护理核心制度

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1、一、医嘱执行制度1、医嘱必须具备医师资格证和执业证及处方权的医师开具方可 执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不 得代录入医嘱。2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得 擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明之处，应及时向医师提出，明 确后方可执行。3、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的 责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行 时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和 事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患 者需要执行口头医嘱时，

2、护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结 束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6、临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值护长/组长的参与 下统一总核对一次。所有医嘱必须经第二人核对后方可执行。7、临床科室医嘱执行单实施一人一日单制。医嘱执行单在科室 专项保存。二、护理交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守 工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患 者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工 作。4、每班必须按时交接

3、班，接班者提前 15 分钟到科室，交接患者、 护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和 病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作， 处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供 便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器 械、被服等，以便于接班工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与 接班者共同做好工作方可离去。6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室 医护联合交班。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全 体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士 共同完成床边

4、交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交 接班。8、交接班内容包括：a、患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、 以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、 有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。b、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处 置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。c、查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患 者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪 等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅 情况。d、贵重、毒、麻、精

5、神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、 技术状态等，并签全名。e、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要 求及各项工作的落实情况。9、交接中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查 问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交接不清，发 生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病区护理交接班日志”。“病区护理交 接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客 观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。 进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。三、护理查对制度（一）、医嘱查对制度1、医嘱经双人查

6、对无误方可执行，每天必须总查对医嘱一次。2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另一人核对。转 抄医嘱者与查对者均须签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执 行时间，执行者签名。4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须大声复诵一遍， 然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次 核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药 后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查；七对：对床 号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水

7、剂、片剂注意有无变质，安瓿、 注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无 浑浊絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清楚， 不得使用。3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。4、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神 药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 （卫医药2005438 号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交 回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据 药物说明书，规范及健全皮试操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后 方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注名

8、药名、剂量、加药时间，并留 下安瓿，经另一人核对后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（三）、手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕 带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右），术前用药、交叉 配血结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带 的药物、物品（如 CT、X 线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况， 询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、 质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止 发生坠床和压疮。3、手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手 术安全核对单”再次核对科别

9、、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、 年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等。在麻醉、手 术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或 巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体 腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须 严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并 由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物 品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将 异物留在体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建 立标本登

10、记制度，专人负责病理标本的送检。（四）、输血彻查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查 对制度、取血查对制度、输血查对制度。1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、 性别、年龄、病区号、住院号。（2）抽血时要有 2 名护士（一名护士值班时，应由值班医师协 助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、 床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中 抽取。（5）抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任

11、护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，重 新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对”内容。（1）“三查”内容 一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院 号、血型、血液种类、有无凝集反应。 二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有 效期。 三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝 块。（2）“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制 品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血实验结果。核对无误后，护士与 发血者双方在取血登记本上签名。3、输血查对制度（1）输血前病人查对：须由 2 名医护人员核对交叉

12、配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、 血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血 型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗， 血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用 的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温， 勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同 到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确 认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用 不同

13、供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输 血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。（5）、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、 血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日 期，确认无误后签名。填好输血记录单，血袋条形码贴在病历中，并 将血袋送回检验科至少保存一天。（五）、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据核对病人床前饮食标志， 查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2、对禁食病人，应在饮食和床头设有醒目标志，并告诉病人或 家属禁食的原因和时限。3、因病情限制的病人，其家属送来的食物，需经医护人

14、员检查 后方可食用。四、护理查房制度一）、行政查房1、由护理部主任主持，护理管理委员会成员或全院护长参加，每周一次。2、加强对护士长工作的具体指导，提高管理效率。3、对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。二、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进 行护理查房。1、护理查房主要对象：新收危重病人；住院期间发生病情变化 或口头/书面通知病重/病危的病人。压疮评分超过标准的病人，院外 带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病 人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。2、护理查房目的（1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定

15、。不断提升专科 护理内涵和质量。提高护士的专业能力。（2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临 床思维和专业能力。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。（4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。（5）保持护理工作的连续性。3、护理查房的方法和步骤（1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房 用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、 各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持 临床科室整洁、安静。（2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及 护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必

