AMI心电图诊治的进展文档资料

l冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求电图诊断又提出了新的要求l在心梗极早期（症状发作后在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断小内）诊断l对梗死相关冠脉的确定对梗死相关冠脉的确定l再梗死的诊断和鉴别再梗死的诊断和鉴别l再灌注的诊断标准再灌注的诊断标准l左束枝阻滞时心梗的诊断等左束枝阻滞时心梗的诊断等l这些都是在传统的心电图学外，需解决这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容的新课题新内容lECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息lECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息同样提供有关缺血程度和再灌注的信息l是在数秒内追踪缺血进程是在数秒内追踪缺血进程“实时实时”变化唯一可用的变化唯一可用的工具工具lAMI新的治疗更突出新的治疗更突出ECG解释技能的重要性解释技能的重要性l唯一可以立刻决定治疗形式唯一可以立刻决定治疗形式lACC/AHA推荐使用现代技术直接地传推荐使用现代技术直接地传输输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携袖珍式计算机）（移动电话或便携袖珍式计算机）l在几分钟内以获得专家的意见在几分钟内以获得专家的意见l可以节省时间和金钱，并且可以改善病可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗人的治疗l如果心电图显示如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据灌注治疗受益的有力证据l应在病人到达急诊室后的应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成分钟之内，完成12导导联心电图联心电图l如果最初的心电图不能诊断如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍，但病人仍有症状且临床高度怀疑为有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行分钟再做一次心电图或持续进行12导联导联ST段监段监测以发现潜在的测以发现潜在的ST段抬高段抬高l下壁下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死发现有无右室梗死美国心脏病学会（美国心脏病学会（ACC）和美国心）和美国心脏协会（脏协会（AHA）1990年推出年推出“急性心肌梗死病人早期急性心肌梗死病人早期治疗指南治疗指南”1999年再版年再版“急性心肌梗死治疗指南急性心肌梗死治疗指南”2004年再次重点推出年再次重点推出“ST段抬高心段抬高心肌肌梗死（梗死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）治疗指南）治疗指南”lACS分为两大类：分为两大类：lST 段不抬高段不抬高ACS：NSTEMI，UAlST 段抬高段抬高ACS：STEMI，UA Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46LargefissureOcclusive thrombus(Q-wave MI)One example of atherothromboticdisease progressionlSTEMI一直是发达国家的重要公众健康一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家问题，近年来正迅速危及发展中国家l美国有资料分析仅美国有资料分析仅2001年就有年就有168万人是万人是因为因为ACS出院。出院。l据美国据美国NRMI-4注册资料的保守估计，注册资料的保守估计，30的的ACS患者为患者为STEMIl可以推测美国每年约有可以推测美国每年约有50万例万例STEMIl急性演变中或新近心肌梗死诊断：急性演变中或新近心肌梗死诊断：l心肌坏死生化标志（心肌坏死生化标志（cTnT或或cTnI）或）或（CK-MB）的典型升高）的典型升高l伴下列情况之一者：伴下列情况之一者：l心肌缺血心肌缺血症状症状l心电图新出现心电图新出现病理性病理性Q波波l心电图示新的心肌缺血（心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低段抬高或压低）1,心肌缺血：心肌缺血：l相邻两个或更多导联有新的相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，段抬高，在在V1 