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1、附件四：精品2011 年科主任月度考核细则（医技）（总分 100 分）标项目基本要求主要内容准考核方法扣分标准分科主任是科室医疗质 量管理第一责任人。 建立健全科室质量管 理小组、职能明确学习各项规章制度和 技术操作规程 组织科内读片或临床 病例讨论分析会努力提高工作质量科室有质量管理小组，定期活动；科主 任全面负责本科室医疗质量管理工作每月至少组织一次科内学习各项规章制 度和技术操作规程每月至少组织一次科内读片或临床病例 讨论分析会，未组织不得分制定参加医疗岗位工作日程，审签重要诊 断报告3223查活动记录，了解 科 主 任 抓 医 疗 质 量管理的方法、措 施及落实情况医 务 部 按 上
2、报 计 划抽查医 务 部 按 上 报 计 划检查和抽查医务部抽查无质量管理小组扣 3 分；不按时活动扣 2 分； 科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问 题不及时处理扣 1 分未组织学习扣2 分未组织学习扣1 分/次未制定和参加医疗岗位工作日程扣2 分，重要诊 断报告未能审签扣2 分/次基 本 职 责（ 25 分 ）按时组织业务学习每月至少组织一次科内业务学习3医务部查业务学习记录未组织学习扣 2 分或按上报学习计划抽查值班制度落实按时排好科室值班表并报医务部2医务部统计未按时完成排班任务或未报医务部扣 1 分按时参加科主任会议按时参加科主任会议并将内容传达、贯 彻、落实2医务部登记，抽查
3、 迟到、缺席扣 2 分。（参加急诊手术及急诊抢救 科室人员 和履行请假手续者除外）“三甲”医院复评 完成公立医院改革重点工作完成“三甲”医院复评所下达的指令性 任务按规定开展临床路径、肿瘤规范化治疗， 实施电子病历，制定诊疗规范44医务部检查医务部检查不按时完成扣 2 分，未完成扣 4 分不开展不得分，不按时按进度各扣2 分科 室 管 理 和 制 度 落 实（ 40 分 ）诊疗操作规范执行认真执行医疗质量管 理核心制度制定并严格执行本专业诊疗操作规范 首诊负责制查对制度422医务部统计和现场 对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣 1 检查 分，出现不良后果扣 4 分病人投诉，门诊科推诿或拒
4、收病人，发生一起扣 2 分室举报病人投诉，门诊科室举报，医务部现 违反一起扣 1 分场检查welcome精品技术准入制度危急值上报制度26医务部统计医务部检查违反一起扣 1 分违反一起扣 1 分院内外会诊制度：急会诊被邀人员随叫随到（ 10 分钟 内），普通会诊在 48 小时内完成。院外 会诊：需经医务部同意。2医 务 部 检 查 和 各科室反馈情况院 内 会 诊 ： 急 诊 发生一次违规，扣 1 分，院外会诊未经医务部 10 分钟以内到位， 同意扣 2 分普通会诊 24 小时到位保障设备安全运行值班、交接班制度：非上班时间应安排 人员值班。交接班时，并做好交班纪录。 值班医师夜间必须在值班室
5、留宿定期检查安全措施、消毒隔离、设备保 养、防护保健等工作的执行情况，严防 差错事故的发生22现 场 检 查 或 检 查 值班薄医 务 部 月 检 查 和 抽查发现执行不力一次扣 0.5 分，值班脱岗一次扣 2 分无检查计划扣2 分，有计划无检查扣1 分设备资料、安装经过、运转数据、防护建立并负责保管每台 大型医疗设备好技术 资料档案效能检测结果、定期维修记录、违章操 作经过记录、机器零件损坏情况及修配 经过，包括隐患的估计、预测及防止、1医 务 部 月 检 查 和 抽查缺一项扣 1 分建议、设想等。医技科室工作质量 控制各种检查及时报告单书写质量为每台大型医疗设备制订质控指标、技术 操作规程
6、和岗位技术工作制度。急诊病例随到随查，及时报告。各种检查结论准确、规范122医 务 部 月 检 查 和 抽查医务部、门诊部核 查及病人投诉医 务 部 月 检 查 和 抽查未制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作 制度。缺一项扣1 分/台报告不及时扣1 分，造成后果扣2 分一份不合格扣1 分，严重缺陷扣2 分welcome精品病历书写规范制度严格执行江苏省病历书写规范 4现 场 检 查 或 检 查 现 住 院 病 历 和 出 院病历科内合计 2 张以上不合格医技报告单扣 1 分，4 张以上扣 2 分，6 张以上扣 4 分及时报告加 1 分/次，及时报告避免严重后果的医疗不良事件报告严格执行医疗
