中枢神经系统损伤的作业治疗（90页）2

第十二章 中枢神经系统损伤的作业治疗内容提要o 概述o 脑损伤作业治疗应用o 脊髓损伤作业治疗应用第一节 概述临床上常见的中枢神经系统损伤主要有o 局灶或弥漫性脑组织受损：如脑卒中、颅脑外伤、脑炎、缺血缺氧性脑病、脑性瘫痪等o 脊髓部分或完全性损伤：如脊髓损伤或脊髓的炎症、肿瘤、血管病变等一、常见功能障碍o 运动功能障碍o 感觉功能障碍o 呼吸功能障碍o 排便功能障碍o 心理障碍o 情感障碍o o 部分脑损伤患者还出现吞咽功能障碍、言语功能障碍、认知功能障碍等二、作业治疗评估（一）运动功能评估（二）感觉功能评估（三）认知及知觉功能评估（四）日常生活活动能力评估（五）作业需求评估（六）环境与工作能力的评估（七）生活质量评估（一）运动功能评估1.上肢功能评估 ROM、MMT、简易上肢功能检查法、Jebsen手功能评估、普渡钉板测验、Minnesota操作评估、Bennett手工具评估、Crawford手小件灵活性评估等。2.整体运动功能评价 Brunnstrom运动功能分级（分级粗略，可明确运动功能恢复的阶段、省时，被广泛应用）、上田敏评价、Fugl-Meyer运动功能评价等可评定脑损伤偏瘫患者的运动模式和功能障碍程度。（一）运动功能评估3.肌张力评价 Ashworth分级及其改良分级4.脊髓损伤ASIA分级 用于脊髓损伤患者；Zancolli颈髓损伤瘫痪上肢功能评估可以更加详细地对颈髓损伤水平进行分类，明确颈髓损伤水平与肘、腕和手指运动功能的关系，对于指导作业治疗非常有益。（二）感觉功能评估o 脑损伤患者：通常评估浅感觉、深感觉以及某些特殊感觉，如视觉等。o 脊髓损伤患者：还需要详细的分别评估身体两侧感觉的皮节分布区以确定感觉损伤平面（三）认知及知觉功能评估o 根据损伤部位和程度的不同，脑损伤患者可以表现出不同类型和程度的认知、知觉障碍。见本书第七章（认知与感知障碍的作业治疗）（四）日常生活活动能力评估o 改良Barthel指数（MBI）o 四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）o 神经源性膀胱的评估o 排便功能o 性功能障碍评估o 2021/5/711o9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-11-122022-11-12Saturday,November 12,2022o10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-11-122022-11-122022-11-1211/12/2022 2:47:02 PMo11、人总是珍惜为得到。2022-11-122022-11-122022-11-12Nov-2212-Nov-22o12、人乱于心，不宽余请。2022-11-122022-11-122022-11-12Saturday,November 12,2022o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-11-122022-11-122022-11-122022-11-1211/12/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月12日星期六2022-11-122022-11-122022-11-12o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月2022-11-122022-11-122022-11-1211/12/2022o16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-11-122022-11-12November 12,2022o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-11-122022-11-122022-11-122022-11-12（五）作业需求评估o 