16、要的检查、 分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级 护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查 房” “专科护士/护理组长XXX查房”等，并根据上级护士查房时 的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔 记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可 以再组织专题的学习讨论。（3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任 护士/护理组长向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。（4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班 班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议

17、 纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。（5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提 出建设性意见。4、护理查房内容检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出 处理决定。检查护理文书书写质量。（1）一级查房（责任护士查房） 对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危重 症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会 诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及 辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊治 疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱 执行情况，了解患者心理、饮食、用药

18、、个人卫生等，征求对医疗、 护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理 记录中，并注明“护士长查房” “高级责任护士/护理组长XXX查 房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。（2）二级查房（组长查房）系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查 医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好 的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士 反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意 见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对 不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必 须在当日内

19、审阅、修改、签名等。（3）三级查房（护士长/专科护士查房）解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重 患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、 护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及 进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自 询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、 帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。5、护理查房要求（1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定 的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参

20、加护理业务查 房，并对科室的护理工作提出指导性意见。（2）责任护士对所管患者实行8 小时在班，24 小时负责制。管 床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。 查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床 责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。（3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。 查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细 致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作 风和态度。（4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。（5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责 任护士携护理

21、记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、 资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。（6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。（7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。（8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的 主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细， 操作轻巧。（9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外 进行。三、护理教学查房制度1、临床护理技能查房观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规 程、临床应用操作技能的技巧等。

22、通过演示、录像、现场操作等形式， 不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士、护生。优质 护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带 的作用。2、典型护理案例查房由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教 学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护 理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施 护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护 理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护 理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流 程，了解新理论，掌握新进展的目的。3、临床护理教

23、学查房 由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础 知识和理论，根据实习护生的需要确定内容和形式。围绕实习护生在 临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月可进行 1-2 次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。五、护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广 等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新 疗法患者的护理质量。1、护理会诊的申请 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均 可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科 护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组

24、织 全院性的护理会诊。2、科间会诊 由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写 会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后 12 小时内完 成（急会诊者应在 2 小时内完成），并书写会诊记录。3、科内会诊 由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4、院内会诊由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人 员参加，护理部主任主持。5、会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或 被邀请科室护士长指派人员参加。6、会诊要求（1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准 备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊

25、断、治疗 护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、 护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。（2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊 和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。（3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加 以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发 言准备。（4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过 程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决 的问题可以立项专门研究。（5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护 理会诊单”上填写会诊意见，并签

26、名。六、危重病人抢救制度1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争， 抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、病情危重须抢救者，可进监护室。3、一切抢救药品、物品、器械必须完备，定人保管，定位放置， 定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪 用或外借。护士须每天核对物品，班班交接，做到帐物相符。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和 各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及 病人状况。5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予 力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行 人工呼

27、吸和心脏按压。6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗 位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救， 待病情稳定后方可搬动。8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵 一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录 后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 小时内补记医嘱。10、及时与病人家属联系。11、抢救结束后，做好抢救记录和药品、器械清理消毒工作， 及时补充抢救车药品、物品

28、，并使抢救仪器处于备用状态。七、分级护理制度据卫生部综合医院分级护理指导原则，分级护理是指患者在 住院期间，医护人员根据病情和生活自理能力，确定并实施不同级别 的护理。临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提 供基础护理服务和护理专业技术服务。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据， 并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级 护理。一、特级护理1、特级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）重症监护患者。(3) 各种复杂或大手术后的患者

29、。(4) 严重创伤或大面积烧伤的患者。(5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。(6) 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体 征的患者。(7) 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、对特级护理患者的护理要点( 1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；( 3 )根据医嘱，准确测量出入量；( 4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；( 5)保持患者的舒适和功能体位；( 6)实施床旁交接班。二、一级护理1、一级护理的确定 具备以下情况之一的患者，可以确

30、定为一级护理：( 1 )病情趋向稳定的重症患者。(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。( 3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。( 4)生活部分自理，病情随时可鞥发生变化的患者。2、对一级护理患者的护理要点( 1 )每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三、二级护理1、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。