7、不良事件报告制度 2医务部统计加 3 分/次，报告不及时扣 1 分/次，隐瞒不报扣 2 分质控信息直报每月及时准确填报省医院管理协会质 控信息表1医务部统计未按时完成相关专业质控任务扣 1 分现 场 检 查 和 医 务未按规定门诊，有上班迟到、早退、上班时间做与工作无关的事扣 1 分（注：打牌、下棋、听行为规范严格执行医院各项工作制度 2部统计现 场 检 查 和 医 务音乐、玩电脑游戏、看电视等），有上班时间不 在位扣 2 分科室人员离开镇江三天以上未备案和科主任离外出请假制度严格执行请消假制度 1部统计开镇江未备案的扣 1 分/次医院组织的各种培训学习和三基考试按时参加并保质保量完成各种培训
8、学 习和考试任务2现 场 检 查 和 医 务 部统计培训无故缺席扣 0.5 分/人次，三基考试不及格扣 1 分/人次，三基考试不参加扣 2 分/人次welcome精品查教学记录本、实安排有教学能力者担任带教工作，制定习生考勤登记、实查实习生考勤登记本，缺 1 人次扣 0.5 分，查实带教计划，严格实习生管理及考勤，强习生讲座、教学查 习生讲座、教学查房、病例讨论登记本，缺一次做好实习带教工作化带教：每周一次教学查房、每两周一3房、病例讨论登记 扣 0.5 分，查出科考核登记及考核材料，未考核次实习生讲座、每月两次实习生病例讨本、出科考核登记 或材料不完善的扣 1 分论，加强对实习生的出科考核科
9、教管理及考核材料（10 分）未按下达的教学任务安排人员教学，一人次扣 2安排人员参加见习或按教学日历安排人员参加见习或实验随机抽查，学校反3分；迟到或早退一人次扣 1 分；出现轻、中、实验教学教学，不得迟到、不得早退馈按照住院医师规范化培训及轮转计划随 机 查 岗 及 检 查重教学事故分别扣 1、2、3 分/次未安排住院医师轮转的，每人次扣 4 分，未按落实住院医师规范化安排青年医师轮转，并加强对轮转住院4科室排班表，检查 照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣 2 分，培训工作医师的考核及管理科室考核材料未进行考核及管理的每人次扣 2 分医疗安全（20 分）应积极加强科内 安全监督管理， 减少
10、纠纷投诉的 发生。患者安全目标加强医患沟通，减少、避免医疗投诉发 生。落实患者安全目标的措施20医务部统计医务部统计1、 如发生投诉，经调查核实，确认有事实后， 记为有效投诉，一次扣1 分。2、 如发生投诉，经调查核实与事实不符，记为 无理投诉或无效投诉。发生三次无效投诉记为一 次有效投诉，扣1 分。未落实，发现一起扣1 分welcome精品1、如一般性纠纷发生后，科室负责人及当事人 积极参与，化解纠纷，未影响工作秩序，则按有积极参与纠纷处 理，着力化解矛 盾。积极配合医务部，参与纠纷调查、接待、 解释、处理。医务部统计效投诉处理，一次扣2 分。2、如发生一般性纠纷医务部参与调解，当事人 及科
11、室负责人不参与，造成处理被动，一次扣5 分。医疗事故3、如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极 参与处理，造成纠纷处理困难，一次扣10分。查阅医疗事故鉴定书。 构成一、二级医疗事故负有全部或主要责任的一 注：考核处理的时间以 起扣 20 分，构成三、四级医疗事故负有全部或 鉴定结论确定的月份 主要责任的一起扣15 分，构成医疗事故负有次为准要或轻微责任的一起扣10 分科室有感染管理小组，科主任为小组建立健全临床科 室感染管理小组组长并全面负责本科室内感染管理工 作。小组成员明确自身职责，积极参 加相关工作会议，保持本科室台帐资2检查会议记录及科室 台帐资料未按时参加医院感染管理工作会议扣 1 分，台 帐资料未按时完成扣 1 分料的完整性与延续性院感管理（5 分）落实无菌技术操 作规范及消毒隔 离制度认真执行手卫生 规范科主任负责管理和指导感染病人和传 染病病人的隔离工作，符合隔离要求， 规范使用各种灭菌包、消毒罐，无菌 技术操作符合规程科主任应指导并督促本科室工作人员 遵循洗手与手卫生消毒的原则，掌握 正确的洗手方法21检查感染病人的隔离 执行情况，现场检查 无菌技术操作现场查看1. 未按要求隔离感染病人，扣 2 分2. 违反无菌技术操作规范及消毒隔离制度，每 一项扣 1 分违反手卫生规范要求，每一项扣 1 分welcome
医院科主任月度考核细则(医技)