加拿大作业活动测量表(Canadian Model of Occupational Performance，COPM）（六）环境与工作能力的评估包括:o 家庭及周围环境o 工作环境o 工作分析o 功能性能力评估o 工作模拟评估o 就业前的评估等（七）生活质量评估o 参见本套教材康复功能评定学相关部分第二节 脑损伤作业治疗应用主要包括：o 正确摆放肢体o 维持和改善关节活动度的活动o 改善上肢和手的治疗性活动o 感觉和知觉功能训练o 认知功能训练o 日常生活活动能力训练o 生活辅助器具的选择和使用指导o 环境改造等一、急性期的作业治疗o 主要目标：为预防并发症以及继发障碍，视患者的病情可以进行基本日常生活活动的指导训练。1.在各种卧位下正确摆放肢体，定时变换体位2.维持和改善关节活动度的活动o 肢体被动活动o 意识清醒且病情允许，可以指导患者进行自助被动运动3.指导患者进行早期自理活动o 进食o 排便、更衣时抬高臀部o 4.病情允许的情况下尽早取床上或床边坐位 二、恢复期的作业治疗o 主要进行恢复功能的作业活动如功能性作业治疗，旨在最大限度恢复患者的日常生活活动能力。（一）上肢功能训练o 根据相关作业治疗理论设计活动，如Bobath方法、Brunnstrom方法、神经肌肉本体感觉促通法（PNF）、Rood方法、脑中风病人的运动再学习方案等。o 训练目标：抑制共同运动、诱发随意运动、建立正常的运动模式、改善随意运动的协调与控制、增加双手的协调性及灵活性的目的；同时改善躯干平衡及控制能力，提高自理能力。o 以Brunnstrom分级为例，介绍一些常用改善肩臂、肘、腕和手功能的作业活动方法1.改善肩臂功能的作业活动Brunnstorm、级的治疗方案p 此期的病人的特点：上肢的肌张力低下，没有主动的活动。p 训练重点：注意良肢位的摆放，关节活动度的训练，诱发主动活动p 应注意的问题：易造成肩关节的损伤出现疼痛、肩关节半脱位。被动活动被动活动肩关节的被动活动肩关节的被动活动 肘关节被动活动肘关节被动活动前臂关节被动活动前臂关节被动活动手指关节被动活动手指关节被动活动改善肩臂功能的作业活动改善肩臂功能的作业活动Brunnstorm级治疗方案 o 此期病人的特点：肌张力开始增高，出现共同运动。手能全指屈曲，钩状抓握，不能伸展o 训练的重点：抑制痉挛，抑制共同运动，诱发分离运动作业活动之前的准备活动o 肩胛骨周围肌肉的放松，保持肩胛骨的正常活动度。肩痛!o 胸大肌的放松o 盂肱关节的松动（滚动、滑动、分离）改善肩臂活动的作业活动改善肩臂活动的作业活动单手进行的活动单手进行的活动o 此期病人的特点：痉挛进一步降低，开始出现分离运动。手指也能出现各种抓握。o 训练的重点：抑制共同运动模式，促进分离运动，使运动模式逐渐趋于正常。改善肩臂功能的作业活动改善肩臂功能的作业活动改善肩臂的作业活动改善肩臂的作业活动Brunnstrom级级o 进一步增强肩臂的控制能力进一步增强肩臂的控制能力2.改善腕关节的活动Brunnstrom级：o 日常训练中注意尽量保持腕背伸位Brunnstrom级：o 采取抗痉挛体位抑制腕关节掌屈痉挛Brunnstrom级：o 腕关节主动背伸及桡侧屈3.改善手指的活动Brunnstrom级o 可以在治疗师的帮助下进行患手抓握活动（如抓握木钉或网球等），诱发手指的主动屈曲。Brunnstrom级：o 主要是抑制手指屈曲痉挛，诱发手指伸展。Brunnstrom级：o 可训练在腕关节背伸下伸展手指，进行各种抓握和捏的作业活动。Brunnstrom级：o 主要是进行患指的精细运动以及双手协调性训练，进一步提高速度、协调性和准确性。训练手指灵活性与双手协调能力训练手指灵活性与双手协调能力使用各种儿童玩具、橡皮泥、棋类、扑克、麻将牌进行手指功能训练书写练习o 一般从使用较粗的笔画直线、给图画涂色开始，逐渐过渡到画曲线、书写基本笔画和偏旁、写自己的名字、数字到抄写句子、文章等；o 通常书写文字由大到小；o 由毛笔到硬笔；o 由易到难，由简单到复杂，逐步达到实用功能。