V2或或V30.2mv，在其它导联，在其它导联0.1mvl无无ST段抬高但有新的段抬高但有新的ST段压低和段压低和/或或T波波对称性倒置对称性倒置0.1mv2,心肌坏死：心肌坏死：lV1-V3导联任何导联任何Q波时限波时限30ms;lI、II、III，avL,avF 或或V4至至V6相邻两个导相邻两个导联中出现异常联中出现异常Q波深度至少波深度至少1mml左（或右）束枝传导阻滞中出现新的左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波波3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断心电图正常不能排除心肌梗死的诊断l“指南指南”规定急诊科对疑诊规定急诊科对疑诊AMI的患者应的患者应争取在争取在10min内完成临床检查，描记内完成临床检查，描记18导导联心电图联心电图l缺血性胸痛患者心电图缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断段抬高对诊断AMI的特异性为的特异性为91%。敏感性为。敏感性为46%l根据根据GUSTO-I,IV，的资料，目前，的资料，目前AMI性分为性分为ST段抬高及无段抬高及无ST段抬高梗塞段抬高梗塞l在在AMI早期，还未形成早期，还未形成Q波，仅有波，仅有ST-T改变改变l由于溶栓治疗或由于溶栓治疗或PTCA，大部分，大部分AMI不形成不形成Q波波l最近的多数临床试验表明，最近的多数临床试验表明，Q波性和无波性和无Q波性梗波性梗塞，临床预后无明显差别塞，临床预后无明显差别 ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素纤维素红色血栓红色血栓性闭塞性闭塞,应采用应采用溶栓溶栓治疗治疗非非ST段抬高型心肌梗死反映段抬高型心肌梗死反映以血小板为主以血小板为主的白色血栓的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益溶栓治疗无益,应采用应采用抗血小板抗血小板治疗治疗l相邻两个或更多导联有新的相邻两个或更多导联有新的ST段抬高段抬高:V1V3导联导联 ST段抬高段抬高0.2mV 其他导联（其他导联（aVR以外以外)ST段抬高段抬高0.1mV上述改变出现于上述改变出现于2个或个或2个以上导联个以上导联Q波时间波时间30ms，深度，深度0.1mV上述改变出现于上述改变出现于2个或个或2个以上导联个以上导联l1，ST段抬高同时常伴有段抬高同时常伴有T波对称性倒置，波对称性倒置，R波降低波降低l2，T波倒置持续时间可长达数月，而波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬高常在段抬高常在24-48小时后恢复小时后恢复l3，在，在24-48小时出现的小时出现的T波倒置，常提示波倒置，常提示此局部有心包炎此局部有心包炎l4 4，ST抬高组和无抬高组和无ST抬高组都可演变为抬高组都可演变为Q波性或无波性或无Q波性梗塞波性梗塞l由于冠脉成形术的广泛开展，体表由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术大致确定梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导前对治疗方案的选择有所指导l下壁由右冠（下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（人群）和左廻旋支（20%）供血供血lST III ST II lST I ，ST aVL 1 mm l因为因为III ST II ST，ST向量指向右向量指向右(III)l如伴如伴ST V1 提示右冠近端病变及可能有右室提示右冠近端病变及可能有右室梗塞梗塞STIIISTII,I,avlST 1 mm;RBBB+SB,右冠近端病变右冠近端病变ST III ST II 及及ST I,avl 1 mm V1-ST右冠近端阻塞右冠近端阻塞+右室梗塞右室梗塞lST II ST III lST I，ST aVL 1 mm lST向量指向左向量指向左(II)，提示左廻旋支闭塞，提示左廻旋支闭塞lV1 and V2 ST 提示左廻旋支闭塞伴左后提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞壁梗塞l右室梗塞总是由于右冠近端阻塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞l右室梗塞最敏感的右室梗塞最敏感的ECG标志是标志是ST-V4R 1 mm伴直立伴直立T波波（AMI后后12 hours 内）内）lV1-ST常有常有II,III,and aVF ST(III II)也是也是右室梗塞的重要指标右室梗塞的重要指标 ST III ST II 及及ST I,avl 1 mm敏感性敏感性91%特异性特异性70%敏感性敏感性79%特异性特异性100%敏感性敏感性83%特异性特异性96%Zimetbaum et al.