疟疾的诊断和治疗进展

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1、 疟疾的诊断和治疗进展疟疾的诊断和治疗进展衢州市疾病预防控制中心衢州市疾病预防控制中心 疟原虫的生活史疟原虫的生活史l疟原虫的生活史包括无性生殖和有性生殖疟原虫的生活史包括无性生殖和有性生殖两个阶段，即所谓两个阶段，即所谓“世代交替世代交替”。l疟原虫在疟原虫在蚊体内有性生殖蚊体内有性生殖（孢子增殖），（孢子增殖），在在人体内无性生殖人体内无性生殖（裂殖体增殖），按蚊（裂殖体增殖），按蚊传播（雌蚊叮咬）传播（雌蚊叮咬）-子孢子注入人体子孢子注入人体-（30分钟内进入分钟内进入）肝脏）肝脏-（在肝细胞内发育（在肝细胞内发育成熟）裂殖体成熟）裂殖体-（肝细胞破裂释放）肝期（肝细胞破裂释放）肝期疟原

2、虫裂殖体疟原虫裂殖体-进入血循环进入血循环-红内期发育红内期发育-引发疟疾病状。引发疟疾病状。疟原虫生活史一、潜伏期一、潜伏期：l疟原虫子孢子侵入人体后，经红疟原虫子孢子侵入人体后，经红细胞外期及红细胞内期裂体增殖，细胞外期及红细胞内期裂体增殖，血中原虫达到一定数量后即引起血中原虫达到一定数量后即引起临床症状，这段时间就是疟疾的临床症状，这段时间就是疟疾的潜伏期。潜伏期。l潜伏期的长短，依种株不同而异潜伏期的长短，依种株不同而异潜伏期潜伏期l间日疟间日疟pv：短潜伏期株为短潜伏期株为1125天；长天；长潜伏期株为潜伏期株为612个月，甚至长达个月，甚至长达625天；天；我国南方的间日疟以短潜伏

3、期为主，北方我国南方的间日疟以短潜伏期为主，北方的间日疟主要为长潜伏期。的间日疟主要为长潜伏期。l恶性疟恶性疟pf：平均平均12 天；（天；（727天）；天）；l三日疟三日疟pm：平均平均30天；（天；（18-35天）天）l卵型疟卵型疟po：平均平均14天。天。二、临床表现：二、临床表现：l1、前驱期：、前驱期：头痛，全身酸痛，乏力，畏头痛，全身酸痛，乏力，畏寒。寒。l2、发冷期：、发冷期：l手脚发冷，继而寒战发抖；手脚发冷，继而寒战发抖；l面苍白，唇、指甲发绀；面苍白，唇、指甲发绀；l温度迅速上升可持续十多分钟到二小时。温度迅速上升可持续十多分钟到二小时。临床表现临床表现l3、发热期：、发热

4、期：l寒战后，发热、头痛、口渴；寒战后，发热、头痛、口渴；l体温升至体温升至39以上，持续以上，持续2-3小时；小时；l有些病人可抽搐。有些病人可抽搐。l4、出汗期：、出汗期：l盛汗淋漓，衣褥尽湿，可持续一小时以上，体盛汗淋漓，衣褥尽湿，可持续一小时以上，体温迅速下降，病人感觉舒适，但十分困倦，常温迅速下降，病人感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡，此期历时约安然入睡，此期历时约2-3小时。小时。三、诊断指标：三、诊断指标：-流行病学史l不明原因发热，下列之一就要考虑：不明原因发热，下列之一就要考虑：l流行区居民；流行区居民；l传播季节曾在流行区住宿过；传播季节曾在流行区住宿过；l曾经患过疟疾；曾

5、经患过疟疾；l有输血史。有输血史。三、诊断指标：-临床症状诊断l间歇性定时发作：间歇性定时发作：恶性疟：恶性疟：每日每日或隔日发作一次；或隔日发作一次；间日疟：间日疟：隔日发隔日发作一次；作一次；三日疟：三日疟：间隔二日发作一间隔二日发作一次。次。l多次发作可出现脾肿大和贫血；多次发作可出现脾肿大和贫血；l高危病人可出现昏迷。高危病人可出现昏迷。四、实验室诊断：四、实验室诊断：-常规检验：l厚血片发现疟原虫，薄血膜鉴定虫种。l理论上讲观察100个视野，可检出4个疟原虫/l的病人。l但需专业经验又费时费力。四、实验室诊断：四、实验室诊断：QBC法（吖啶橙色包被的毛细管法）l这仍是以镜检为基础（毛

6、细管采血后），通过这仍是以镜检为基础（毛细管采血后），通过离心浓集血样中的原虫，毛细管附有可产生荧离心浓集血样中的原虫，毛细管附有可产生荧光的吖啶橙及肝素等抗凝剂，离心后血样在荧光的吖啶橙及肝素等抗凝剂，离心后血样在荧光显微镜下检查：光显微镜下检查：l含含DNA的疟原虫细胞核经荧光染色后呈绿色，的疟原虫细胞核经荧光染色后呈绿色，而含而含RNA的胞浆为桔黄色，而易判别。的胞浆为桔黄色，而易判别。l离心后原虫浓集，检出率增加约离心后原虫浓集，检出率增加约95，抗疟治，抗疟治疗后检出率增加疗后检出率增加23。l缺点：缺点：毛细管价毛细管价0.8元支；元支；不能鉴别原虫不能鉴别原虫及原虫计数。及原虫计