使用筷子训练o 可以从练习夹泡沫或海绵等轻而不易滑掉的物体开始，逐渐过渡到夹花生豆、玻璃球等；o 由木筷到涂漆筷子，逐渐增加难度，直到能够使用餐具进食。辅助手的训练患手的固定的能力辅助手的训练日常生活中使用患手辅助手的训练辅助手的训练利手转换的训练当患手的预后较差时即可进行利手转换的训练（书写、进食等）新疗技术的应用o 运动再学习o 强制使用o 运动想象o 神经肌肉电刺激（三）ADL训练、生活辅助具及自助具使用o 有关训练与使用方法见第四章、第九章o 在临床上偏瘫患者跌倒较常见，首先要训练患者在地面上移动，以便在跌倒后能够移动到安全或有支撑物（沙发、家具等）的地方，并指导患者安全站起来的方法。在地面上的移动方法从地上站起方式 1 坐位双膝立位单膝立位立位从地上站起方式2从地上站起方式3（四）认知功能训练o 详见本书第七章（认知与知觉障碍的作业治疗）（五）改善感觉障碍的作业活动o 浅感觉训练：拍打、摩擦皮肤等刺激o 深感觉训练：应与运动训练结合，即进行感觉运动训练，促通外周肌腱、关节感受器与中枢神经系统，如患肢关节负重训练、手法挤压关节、肢体在一定空间位置的保持训练、应用PNF技术以及平衡功能训练等改善感觉的作业活动举例o 在桌面上滑动手掌或擦掉黑板上的字o 在一个宽平的容器中放置沙子、大米、玉米粒、黄豆等，让患者在其表面画图案或从其中拣出埋入的物品（如核桃、玻璃球等）o 从布袋中摸找指定的物品o 将手支撑在不同质地的材料上（如：木板、金属板及不同质地的布料）进行负重练习o 在木钉外侧缠绕各种材料（如砂纸、棉布、橡皮泥、铁皮等）进行木钉作业。注意事项o 先练习判别差异较大的物品，再判别差异较小者o 最初让患者判断物品的一个特点（大小、轻重、软硬等）o 感觉训练要循序渐进，避免刺激过强而加重痉挛。物质越粗糙对皮肤的刺激越大，故应根据障碍的程度选择训练材料o 感觉丧失和迟钝者容易造成烫伤、创伤，要让患者了解其障碍并指导代偿方法三、后遗症期的作业治疗o 判定回归场所，并进行相应训练 辅助技术的应用指导 职业前训练 提出环境改造的建议 提供可以利用的社会资源 帮助其参与社会生活四、并发症的预防和作业治疗o 肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征是脑损伤患者常见的肩部并发症o 在早期加强宣教和指导对于预防这些并发症非常重要主要预防措施o 早期应正确摆放肢体，给上肢适当的支撑，以预防或减轻痉挛；o 在活动肩部时动作应轻柔，避免产生疼痛o 正确进行被动运动，保持正常的肩肱节律o 注意保护肩关节，避免牵拉患肢等肩部并发症作业治疗的主要手段o 痉挛所致的僵硬和肩痛者可先进行肩胛骨的被动活动，改善肩胛骨和肩关节活动度，恢复正常肩肱节律o 对于肌张力低者，可以刺激肩关节周围稳定肌以增加其张力，增加肩部的稳定性o 尽可能让患肢在无痛下进行各种主动活动，抑制痉挛，逐渐增加关节活动度第三节 脊髓损伤作业治疗一、急性期的作业治疗治疗目标：o 预防并发症o 维持关节活动度和瘫痪肌肉、软组织的正常长度，防止废用。（一）体位摆放o 摆放肢体处于功能位o 高位脊髓损伤者可以佩戴短支具来保持掌弓并使拇指于外展对掌位o 定时变换体位，预防压疮。一般每2小时一次o 在搬运或帮助脊柱不稳定者变换体位时要由23人共同进行，并注意保持其身体纵轴的一致性，避免扭曲、旋转和拖动o 正确进行关节被动活动，预防关节挛缩和肌肉痉挛等（二）呼吸功能训练o 包括腹式呼吸训练、辅助咳嗽排痰训练及体位排痰训练，每天应进行23次以上。（三）维持关节活动度的作业活动o 患者生命体征稳定后，在脊柱外固定或不影响脊柱稳定的条件下，尽早在床边进行维持关节活动度训练。（四）膀胱与直肠功能训练o 膀胱功能训练：急性期应持续留置导尿，然后改为间歇开放导尿，有规律地排空膀胱，逐渐过渡到间歇导尿，进行膀胱反射功能训练。o 直肠功能训练：指导患者按既往习惯选择排便时机，并养成每天定时排便的习惯。