工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量3块送样状态表面平整、无缺棱掉角等缺陷配比编号备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号150X150X150工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委

2、托人签名检测依据GB/T5OO81-2002 GBJ107-87检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位受理人样品流向说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委

3、托书（混凝土、砂浆抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称砂浆试块检验项目抗压强度检验类别委托检验检测编号试件规格70.7X70.7X70.7工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量3块送样状态表面平整、无缺棱抻角等缺陷配比编号备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号70.7X70.7X70.7工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据

4、JGJ/T70-2009检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（抗渗抗压试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电

5、话有效电话工程名称全称试件名称抗渗试块检验项目抗渗性能检验类别委托检验检测编号试件规格175X 185X 150工程部位强度等级制作日期试压日期养护条件样品数量6块送样状态表面平整、无缺边沿等缺陷配比编号备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号175X 185X 150工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GB/T5OO82-2OO9检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数

6、抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无烧伤缺陷符

7、合要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电渣压力焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号母材检验编号本批接头施焊日期月H起月日起月日起月日起月日止月日止月日止月日止试件数量拉伸3根弯曲施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度备注取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽

8、样时间检测编号检测项目及工程部位说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5,委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间样品名称钢筋检测编号试件名称热轧带肋钢筋

9、生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级别、直径牌号HRB335（或）HRB400试件拉伸2根数量弯曲2根工程部位代表数量送样状态型钢规格检验项目直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯（或）直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯备注理论重量：5根试件取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GB 1499.2

10、-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5,委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋试件）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全

11、称检验类别委托检验进场时间样品名称钢筋检测编号试件名称热轧光圆生产厂家按合格证填写合格证编号炉（罐）号级别、直径牌号HPB235试件数量拉伸2根弯曲2根工程部位代表数量送样状态型钢规格检验项目直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率、冷弯（或）直径、理论重量、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯备注理论重量：5根试件取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地

12、址委托人委托人签名检测依据GB 1499.1-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5,委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）

13、委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无横向裂纹、无烧伤样品名称钢筋焊接检测编号连接方法闪光对焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号HRB335HRB400母材检验编号本批接头月H起月日起月日起月日起施焊日期月日止月日止月日止月日止试件拉伸3根数量弯曲3根施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度、冷弯备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称

14、鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4,若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取

15、样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态表面平整、无凹陷焊接样品名称钢筋焊接检测编号连接方法电弧焊试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号HRB335（或）HRB400母材检验编号本批接头月日起月日起月三起月日起施焊日期月日止月日止月日止月日止试件拉伸3根数量弯曲施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名

16、称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据JGJ18-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3,当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站

17、监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋焊接、机械连接）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验送样状态无缺陷符合要求样品名称钢筋焊接检测编号连接方法机械连接试件性质试焊（或）成品焊级别、直径牌号HRB335HRB400母材检验编号本批接头施焊日期月日起月日起月日起月日起月日止月日止月日止月日止试件数量拉伸3根弯曲施工部位代表数量300根检验项目抗拉强度备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全

18、称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据JGJ/T107-2010检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一-式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山

19、东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（石子砂）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称普通混凝土用碎石样品数量lOOKg品种规格20-40mm16-31.5mm10-20mm、5-25mm代表数量400m 3送样状态无杂物、无污染符合检测要求工程部位生产厂家全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产

20、单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据JGJ52-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省

21、建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（石子砂）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称普通混凝土用砂样品数量60Kg品种规格代表数量400m 3送样状态无杂物、无污染符合检测要求工程部位生产厂家全称检验项目筛分析、表观密度、堆积密度、含泥量、泥块含量备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月曰年月日年月曰产品（材料）检测委托书年月曰表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人

22、签名检测依据JGJ52-2006检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（水泥）委托编号样品编号委托单

23、位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称水泥水泥品种普通硅酸盐水泥强度等级P.O42.5R 或 P.O42.5生产厂家依据合格证填写全称出厂日期出厂编号代表数量200T送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、标准稠度备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据

24、GB175-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（水泥）委托编号样品编号委托单位全称联系电

25、话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称水泥水泥品种复合硅酸盐水泥强度等级P.C 32.5R 或 P.C 32.5生产厂家依据合格证填写全称出厂日期出厂编号代表数量200T送样状态无受潮、无杂物、封样完好样品数量12Kg检验项目抗压强度、抗折强度、凝结时间、安定性、细度、标准稠度备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据G

26、B175-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6,本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（砖、砌块）委托编号样品编号委托单位全称联

27、系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称蒸压加气碎砌块生产厂家依据合格证填写全称生产日期强度等级（级别）A3.5 B06（或）A2.5 B05代表数量1万检验项目抗压强度、体积密度送样状态无弯曲、疏松、无油污样品数量18块规格尺寸100X100X100备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GB11968-2006检