7、数。四、实验室诊断：四、实验室诊断：ICT法（快速免疫色谱法）l检测血样中的疟原虫HRP-2，（疟原虫富组氨酸蛋白2），将HRP-2多克隆抗体和金标单克隆抗体固定于卡片上，将10l血样加到卡上，再加缓冲液于卡上，5-10分钟卡呈粉红色带为阳性，否则阴性，可同时分别检恶性疟和间日疟。检出率90-95，但原虫密度低的病例可能会假阴性。四、实验室诊断：四、实验室诊断：PCR法l适合于大规模流调，检测药物疗效、疫苗免疫适合于大规模流调，检测药物疗效、疫苗免疫效果、混合感染检测。效果、混合感染检测。PCR检测滤纸干血滴检测滤纸干血滴上的疟原虫的技术已成熟。上的疟原虫的技术已成熟。l镜检时在原虫密度小于镜

8、检时在原虫密度小于10条条l时不易检出，时不易检出，小滋养体期疟原虫或用药后虫体形态发生变化小滋养体期疟原虫或用药后虫体形态发生变化时，种类鉴别也较困难，特别对间日疟和恶性时，种类鉴别也较困难，特别对间日疟和恶性疟的混合感染常易漏诊，疟的混合感染常易漏诊，PCR则解决此缺点则解决此缺点可同时检出恶心疟、间日疟，敏感、特异。可同时检出恶心疟、间日疟，敏感、特异。五、五、抗疟药使用原则抗疟药使用原则l抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则。l根据流行地区的疟原虫虫种及其对抗疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗效果和延缓抗药性的产生。l(一）

9、间日疟治疗药物。l首选磷酸氯喹片（简称氯喹）、磷酸伯氨喹片（简称伯氨喹）。治疗无效时，可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型进行治疗。五、五、抗疟药使用原则抗疟药使用原则l（二）（二）恶性疟治疗药物。恶性疟治疗药物。l以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。片、复方青蒿素片等。五、五、抗疟药使用原则抗疟药使用原则l（三）（三）重症疟疾治疗药物。重症疟疾治疗药物。l1青蒿素类药物注射剂，包括蒿

10、甲醚和青蒿素类药物注射剂，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。青蒿琥酯。l2磷酸咯萘啶注射剂。磷酸咯萘啶注射剂。六、六、用药方案用药方案 l（一）间日疟的治疗。l氯喹加伯氨喹：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1日起，同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。l此疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗。六、六、用药方案用药方案l（二）恶性疟的治疗（选用以下一种方案）。l1青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每

11、日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。六、用药方案六、用药方案l2双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各服2片。l3复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。六、用药方案六、用药方案l4复方青蒿素片：口服总剂量复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片片（每片含青蒿素含青蒿素62.5mg，哌喹，哌喹375mg），首剂），首剂2片，片，24小时后再服小时后再服2片。片。六、用药方案六、用药方案l（三）重症疟疾的治疗（选用以下一种方（三）重症疟疾的治疗（选用以下一种

12、方案）。案）。l1蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时可再肌注80mg。六、用药方案六、用药方案l2青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后46小时，可再静脉注射60mg。l采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。六、用药方案六、用药方案l3咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。六、用药方案六、用药方案l（四）孕妇疟疾治疗。（四）孕妇疟疾治疗。

13、l孕妇患间日疟可采用氯喹治疗。孕期孕妇患间日疟可采用氯喹治疗。孕期3个个月以内的恶性疟患者可选用磷酸哌喹，孕月以内的恶性疟患者可选用磷酸哌喹，孕期期3个月以上的恶性疟患者采用个月以上的恶性疟患者采用ACT治疗。治疗。孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。注射剂治疗。六、用药方案六、用药方案l（五）间日疟休止期根治。l伯氨喹：口服总剂量180mg，每日1次，每次22.5mg，连服8日。l（六）预防服药（选用以下一种方案）。l1磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。l2氯喹：每710天服1次，每次服300mg。六、用药方案六、用药方案l注：l

14、 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量均以基质计。l 方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按体重或年龄递减。l 阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可引起血尿,服用时如出现副反应，应立即停药。六、用药方案六、用药方案l 使用青蒿琥酯注射剂做静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入青蒿琥酯粉剂中，反复振摇23分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉推注（不宜滴注）。配制后的溶液如发生混浊，则不能使用。l 使用咯萘啶注射剂做静脉滴注时，需将160mg咯萘啶药液注入500ml的等渗葡萄糖或生理盐水中，静脉滴注速度不超过60滴/分。六、用药方案六、用药方案l 磷酸哌喹有肝脏积蓄作用，采用磷酸哌喹片进行预防服药时，连续服药时间不宜超过4个月（需要时，应停药23个月后再次进行预防服药）。l 孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史者或其家属中有溶血史者应禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用伯氨喹。七、预防七、预防l抓好现症病人的正规治疗抓好现症病人的正规治疗l对二年内有疟史和疑似病人进行对二年内有疟史和疑似病人进行登记、给予正规治疗，对有疟史者登记、给予正规治疗，对有疟史者随访一年。随访一年。l对间日疟病人还应于次年春季进对间日疟病人还应于次年春季进行抗复发治疗。行抗复发治疗。l谢谢谢谢