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.51，V1,V2和和 V3 ST 左前降支闭塞，左前降支闭塞，ST向量指向上（向量指向上（V1,aVL,aVR）2，V1 V2V3 ST 及及 aVL ST 伴伴aVF 1 mm 左前降支左前降支近端近端闭塞闭塞3，V1V2和和V3 ST 无下壁无下壁ST 或或1 mm 左前降支左前降支第一对角支分枝后第一对角支分枝后闭塞闭塞4，V1,V2V3 ST 伴新的伴新的RBBB及及V1Q波波 左前降支左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞近端闭塞伴前侧壁梗塞 V1 V2V3 ST 及及 aVL ST 伴伴aVF 1 mm 左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞 ST V1 V2 及及/或或 V3 敏感性敏感性34%特异性特异性93%左前降支第一对角左前降支第一对角支分枝后闭塞支分枝后闭塞敏感性敏感性12%特异性特异性100%敏感性敏感性78%特异性特异性62%50-70%,并在并在36小时内持小时内持续降低。是再通的最佳指标续降低。是再通的最佳指标l2，T波倒置：波倒置：l溶栓后溶栓后24h内内ST段抬高的导联段抬高的导联T波由波由直立转为倒置直立转为倒置(深度深度1mm),可作为冠可作为冠脉再通的独立指标脉再通的独立指标l但在溶栓后但在溶栓后24小时后出现的小时后出现的T波倒置波倒置则不是再通的指标则不是再通的指标l3，室性自主心律（，室性自主心律（60-120/分），室分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指性自主性逸搏都是再通的特异性指标标l急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变一般都在变一般都在24小时内逐步坏死。以小时内逐步坏死。以后则梗死范围相对稳定后则梗死范围相对稳定l故临床上一般把急性心梗故临床上一般把急性心梗24小时后，发生小时后，发生新的心肌坏死称为新的心肌坏死称为再次梗死再次梗死为又一次冠为又一次冠脉事件所致脉事件所致l目现把原梗死部位发生新的心肌坏目现把原梗死部位发生新的心肌坏死称为死称为心梗扩展（心梗扩展（Extension）l远离原梗死部位的新的心肌坏死称远离原梗死部位的新的心肌坏死称为为再梗死再梗死l心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件事件l心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在累及血管范围，临床表现畴。但两组在累及血管范围，临床表现和预后均有不同故目前将此分两组和预后均有不同故目前将此分两组l心梗心梗24个时后发生新的个时后发生新的Q波或波或STT改变改变出现在远隔导联为出现在远隔导联为再次梗死再次梗死l出现在原梗死区域周围，则为出现在原梗死区域周围，则为梗死扩展梗死扩展l原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，称为称为梗死伸展（梗死伸展（Expansion），此时坏死，此时坏死心肌数量不增加多见于大的透壁性心心肌数量不增加多见于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见l心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性病理过程恶化的结果病理过程恶化的结果 l心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（降（cTnT或或cTnI）或（）或（CK-MB）较快）较快增高和下降伴下列情况者增高和下降伴下列情况者l心肌缺血症状心肌缺血症状l无无ST段抬高但有新的段抬高但有新的ST段压低和段压低和/或或T波波对称性倒置对称性倒置0.1mv R波为主导联波为主导联T波倒置波倒置（1mm）2个相邻导联个相邻导联ST段压低段压低 