31、2 、对二级护理患者的护理要点（1）每2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。四、三级护理1、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者。（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2、对三级护理患者的护理要点（1）每3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，

32、应及时 与医师沟通。八、护理不良事件报告处理制度1、护理不良事件的概念医疗风险：指在医疗活动中，医务人员或医疗机构对他人的身体 发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险。医疗事件故是 由一连串的失误所造成。大部分的医疗事故并非全属个人的疏忽或缺 乏训练，85%以上的医疗事故来自系统失误。与护理风险密切相关的是不良事件。不良事件：是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致 未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在 疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非 正常的过程和结局）。2、护理不良事件分类不良事件按事件的严重程度分 4 个等级（中国医院协会

33、分类） 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久功 能丧失的事件。不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。隐患事件：由于 及时发现错误，未形成事实。3、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，护理服务职业道德规范。4、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。5、发生不良事件时，各护理单元要按照护理的不良事件流程进 行上报，保证信息上报及时、有效及保密。6、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身 造成的异常医疗事件均

34、属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的 严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。7、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。8、发生护理不良事件后，责任护士应立即口头报告护理组长或 高级责任护士、护士长和值班医生、及时评估事件发生后的影响，积 极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任， 接报后立即到现场组织抢救，同时报护理部、主管副院长。9、当事者应在 24 小时内填写古镇医院护理不良事件报告调查 处理表本人部分。由本人登记发生不良事件的经过要、分析原因、 后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生 的压疮。一旦发现，都应由责任

35、护士填写“古镇医院压疮报告单”。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐 满中，事后经领导或他人发现须按情节严重给予处理。11、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。12、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查核实， 组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问 题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写古镇医院护理不 良事件报告调查处理表的护长部分，并在三天内报护理部。由护理 部分发专科小组进行不良事件根本原因分析（RCA）,制定改进措施、 根据病情有计划会同护理部进行效果追踪，并由组长记录在古

36、镇医 院护理不良事件报告调查处理表的专科小组栏内，完成效果追踪将 古镇医院护理不良事件报告调查处理表交护理部备案。13、护理事故（I级警告事件、II级不良事件）的管理按医院医 疗事故处理条例参照执行。14、护理部对I级警告事件和II级不良事件，组织护理管理委员 会与专科小组调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中 问题，以便有针对性地制定防范措施，对发生的护理不良事件，提交 处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。15、建立护理不良事件奖惩办法。发生不良事件的科室或个人， 如不按规定报告，有意隐瞒，事后经他人发现，须按情节严重给予相 应处理。九、患者告知制度1、根据侵权责任法、医

37、疗事故处理条例等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及 家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用 和预期结果，并进行相应的配合。3 、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也 有权接受和拒绝治疗。4 、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向 患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属 签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说 明，并取得其书面同意。5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患 者（家属）说明病情和

38、医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语 言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的 意见应予以确认，并记录于病历之中。7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员 提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。8、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出 后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电 插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、 防跌倒警示。10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家 属或患者同

39、意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。11 、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应 告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。12 、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项 操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致 操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。13 、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均 应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用 的目的、必要性，以征得同意。14 、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知 制度和知情同意书。十、护理文书书写制度1、临床护理文书是

40、指护士在临床护理活动过程中形成的全部文 字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题， 以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录， 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医 嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。2、护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。3、记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的 治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为 临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命 体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点

41、项 目及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体 现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。4、护理记录的书写应客观、真实、准确、及时、动态、完整、规 范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的 格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点 正确、简明扼要。5 、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6 、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外

42、文。7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实 习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的 护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作 的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的 护理记录必须由本院执业护士修改并签名。9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护 理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变 化和医疗护理全过程及治疗护理效果。10 、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应 在交接班

43、时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护 理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理 措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责 任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作 的动态性。11 、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应 当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。 护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。12 、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌 倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明 起始时间。13 、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救 结束后 6 小时内及时据实补记。14 、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子 工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。