重症呼吸病人营养

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1、重症呼吸病人的重症呼吸病人的营养评价和治疗营养评价和治疗北京大学人民医院呼吸内科北京大学人民医院呼吸内科卢冰冰卢冰冰概述概述 基础能量消耗（基础代谢率基础能量消耗（基础代谢率BMR）食物的生热作用食物的生热作用 蒹性生热作用蒹性生热作用 运动生热作用运动生热作用n基础能量消耗（基础能量消耗（BEE）进食后进食后12-18hs 清晨刚睡醒清晨刚睡醒 情绪和心理平静情绪和心理平静 周围环境安静周围环境安静 室温：室温：18-25n静息能量消耗（静息能量消耗（REE）禁食禁食2hs以上以上 安静平卧或半卧安静平卧或半卧30min 一定环境温度下一定环境温度下REE-BEE=部分食物生热作用部分食物生

2、热作用+完全清醒的能量消耗量完全清醒的能量消耗量机体能量代谢的测定机体能量代谢的测定蛋白质蛋白质/脂肪脂肪/碳水化合物碳水化合物+O2=CO2+Q呼吸商（RQ）nRQ=VCO2/VO2 VCO2：CO2的产生量的产生量(L/min)VO2：氧耗量氧耗量(L/min)蛋白质蛋白质RQ=0.8 脂肪脂肪RQ=0.7 碳水化合物碳水化合物RQ=1.0机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算男性男性BEEWHA女性女性BEEWHAWHA问题问题！对策！对策！问题！问题！并非所有应激病人都处于高代谢状态并非所有应激病人都处于高代谢状态 23%正常代谢正常代谢 62%高代谢高代谢 15%低代谢低代谢Harri

3、s-Benedict公式公式应激系数应激系数 32%能量足够能量足够 41%能量不足能量不足 27%能量过度能量过度Makk，JPENHarris-Benedict公式的无奈公式的无奈n能量消耗估算公式中需要体重指标能量消耗估算公式中需要体重指标,而危重病人而危重病人的体重身高通常并不知道。即使能够测量，所的体重身高通常并不知道。即使能够测量，所测的体重也会受疾病状态、并发症、输液的影测的体重也会受疾病状态、并发症、输液的影响，因为水分的变化影响了真正的体重响，因为水分的变化影响了真正的体重n镇静剂、感染性休克、多器官功能衰竭镇静剂、感染性休克、多器官功能衰竭能量过度的危害能量过度的危害n机体

4、的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循环及呼吸系统负担环及呼吸系统负担n机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，导致脂肪沉积、脂肪肝导致脂肪沉积、脂肪肝n过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担能量摄入和消耗之间能量摄入和消耗之间的基本知识的基本知识1、Ex.2、热卡、热卡:氮氮n1959年，年，Francis Morre提出，为保提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白

5、质，每证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入输入1g氮（即氮（即6.25g蛋白质蛋白质)，需要同，需要同时提供时提供628kJ(150kcal)的热量，成为的热量，成为现时标准营养配方的热氮比现时标准营养配方的热氮比n非蛋白热、氮比：非蛋白热、氮比：125150：1节氮节氮ex.能全力（能全力（Nutrison）n500ml能全力能全力 Q=500kcal 蛋白质蛋白质=20g，即氮，即氮3g 蛋白质供能蛋白质供能16%，即，即80kcal n非蛋白热氮比（非蛋白热氮比（Q:N）=（500-80）kcal:3g =140:1ex.瑞素（瑞素（Fresubin）3、白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？

6、白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？n不论食物还是输注的蛋白质，进入体内均不论食物还是输注的蛋白质，进入体内均分解为氨基酸吸收分解为氨基酸吸收n血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标，血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标，但是重症患者预后不佳的重要指标但是重症患者预后不佳的重要指标n低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程度，血清白蛋白水平不能作为养分补给足度，血清白蛋白水平不能作为养分补给足量与否的指标量与否的指标应激时机体能量代谢的物质来源应激时机体能量代谢的物质来源n高代谢状态，机体高代谢状态，机体REE增高，蛋白质增高，蛋白质分解加强分解加强n应激性高血糖：葡萄糖