28、测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6,本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（砖、砌块）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名

29、称全称检验类别委托检验工程部位样品名称粉煤灰转强度等级（级别）MU10代表数量检验项目抗压强度送样状态无缺损、无裂纹样品数量15块规格尺寸240X 115X53(mm)200X90X53(mm)备注：取样员见证员委托人收样人（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）（签字盖章）年月日年月日年月日年月日生产厂家依据合格证填写全称生产日期产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据JG239-2001检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量

30、抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6,本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（防水材料）委托编号样品编号委托单位山东莱钢建设有限公司联系电话13518617986工程名称栖霞金苹果绿苑

31、二期8#、9#、10#、11#楼检验类别委托检验工程部位屋面样品名称弹性体改性沥青防水卷材生产厂家潍坊黄海防水材料有限公司生产日期等级类别（型号）SBS I PY PE PE4样品数量1 m2代表数量4000 m2送样状态表面平整、无裂纹、无损伤检测项目拉力、延伸率、不透水、低温柔性、耐热性备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书2011年11月9日表格编号:QXJC42152011委托位单山东莱钢建设有限公司样品编号样品名称弹性体改性沥青防水卷材样品数量1 m1生产单位潍坊黄海防水材料有限公司规格型号SBS

32、IG PE PE4工程名称栖霞金苹果绿苑二期8#9#10#11#楼注册商标黄海鉴证单位山东省建设监理咨询有限公司鉴证人赵成霞通讯地址委托人徐峰检测依据GB18242-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位拉力、延伸率、不透水、低温柔性、耐热性屋面样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，

33、表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。建设工程质量检测见证取样委托书（防水材料）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称沥青复合胎柔性防水卷材生产厂家依据合格证填写全称生产日期等级类别（型号）NK I （或 II） PE （或 S 或 M）样品数量1 m2代表数量送样状态表面平整、无裂纹、无损伤检测项目耐热性、不透水性、低温柔性、最大拉力备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC421

34、52011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据JC/T690-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、

35、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一-份山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（防水材料）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称聚氯乙烯复合防水卷材（PVC）生产厂家依据合格证填写全称生产日期等级类别（型号）非外露N（或L、W）型号：1或11样品数量1 m2代表数量送样状态表面平整、无裂纹、无损伤检测项目拉力、断裂伸长率、不透水性、低温弯折备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称

36、样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GB12952-2003检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存

37、根、检测报告、委托人各一-份山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（防水材料）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验工程部位样品名称弹性体改性沥青防水卷材生产厂家依据合格证填写全称生产日期等级类别（型号）SBS PY(G) I 或 II样品数量1 m2代表数量送样状态表面平整、无裂纹、损伤检测项目拉力、延伸率、不透水性、低温柔性、耐热性备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生

38、产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GB18242-2008检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一-份山

39、东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（涂料）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验产品等级优等品、一等品、合格品样品数量3Kg生产厂家依据合格证填写全称数量生产日期样品名称合成树脂乳液外墙涂料施工部位外墙送样状态无硬块、混合均匀、无玷污检测项目容器中状态、施工性、涂膜外观、干燥时间、对比率、耐水性、耐洗刷性、备注：取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全

40、称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GB/T9755-2OO1检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一-份山东省建设工程质量监督总站监

41、制建设工程质量检测见证取样委托书（回填土）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称回填土生产厂家规格型号产品等级代表数量样品名称出厂日期送样状态封样、符合检测要求检测项目干容重、含水率备注：取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GBrT50123-1999检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样

42、数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一-份山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（钢筋化学成分分析）委托编号样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验进场时间样品类别

43、检测编号钢筋直径级别牌号型号规格生产厂家全称样品数量1根代表数量送样状态无锈蚀、符合要求工程部位检验项目CSPMnSi碳硫他硅备注取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据光圆 GB1499.1-2008（或）带肋 GB 1499.2-2007检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理

44、人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4,若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。山东省建设工程质量监督总站监制建设工程质量检测见证取样委托书（中空玻璃）委托编号检测编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称中空玻璃样品数量20块品种规格5+9+5（或4+8+4）代表数量送样

45、状态无污渍杂物及密封胶区溅工程部位生产厂家全称检测项目中空玻璃露点备注取样员（签字盖章）见证员（签字盖章）委托人（签字盖章）收样人（签字盖章）年月日年月日年月日年月日产品（材料）检测委托书年月日表格编号：QXJC42152011委托位单全称样品编号样品名称全称样品数量生产单位全称规格型号工程名称全称注册商标鉴证单位全称鉴证人监理人签名通讯地址委托人委托人签名检测依据GB/T11944-2002检测类别委托检验抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间检测编号检测项目及工程部位样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书