口腔医院抗菌药物临床使用管理实施细则

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1、口腔医院抗菌药物临床使用管理实施细则一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经 济使用为目的,对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调 剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技 术支持与持续改进工作。二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理,在药事管理与药物治疗学委员会 下设立抗菌药物管理工作组,由医务、药学、护理、医院感染管理等 部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成,日常工作 由医务部门负责。抗菌药物管理工作组职责（一）贯彻执行抗菌药物使用管理的相关法律、法规、规章。制 定我院抗菌药物管理制度,并监督实施。（二）制订我院抗菌药物供应目

2、录、抗菌药物临床应用相关文件 并组织实施。（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测,定期 分析、评估监测数据,提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度 和技术规范的教育培训,组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育 工作。三、各部门职责（一）医务科1. 负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理 工作。2. 组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培 训和考核。3. 组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。（二）药剂科1. 积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工 作。2. 及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的

3、有关信 息。3. 提供医院单品种用药总量统计公示情况、医师用药情况、医 师合理用药评价的相关数据及分析报告；4. 设置两个以上（目前1名）抗感染专业临床药师,组织临床 药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作,对抗菌药物临床应用情 况提出书面反馈意见。5. 每月负责对以下工作内容上报工作：（1）全院抗菌药物临床使用情况分析；（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；（三）检验科1. 每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药 敏情况报送医务部、医院感染管理科、药剂科。2. 对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析, 并将常

4、见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞 菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞 菌,革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球 菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务科、医院感 染管理科。（四）医院感染管理科1. 定期到检验科了解细菌培养情况,及时了解医院感染动向, 并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。2. 每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析, 并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况,提出对抗菌药物 应用品种的干预措施。（五）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组,科主任及医 疗组长定期检查本科

5、、本组使用菌药物的医嘱,及时发现抗菌药物使 用不合理之处,予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每 月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价,并填写手术 病历抗菌药物合理性评价表、非手术病历抗菌药物合理性评价表, 汇总被评价医师抗菌药物应用合理率,经科主任审核签字后,在次月 的10日前,送交医务科备案。四、加强抗菌药物遴选、购用的管理（一）严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、 抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集临床诊疗指南、 临床路径等规章、规范性文件与技术规范,加强对抗菌药物遴选、采购的管理。（二）抗菌药物由药剂科统一采购供应,其他科室或者部门不得 从事抗菌药物的

6、采购、调剂活动,不得在临床使用非药剂科采购供应 的抗菌药物。（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进 药品。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本 医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理,清退存在安全隐 患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。 严格控制抗菌药物购用品规数量,抗菌药物品种不超过35种,同一 通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制 剂1 -2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型 不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规,碳青霉烯类抗菌药物注

7、射剂型不超过3个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各 不超过4个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。（五）建立抗菌药物遴选制度。1. 根据临床需要,需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品 种、品规和生产企业者,由临床科室提交申请报告,经药剂科提出意 见后,报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3以 上成员审议同意后,提交药事管理与药物治疗学委员会审核,经药事 管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供 应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。2. 因临床特殊需要,需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医 院抗菌药物采购供应目录者,由抗菌

8、药物管理工作组进行论证、报药 事管理与药物治疗学委员会审核同意,并向卫生厅提出申请,经卫生 厅核准同意后,按遴选程序引进。3. 因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌 药物的,启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请,说明申 请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由, 经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过 后,由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临 时采购程序次数不超过5次。如果超过5次,要讨论是否列入医院抗 菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不 变。严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量,对

9、同一临床科室 在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时,抗菌药 物管理工作组应当进行调查,决定是否同意继续临时采购或者列入常 规药品采购程序。五、严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法的规定,制定我院的抗菌药 物分级目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照 抗菌药物临床应用指导原则,制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌 药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合 格后,医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用 抗菌药物、特殊使用抗菌药物。非限制使用抗菌药物由住院医师及以

10、 上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制 使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具 并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严 格临床用药指征或确凿依据,经医院药事管理与药物治疗学委员会抗 菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后,由具有高级专业技术 职务任职资格的医师开具,并有相关医疗文书记录和签名,门诊处方 不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高 于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量,并应做好相关记录。特殊使 用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染内 科等医学专业具有高级专业技术职务任职资格的医

11、师和临床药师担 任。六、加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理（一）须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟喹诺酮类 药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获 得性泌尿系统感染,其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况 下,逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选 用该类药物。（二）颌面外科围手术期预防用药应严格控制使用。（三）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选, 使用中密切关注安全性问题。七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件和抗菌药物 使用知识的培训。执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权,药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格

12、。抗菌药物规范化管理培训和考核内 容应至少包括：（一）药品管理法、执业医师法、（卫生部令第84号）抗 菌药物临床应用管理办法、卫办医政发200938号卫生部办公 厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、 规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。八、严格控制抗菌药物使用率和使用强度住院患者的抗菌药物使用率不超过90%,严格控制门诊患者静脉 输注使用抗菌药物比例,门诊患者的抗菌药物处方比例不超过15%, 抗菌药物使用强度力

13、争控制在40DDD （限定日剂量）以下；I类切口 手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防 使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,I类切口手术患者 预防使用抗菌药物时间不超过24小时。九、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作根据医院工作实际,每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分 析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用的适 宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析,对使用量异常增长、使用量排 名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物 严重不良反应的抗菌药物,医院采取通报、停用、清理等措施进行干 预。十、加强临床微生物标本检测和细菌耐药

14、监测工作采取有效措施,提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平,确 保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检 测结果合理选用抗菌药物,努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生 物检验样本送检率不低于30%的目标。积极开展细菌耐药监测工作,每季度发布细菌耐药信息,建立细 菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平,采取不同应对措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,及时将预警 信息通报相应科室医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,临床医师应 慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,临床医师应 参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标

15、细菌耐药率超过75%的抗菌药物,医院暂停该 类抗菌药物的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢 复其临床应用。十一、落实抗菌药物处方点评制度医院组织药学专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评 工作。每月选择全院具有抗菌药物处方权医师进行检查。重点抽查手 术科室手术医师处方。根据处方点评结果,对不合理使用抗菌药物的现象,进行通报、问责,对其所在科室的科主任提出警告,并将点评结果纳入科室医疗 质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警 告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权 后,仍连续出现2次以上超常处方且

16、无正当理由的,取消其抗菌药物 处方权十二、加强临床药师制试点工作临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗 查房和会诊工作,参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应 用指导,审核用药医嘱或处方,协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。十三、利用医院信息化建设平台,加强抗菌药物应用信息化管理 积极利用我院即将建设使用的电子病历和HIS系统电子医嘱,促 进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。实施特殊使用级抗菌药物在 线申请、处方或医嘱在线审核监测、抗菌药物用药医嘱自动停止时限 控制系统等手段,加强对抗菌药物应用的监管。十四、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 根据卫生部相关文件要求,对临床科室抗菌药物的使用量、使用 率和使用强度进行统计预警,对于未达到相关目标要求并存在严重问 题的,召集科室负责人进行诫勉谈话,并将有关结果予以通报。