外科学：手外伤和周围神经

手外伤学习重点n解剖n物理检查是基础，必须掌握。n治疗原则、步骤学习重点n解剖n手的位置n前臂及手部肌肉、肌腱的功能及解剖n上肢神经及其支配范围学习重点n物理检查n血供的判断n肌腱损伤的检查n神经损伤的检查学习重点n治疗原则、步骤n急救n早期处理n二期处理n术后处理前言n60 年代的断指再植 陈中伟、于中嘉前言n90 年代的臂丛神经损伤 顾玉东n21世纪n我们医院目前的情况解剖和生理概要n手部骨关节可按其功能分为四组：n手的固定部分第二、三掌骨、小多角骨和头状骨n拇指及其掌骨和大多角骨n示指n其余部分解剖和生理概要第一组是手的固定部分。包括第2、3掌骨、小多角骨和头状骨。它们有坚强的韧带固定，成为手活动的中心和支拄。其他三组均围绕此组而活动，故矫治手部畸形，要先恢复第一组的正常解剖形态，才考虑其他部分。第二组是拇指及其掌骨和大多角骨，具有较大的活动幅度。大鱼际肌群、拇指的伸、屈及收、展肌，均附着于此组上，使拇指能收、展、屈和对掌。对手的功能起重要的作用，这是人类在劳动过程中手部进化的特征，从手的整体功能来说，拇指占一半。故拇指受伤时，应该千方百计予以修复。第三组是示指，它有单独活动的伸、屈肌，不受其他手指的牵连。还有较强的外展功能，能与拇指作握、捏等重要动作。第四组是中、环、小指，第4、5掌骨和钩状骨，对扩大手掌，协助拇、示指的握、持等动作起配合作用。手的休息位手的休息位即手处于自然静止状态的姿势。此时，手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态。表现为腕关节背伸1015，轻度尺偏。掌指关节和指间关节半屈曲位。从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少。各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。如屈指肌腱损伤，该手指处于伸直位，使手的休息位发生改变。手的休息位表现为腕关节背伸1015，轻度尺偏。掌指关节和指间关节半屈曲位。从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大。各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。手的休息位手的功能位 手的功能位是手可以随时发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等。表现为腕关节背伸2025，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。手的功能位腕关节背伸2025，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手的保护位n保护位是为了手部手术的需要而设，因为功能位只满足一般手外伤术后要求，而某些特殊的手术要求特殊体位固定：如虎口挛缩畸形在手术松解后，需要将拇指放在最大限度的外展、后伸和对掌位进行固定，使日后拇指有较大的伸展范围；又如掌指关节整复手术后宜将掌指关节固定在屈曲90体位，以防其侧副韧带挛缩。这都是为了保护或维持手部功能而设，故称保护位。手的保护位手部常见的开放性损伤n刺伤n锐器伤、切割伤n钝器伤n挤压伤、撕脱伤n火器伤n高压喷枪伤检查和诊断n手部伤口的检查部位、大小、损伤性质、皮肤缺损n血供颜色、温度、毛管返流和水肿脉搏和Allen试验n神经损伤的情况检查和诊断n屈肌腱损伤指深屈肌腱指浅屈肌腱骨间肌-MP关节拇长屈肌检查和诊断n伸肌腱损伤n钮扣状畸形n垂状指检查和诊断n骨、关节损伤n一般表现n疼痛、肿胀、功能障碍n特有体征n畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感n畸形、弹性固定、关节盂空虚手外伤的处理原则n早期正确的急救处理：止血、包扎、固定止血带的部位、时间问题n早期彻底的清创 68h 12hn深部组织损伤 一期与二期处理手外伤的处理原则n早期闭合n Z 字成形 植皮 皮瓣 时间3-5天n术后处理n手指分开、拆线、断蒂、脱位、骨折、二期修复的时间（1-3个月）骨折和脱位的处理原则n早期准确的复位和牢固的固定解剖复位、旋转和畸形n早期消灭创面-减少疤痕n不需要固定的手指和部位n活动以减少僵直常见的骨折和脱位n舟骨骨折n第一掌骨基底骨折n第二至第四掌骨骨折n掌骨头骨折n指骨骨折n月骨骨折肌腱损伤n肌腱的解剖分区n肌腱损伤处理的进展肌腱损伤肌腱损伤n肌腱损伤常用的吻合方法n钮扣状畸形n垂状指n早期保护下活动肌腱损伤周围神经损伤n损伤的分类n传导功能障碍n神经轴突断裂n神经断裂临床病理变化n远侧断端的华氏变性n轴突和髓鞘碎裂、巨细胞吞噬，许旺氏细胞增生，枝芽-进入终末器官，髓鞘n感觉与运动许旺氏细胞带n3年，1mm，3个月临床表现与诊断n主动运动消失n感觉障碍n触觉、痛觉、温度、深感觉 关节的位置临床表现与诊断n植物神经功能障碍n血管早期扩张、晚期收缩，皮肤，指甲，汗腺nTinel,s征n电生理诊断 n纤颤电位、干扰相、新生电位治疗n闭合性神经损伤n开放性神经损伤n一期n延迟一期 1-3周n二期 1个月n晚期手术 半年以上 3年以上手术方法n神经缝合术 n外膜法 束膜法n神经移植术n神经松解术n神经移位术 n神经植入术臂丛正中神经损伤n感觉n支配的肌肉正中神经损伤n于指浅屈肌与指深屈肌之间下行，支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。n在旋前圆肌下缘发出骨间掌侧神经，支配指深屈肌桡侧半、拇长屈肌、旋前方肌。n主干发出掌皮支，分布于掌心和鱼际部皮肤。n经过碗管至手掌部发出分支，支配拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和l、2蚓状肌。n3条指掌侧总神经支配桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤。正中神经损伤n腕管综合征n肘部的损伤桡神经损伤n感觉n支配的肌肉桡神经损伤n桡神经在腋部肱三头肌。n然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肘上肱桡肌和桡侧腕长伸肌。n于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支。n浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。n深支又称骨间背侧神经，在进入旋后肌之前发出分支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。桡神经损伤n肘以下损伤n肘以上损伤n腋部以上损伤尺神经损伤n感觉n支配的肌肉尺神经损伤n经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间，发出分支至尺侧腕屈肌。n然后于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧发出分支至指深屈肌尺侧半，再与尺动脉伴行。n于尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，于腕上约5cm发出手背支至手背尺侧皮肤。n主干通过豌豆骨与钩骨之间的腕尺管(Guyon管)即分为深、浅支。n深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌，全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头。n浅支至手掌尺侧及尺侧一个半指皮肤。尺神经损伤n爪形手畸形，夹纸试验n腕部n前臂n肘部下肢的神经损伤n坐骨神经n腓总神经n胫神经