1mm；胸前导联胸前导联深而对称、倒置深而对称、倒置T波波常与冠脉常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关左前降支近端严重狭窄有关l非非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,不宜溶栓，不宜溶栓，溶栓治疗无益溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗应采用抗血小板治疗l应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影的基础上冠状动脉造影l高危者早期介入干预，防止病情进展高危者早期介入干预，防止病情进展STST下移下移/T/T倒（疑倒（疑AMIAMI）肝素肝素+阿司匹林阿司匹林硝酸酯类（心绞痛）硝酸酯类（心绞痛）既往未用既往未用/用量不足用量不足-阻滞剂阻滞剂 既往曾用既往曾用/不能耐受不能耐受-阻滞剂阻滞剂 加足量加足量-阻滞剂阻滞剂 加钙拮抗剂加钙拮抗剂 评价临床情况评价临床情况 高危病人高危病人 临床稳定临床稳定 CAG：适合血运重建？：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验继续住院观察，考虑负荷试验 是是 否否 血运重建血运重建 药物治疗药物治疗 l近年的病理和实验资料表明，心梗近年的病理和实验资料表明，心梗时病理性时病理性Q波的形成，需要具备以下波的形成，需要具备以下三个条件三个条件l大于大于2.02.5cm。心梗中约。心梗中约20左右，其左右，其梗死直径在梗死直径在23cm之间，累及左室的之间，累及左室的10左右。这类小梗死一般不形成病理性左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波。波。l累及左室壁厚度的累及左室壁厚度的50以上，才形成以上，才形成Q波波l人的心内膜厚度约占人的心内膜厚度约占50，如梗死厚度不足，如梗死厚度不足50一般不产生一般不产生Q波仅引起波仅引起QRS波型的改波型的改变，如顿挫、切迹、变，如顿挫、切迹、R波丢失等波丢失等l即使梗死面积足够大梗死区还必即使梗死面积足够大梗死区还必需是在需是在QRS起始起始40ms部位才会引部位才会引起典型的起典型的Q波波l约约10的梗死发生在基底部该部的梗死发生在基底部该部位的去极化是在位的去极化是在QRS波最后波最后40ms处故引起处故引起QRS终末终末40ms部分的改部分的改变变lR波丢失及或波丢失及或S波加大波加大 左室中部和心尖处梗死，则可引起左室中部和心尖处梗死，则可引起QRS中间部位向量丢失而形成中间部位向量丢失而形成R波丢失及波丢失及或或S波加大波加大lQRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小小Q波波 位于位于QRS波前波前40ms的梗死，如面积不够的梗死，如面积不够大，则可形成大，则可形成QRS波向上部分的切迹、波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小顿挫、模糊或小Q波亦不形成典型的病波亦不形成典型的病理性理性Q波波l大多数大的心梗（直径大多数大的心梗（直径4cm，累及左室，累及左室范围范围12），则一般多累及左室起始），则一般多累及左室起始40ms去极化部位均能引起病理去极化部位均能引起病理Q波。波。l由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性体表心电图上都不形成典型的病理性Q波波l为认识这些不典型的心电图改变，我们应用为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即一个新的术语，即“等位性等位性Q波波”的概的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变念来形容这些不典型的心梗心电图改变l是指因梗死的面积或部位等原因，不形是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性成典型的病理性Q波波l而产生各种特征性而产生各种特征性QRS波群形态改变，波群形态改变，这种这种QRS波群形态改变和病理性波群形态改变和病理性Q波一波一样，可作为诊断心梗的指标样，可作为诊断心梗的指标 l当梗死面积小时虽位于左室去极化起当梗死面积小时虽位于左室去极化起始始40ms处。但不能形成典型的病理处。