如病情允许应鼓励患者借助坐厕架、马桶等在坐位下排便，以降低排便阻力，增加腹压。二、恢复期的作业治疗o 以改善和加强残存功能，预防并发症，最大限度地获得日常生活活动能力为治疗目的。（一）改善上肢和手功能的作业活动1.维持ROM的作业活动 患者病情稳定，在脊柱外固定或不影响脊柱稳定的条件下，尽早开始 C4、C5损伤者易出现肩关节外展、肘关节屈曲、前臂旋前位的挛缩，应予以注意 注意保持腕关节、近端指间关节、尤其是大拇指的关节活动度，对于维持手的功能非常重要2.上肢功能训练：不影响脊柱稳定性的情况下应尽早开始 为颈髓损伤者在床上安装悬吊式吊带帮助患者进行上肢的自主运动 C6、C7损伤者进行肌腱固定抓握练习 使用支具进行抓握练习，增加腕关节背屈时的握持能力。3.恢复残存功能肌肉的肌力和耐力 肩胛带和肩部肌力弱者使用沙袋、滑轮、滑板、臂支持架、上肢机器人、肌电生物反馈等 传统作业活动：如磨砂板作业、手工编织、橡皮泥作业等（见本书第三章治疗性作业活动）与ADL训练结合：既可提高自理能力，又增强肌力。一般从较轻的物体开始，逐步增加难度（二）生活自理能力训练及辅助具的应用o 脊髓损伤的节段和损伤程度与患者的日常生活活动有密切关系；o 要为患者提供个性化辅助器具并指导其熟练应用o 常用的有万能袖带、翻书器、定制键盘敲击器等不同节段完全性脊髓损伤者ADL训练内容o C4：用口棒或头棒来操作电脑键盘、阅读、打字、拨电话号码或操纵自动化环境控制系统等o C5：双手把持动作，如用双手夹持并移动物体；教会患者使用各种辅助具，如把勺子固定于患者手上，练习自己进食等o C6：用万能C形夹等辅助具（可插勺、笔、梳子等），使用时套在手上，完成进食、刷牙、梳洗、写字、打字等动作不同节段完全性脊髓损伤者ADL训练内容o C7：增强上肢残存肌力训练，手指抓握能力及灵巧性训练。指导患者尽量独立完成个人卫生动作o C8：及以下损伤者 其上肢功能不受影响，应进行适宜的职业训练（三）轮椅与转移训练轮椅训练：o 当患者脊柱稳定性良好并可独立坐15min即可开始轮椅训练;o 指导臀部减轻动作及轮椅使用方法,见第九章（辅助技术与环境改造）中轮椅使用部分（三）轮椅与转移训练转移训练：o 基本条件心血管系统功能稳定、承重部位皮肤完整、肌肉痉挛可控制的、必要的肌肉力量和关节活动度等。o C7以下完全性脊髓损伤者可用上肢支撑，用滑动方式完成转移。具体方法详见本书第四章（日常生活活动训练）及第九章（辅助技术与环境改造)（四）膀胱与直肠功能训练膀胱功能训练o 尽早建立有规律地排尿习惯，尽量自行排尿o 如需长期无菌间歇导尿者尽量教会其自行导尿o 高位脊髓损伤患者可通过外界刺激建立反射性膀胱o 定时定量喝水，定时排尿直肠功能训练 三、后遗症期的作业治疗o 目标：结合患者的家庭生活、社会生活和工作的需要，以使患者长期保持独立生活能力和回归社会 家庭和工作环境改造 职业训练 教育患者和家属理解损伤及其结局，帮助其以积极的态度面对残疾四、并发症的预防和作业治疗o 压疮、疼痛、自主神经反射亢进是脊髓损伤患者常见并发症。（一）压疮预防措施：o 保持皮肤清洁干燥通气、避免受压是预防压疮的关键。o 加强对患者和家属的宣教和指导，在搬动患者时注意防止剪切力损伤皮肤；o 定时变换体位，减少局部压力，或使用防压疮气垫；o 在取坐位时应注意进行减压动作，一般每2030min一次。（二）疼痛o 表现：损伤平面以下呈扩散性的感觉异常性疼痛,如烧灼痛、针刺痛、麻木或跳动痛等,一般为自发性,多与情绪改变有关，严重者可影响患者饮食、睡眠及日常生活。o 治疗：摩擦或拍打疼痛部位，加强肢体运动，指导放松技巧等。自主神经反射亢进o 表现：突然大量出汗，面色潮红，脉搏缓慢，血压升高和头痛等。o 常见诱因：膀胱充盈、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等o 预防：避免诱因o 处理：一旦出现应立即抬高床头或先让病人缓慢躺下、解开衣物，减少对自主神经的刺激，并尽快解除诱因。