7、产生增加，糖应激性高血糖：葡萄糖产生增加，糖异生显著增强，糖原合成增加异生显著增强，糖原合成增加n脂肪是重要能源，保存机体蛋白质脂肪是重要能源，保存机体蛋白质n骨骼肌分解增强，生成葡萄糖供给脑骨骼肌分解增强，生成葡萄糖供给脑营养评价指标营养评价指标一、人体测量学指标一、人体测量学指标（anthrometry）1、体重（、体重（body weigh）80%消瘦消瘦8090%偏轻偏轻90110%正常正常110120%超重超重120%肥胖肥胖1、体重、体重1、体重、体重2、皮褶厚度（、皮褶厚度（skinfold thickness）3、上臂围（、上臂围（AC）和上臂肌围（）和上臂肌围（AMC）二、生

8、化和实验室检查二、生化和实验室检查1、血浆蛋白血浆蛋白注意注意n新观点新观点 3、肌酐身高指数（、肌酐身高指数（CHI）4、肌酐身高比（肌酐身高比（CHR）5、免疫功能评定、免疫功能评定蛋白质热量营养不良的分类蛋白质热量营养不良的分类1、干瘦型营养不良（、干瘦型营养不良（marasmus）n病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症反应无关反应无关n疾病：重度疾病：重度COPDn免疫力：正常免疫力：正常n血清白蛋白水平正常或轻度下降血清白蛋白水平正常或轻度下降n病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应系统性炎症反应

9、n疾病：重症肺炎、疾病：重症肺炎、ARDS、AECOPDn免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降n血清白蛋白急速下降血清白蛋白急速下降2、低蛋白血症性营养不良（、低蛋白血症性营养不良（Kwashiorkor）n病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的症反应是轻度的n疾病：晚期肿瘤恶病质疾病：晚期肿瘤恶病质n免疫力：储备差，不能经受应激免疫力：储备差，不能经受应激n血清白蛋白轻度下降血清白蛋白轻度下降3、混合型营养不良、混合型营养不良慢性呼吸重症患者的能量代谢慢性呼吸重症患者的能量代谢急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：AR

10、DS、重症肺炎、重症肺炎n无慢性营养不良的急性高分解代谢状态无慢性营养不良的急性高分解代谢状态n急性应激反应状态急性应激反应状态n蛋白质的分解代谢显著增强，血清蛋白水平蛋白质的分解代谢显著增强，血清蛋白水平显著降低显著降低n高代谢状态的终止取决于病程状况，并不代高代谢状态的终止取决于病程状况，并不代表营养状态，因此不能被强化营养支持治疗表营养状态，因此不能被强化营养支持治疗扭转扭转慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：重度重度COPDn无高分解代谢的慢性营养不良，无高分解代谢的慢性营养不良，n氧化供能的主要来源是脂肪氧化供能的主要来源是脂肪n血清蛋白水平正常或轻度降低血清蛋白水平正常或轻度降低n患者体重

11、显著降低患者体重显著降低COPD肌病肌病重度重度COPD患者的患者的营养状况营养状况Nutritional status of patients with COPD and acute respiratory failure.Chest 1993;103:1362-68 50例例MV+27例例MV-23例例p体重体重/理想体重理想体重90%344422NS三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度80%pred687065NS上臂肌围上臂肌围80%pred424835NS血清白蛋白血清白蛋白30g/L425624*血清前白蛋白血清前白蛋白200mg/L769357*血清转铁蛋白血清转铁蛋白2g/L25371

12、0*肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHI）80%pred717665*Rest energy expenditure in patients with COPD.Am J Clin Nutr,1991;54:983-7COPD患者组患者组对照组对照组COPD患者组患者组（n=68）体重减轻体重减轻（n=34）体重正常体重正常（n=34）体重正常体重正常（n=34）REE(KJ/d)649069168517816495650*6131405REE/HB114151181711011*1046REE/HB110%422517*5*与体重减轻组差异显著；与体重减轻组差异显著；与体重正常的与体重正常的C

13、OPD组差异显著组差异显著n中重度中重度COPD患者，静息能量消耗显著增高，处患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态（于高分解代谢状态（1.25-1.4REE），所以体重），所以体重减轻、营养不良普遍存在（减轻、营养不良普遍存在（60%）n高分解代谢的原因：高分解代谢的原因：膈肌活动增强？膈肌活动增强？NIPPV 慢性全身炎症反应？慢性全身炎症反应？sTNF 药物（如糖皮质激素）？药物（如糖皮质激素）？重度重度COPD合并呼吸衰竭患者使用合合并呼吸衰竭患者使用合成激素成激素生长激素（生长激素（GH）的问题）的问题关于关于GH的随机对照研究结果（欧洲）的随机对照研究结果（欧洲）重组人生长