但不能形成典型的病理Q波，波，仅引起小仅引起小Q波波lTakaten等对小等对小Q波的定义是：胸前导联波的定义是：胸前导联q波不够病理性波不够病理性Q波标准，但宽于和深于波标准，但宽于和深于下一个胸前导联下一个胸前导联Q波波l即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6l或或V1V3均出现均出现q波波lQRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫lSelvester等提出在等提出在QRS波群起始波群起始40ms内内,V4V6导联上导联上R波出现波出现0.05mV负向负向波，和小面积心梗有关波，和小面积心梗有关l进展性进展性Q波波l是指同一病人在相同体位下动态观察原有是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上波导联上Q波进行性增宽和加深或无波进行性增宽和加深或无Q波波导联出现新的小导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支波，并能除外间歇性束支阻滞或预激阻滞或预激lQ波区是指面向梗死区的导联周围（上波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得下或左右）均可录得Q波波l对某导联的可疑对某导联的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波波区存在。如有区存在。如有Q波区，则较单一导联波区，则较单一导联Q波波更支持心梗的诊断更支持心梗的诊断l这是在体表等电位图的基础上，发展形这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念成的新概念lR波丢失是指由于使梗死使相关导联波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：实用和可靠：l1、V1V4。导联。导联R波递增顺序改变波递增顺序改变l2、两个连续的胸前导联、两个连续的胸前导联R波振幅相差波振幅相差50l3、动态观察同一导联、动态观察同一导联R波进行性丢失波进行性丢失l等位性等位性Q波概念有助于提高心电图对心波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断但需注意鉴别诊断.l心前导联心前导联R波顺序改变，需注意除外波顺序改变，需注意除外l肺气肿肺气肿l右室肥大右室肥大lA型预激型预激l束支传导阻滞等束支传导阻滞等l 由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导的选择有所指导lQ波性梗死相关动脉的确定，和病理性波性梗死相关动脉的确定，和病理性Q波的部位有关波的部位有关l 左前降支走行于前室间沟，分出斜角支等分支。左前降支走行于前室间沟，分出斜角支等分支。下行支可包绕到心尖下部，其长度和后降支成下行支可包绕到心尖下部，其长度和后降支成反比。因此，前降支闭塞可形成：反比。因此，前降支闭塞可形成：l前间壁心梗前间壁心梗QV1V3，有时可至有时可至 V4l前壁心梗前壁心梗QV2，V4，l前侧壁心梗前侧壁心梗 QI、aVL、V56，l广泛前壁广泛前壁 QS波见于波见于 V1V6、aVL、I导导l左前降支闭塞主要累及前壁，常同时累及心尖左前降支闭塞主要累及前壁，常同时累及心尖部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞）部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞）l左回旋支供应左室侧和后壁，约左回旋支供应左室侧和后壁，约10的病例可超的病例可超过房室十字交叉；形成后降支，称为过房室十字交叉；形成后降支，称为优势型优势型左回左回旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。l 侧壁梗死侧壁梗死，多为高侧壁和后侧壁，前侧壁少，多为高侧壁和后侧壁，前侧壁少见。见。l非优势型左回旋支近端闭塞，引起典型的非优势型左回旋支近端闭塞，引起典型的后壁后壁心梗和心尖扩展心梗和心尖扩展常可伴后侧壁梗死常可伴后侧壁梗死 l优势型左回旋支优势型左回旋支远端远端闭塞，可引起闭塞，可引起下壁下壁梗死，无右室梗死梗死，无右室梗死，并可累及左右后分支，并可累及左右后分支，与典型的右冠脉阻塞常不易区分。与典型的右冠脉阻塞常不易区分。l 优势型左回旋支优势型左回旋支近端近端闭塞，引起闭塞，引起后侧壁后侧壁和下壁梗死和下壁梗死，表现为，表现为RV1V2升高，升高，V6V8可有可有Q波及波及ST-T改变。并伴典型的下壁改变。并伴典型的下壁梗死改变常可合并左后分支阻滞梗死改变常可合并左后分支阻滞l右冠脉主要形成后降支和右室支，供应右冠脉主要形成后降支和右室支，供应右室和下壁。右室和下壁。90的房室结和希氏束及的房室结和希氏束及左束支近端由右冠脉的后降支供血，左束支近端由右冠脉的后降支供血，85左束支的后分支由右冠的后下分支供左束支的后分支由右冠的后下分支供血，故下壁梗死时易引起血，故下壁梗死时易引起AVB或或 LBBB、LPHB。