14、激素（重组人生长激素（rhGH）nDangers of growth hormone therapy in critically ill patients.Ann Med 2000;32:317-322nrhGH supplementation cannot be recommended at present to any critically ill patient groups untill its safety and efficacy in that specific condition has been demonstrated常用的营养补充制剂常用的营养补充制剂一、肠外营养制剂一、

15、肠外营养制剂1、葡萄糖、葡萄糖n1g葡萄糖产生葡萄糖产生4kcal热量热量n2800kcal需要需要700g糖糖n5%GS 500ml含含25g糖，需要糖，需要28瓶瓶n10%GS 500ml，需要，需要14瓶瓶n高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷2、脂肪乳、脂肪乳n20%脂肪乳：脂肪乳：250ml=500kcaln30%脂肪乳：脂肪乳：250ml=750kcaln优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）的优点）的优点n中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体）能够直接进入线

16、粒体进行氧化，而长链甘油三酯（进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要）则需要逐步降解生成乙酰辅酶逐步降解生成乙酰辅酶AnMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清氧化供能迅速，更易从血流中廓清n力能（力能（20%）：）：500kcal/250ml使用脂肪乳需注意的问题使用脂肪乳需注意的问题n一般不主张脂肪热量超过总热量的一般不主张脂肪热量超过总热量的50%n注意少数病人会产生乳糜血症注意少数病人会产生乳糜血症 空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少24h3、氨基酸、氨基酸 谷胺酰胺谷胺酰胺二、肠内营养制剂二、肠内营养制剂If the gut works,use it!当肠

17、道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养的优势肠内营养的优势n维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌n保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染性感染n更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体生理，直接营养胃肠道能全力能全力&瑞代瑞代膳食纤维肠内营养的临床应用膳食纤维肠内营养的临床应用瑞素、瑞高：无渣瑞素、瑞高：无渣n不含膳食纤维不含膳食纤维n适用于术前肠道准备适用于术前肠道准备能全力能全力主要营养参数主要营养参数n能量密度能量密度 （1kcal/ml）

18、n蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于高氮制剂蛋白质热量大于20%。（16%）n蛋白质来源蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）（整蛋白）n投给途径投给途径 管饲或口服，根据口味管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）（管饲口服均可）重症呼吸机械通气病人的重症呼吸机械通气病人的营养支持营养支持配方配方n总能量：总能量：25-30kcal/kgd。体重是指理想体重和。体重是指理想体重和实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重的的1.2倍倍n脂肪含量高，产热比例达

19、到脂肪含量高，产热比例达到41-55%糖类含量低，产热比例降至糖类含量低，产热比例降至27-39%n蛋白质含量满足代谢需要：蛋白质含量满足代谢需要：1.21.8g/kgdn（热：非蛋白氮）比例合理：（热：非蛋白氮）比例合理：120150:1举例举例n男性男性COPD患者，患者，68岁，身高岁，身高174cm，实际体重，实际体重57kg，因，因型呼衰给予机械通气治疗型呼衰给予机械通气治疗nQ=30kcal/kg(17410557)/2=1900kcal 脂肪(55%Q)=1040kcal 糖类(28%Q)=530kcal 蛋白(17%Q)=320kcal=80gPRO=13gNn非蛋白热卡/氮=

20、(1040+530)/13=120:1临床实际问题：高血糖临床实际问题：高血糖n能全力1000ml（糖490kal，脂肪350kal，蛋白160kal，氮6g）n30%脂肪乳250ml（750cal）n20%脂肪乳250ml（500cal）n10%GS 500ml（200kal）n6.9%氨基酸500ml（5.5g氮，138kal）n总能量2588kal（糖690kal，脂肪1600kal，蛋白300kal）n蛋白：74.5gn热氮比：11.5：2290=200：1合理的配方合理的配方n能全力1000ml（糖490kal，脂肪350kal，蛋白160kal，蛋白40g，氮6g）n30%脂肪乳250ml（750cal）n6.9%氨基酸500ml（34.5g蛋白，5.5g氮，138kal）n10%GS500ml（糖200kal）n总能量2090kal（糖690kal，脂肪1100kal，蛋白300kal）n热氮比：11.5：1790=155：1n蛋白：74.5gn输入方法：全合一（输入方法：全合一（all in one）即：三升袋即：三升袋谢谢大家