l典型的典型的下壁梗死下壁梗死常是右冠闭塞所致，常是右冠闭塞所致，右右室梗死室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果l心电图急性心电图急性前壁心梗前壁心梗预测预测左前降支左前降支闭塞闭塞有很高的特异性（有很高的特异性（95）l急性急性下壁梗死下壁梗死如无正后壁或侧壁变化，如无正后壁或侧壁变化，则对则对右冠脉右冠脉闭塞有高度持异性。闭塞有高度持异性。l如单纯如单纯正后壁或侧壁梗死正后壁或侧壁梗死，无下壁梗死，无下壁梗死则高度提示则高度提示左回旋支左回旋支闭塞闭塞l左回旋支闭塞常可无特异性心电图改变左回旋支闭塞常可无特异性心电图改变（因侧枝循环）故心电图预测值最低，（因侧枝循环）故心电图预测值最低，有报导仅有报导仅56的符合率。的符合率。l根据根据MILIS的研究，的研究，Wackes在在1981年提出以年提出以下几个诊断点，特异性高但敏感性低：下几个诊断点，特异性高但敏感性低：l 在在I,aVL,V5,V6,导有导有病理性病理性Q波波；l 心前导联心前导联R波递减顺序波递减顺序改变；改变；lV1-V4导导S波降支波降支上存在上存在0.05s0.05s切迹切迹(CaberaCabera信号信号)；lV4-V6导导R波升支上波升支上出现出现0.05s0.05s的的切迹切迹(Chapman信号信号)l原发性原发性ST-T改变（和改变（和R波方向一致）波方向一致）lTV5及及/或或TV6 而而V6有有Q波波l2，根据，根据GUSTO-I的研究，的研究，Sgarbossa又提出几又提出几点补充：点补充：l1）在）在S波为主的导联，波为主的导联，ST段抬高段抬高 1mm(5分分)l2）在在V1-V3导联，导联，ST压低压低 1mm(3分分)l3)3)在在R波为主的导联，波为主的导联，ST抬高抬高 5mm(2分分)l计分计分3者诊断者诊断AMI的特异性为的特异性为90%,计分计分2者者为为80%。l今年今年,Gula LJ的研究指出的研究指出.Sgarbossa的标的标准敏感性和特异性都较低。所以左束支准敏感性和特异性都较低。所以左束支阻滞时阻滞时AMI的诊断还是个难题的诊断还是个难题l因此，因此，ACC/AHA提出提出新出现的或可能是新出现的或可能是新出现的新出现的LBBB应采用溶栓治疗应采用溶栓治疗AMI+LBBB争议较大争议较大,未成共识未成共识l在一些大面积梗塞病人，远隔导联在一些大面积梗塞病人，远隔导联ST段压低代段压低代表简单的电学的镜象改变；表简单的电学的镜象改变；l在大部分病人，远隔导联在大部分病人，远隔导联ST段压低，反映缺血段压低，反映缺血在扩展，及多支血管病变；在扩展，及多支血管病变；lV1-V3导的导的ST压低，常反映后壁缺血压低，常反映后壁缺血；l镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的小时内出现的STST段下移并持续段下移并持续 2424小以上振幅小以上振幅0.5 mV0.5 mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变改变l正常人可以在正常人可以在、aVF导联上出现导联上出现QS、QR或或Qr波，而类似于下壁心肌梗死波，而类似于下壁心肌梗死l其产生与心脏的位置有关。心尖向前其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位转位时，心脏后基底部表面的电位(呈呈 Qs或或QR波形波形)l鉴别方法：鉴别方法：l1,ST-T动态改变动态改变 、aVF均出现均出现ST-T动态改变，则可确诊为下壁心肌梗动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死死l2,aVR导联呈现导联呈现rS波波 正常人由于初始向正常人由于初始向量不变，故量不变，故aVR导联常不表现导联常不表现rs波形，波形，而应表现为而应表现为QS、QR、或、或Qr波；下壁心波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使可使aVR导联导联呈现呈现rS波波lRBBB时可在时可在、aVF出现出现QR(或或Qr)波，而非原来的波，而非原来的rSR波波l机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关向转位有关l鉴别要点鉴别要点l导联上出现导联上出现QR波波l单纯的单纯的RBBB虽偶尔可在虽偶尔可在、aVF导联呈导联呈现现QR波，但不应在波，但不应在导联上出现导联上出现QR波。波。故故、aVF导联均呈现导联均呈现QR波时，支波时，支持下壁心肌梗死持下壁心肌梗死