妊娠合并甲状腺功能减退症

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1、妊娠期甲状腺功能减退症妊娠期甲状腺功能减退症运城市中心医院运城市中心医院 赵泽燕赵泽燕 2015-4-23主要参考文献主要参考文献l妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南l妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 l临床甲状腺减功能退症l亚临床甲状腺减功能退症l低甲状腺素血症l甲状腺自身抗体阳性l产后甲状腺炎l妊娠期甲状腺毒血症l碘缺乏l甲状腺结节和甲状腺癌l先天性甲状腺功能减退症l妊娠期甲状腺疾病筛查甲状腺甲状腺l一个蝶形的小器官，位于气管前方l它是身体的主要调控者，影响各主要脏器功能l在人类和哺乳动物，甲状

2、腺激素是维持正常生长发育不可缺少的激素，特别是对神经系统和骨骼系统发育尤为重要胎儿甲状腺的发育胎儿甲状腺的发育l第五周胎儿甲状腺开始发育l第十周开始有功能l第12周开始独立有功能，胎儿血清中可检测到T3，T4和TSHl第26周胎儿甲状腺功能完全建立 妊娠妊娠26周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠孕妇，及时筛查有助于及时补充。孕妇，及时筛查有助于及时补充。甲状腺激素的产生甲状腺激素的产生l原料：碘 甲状腺球蛋白l合成：碘离子的有机化 TSH与受体结合发挥作用（TRAb）l 碘离子 甲状腺过氧化物酶TPOAb 碘 与甲状腺球蛋白络氨酸（TGAb）一碘络氨酸和二碘络氨酸

3、 T3，T4l三种抗体都是IGg，都可以通过胎盘，甲亢或甲减对胎儿的影响和抗体是否阳性密切相关。自身免疫甲状腺疾病相关抗体自身免疫甲状腺疾病相关抗体lTPOAb 自身免疫性甲状腺病的标志性抗体 诊断桥本甲状腺炎的金标准 Graves病的佐证lTGAb 自身免疫性甲状腺病的标志性抗体 往往同TPOAb一同存在lTRAb 用于Graves病的诊断和鉴别诊断 用于Graves病复发 l甲减：TPOAb+TGAb 甲亢：TPOAb+TGAb+TRAb推荐指南级别介绍推荐指南级别介绍强力分度强力分度推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康

4、的结局，利大于弊B推荐。有很好的证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好的证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不推荐或不作为常规推荐，有很好的证据，能够改善健康的结局，不推荐或不作为常规推荐，有很好的证据，能够改善健康的结局，但利弊接近均等。但利弊接近均等。D反对推荐。因为证据不够有力或对于健康结局，弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或对于健康结局，弊大于利I反对推荐。缺乏证据或证据质量差，或证据自相矛盾，无法确定反对推荐。缺乏证据或证据质量差，或证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊对健康结局的利弊内容内容妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期临床甲减疾病介绍妊娠期亚临床甲减疾病介绍妊娠期临床

5、甲减/亚临床甲减的治疗总结妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化l血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加l血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加l胎盘II、III型脱碘酶增加l肾脏对碘清除率增加TGB对妊娠期甲状腺激素水平的影响对妊娠期甲状腺激素水平的影响TBG在排卵后第20天增高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠期1.5-2.0倍血清TT3和TT4增高血清TT4是非妊娠期1.5-2.0倍hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响对妊娠期甲状腺激素水平的影响妊娠期甲状腺功能的生理改变妊娠期甲状腺功能的生理改变 妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况妊娠期

6、甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）小结小结l妊娠期甲状腺激素产生和代谢发生变化l妊娠期甲状腺激素水平高和非妊娠期相比有明显改变临床甲状腺功能减退的定义临床甲状腺功能减退的定义l甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢不足综合征。妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组l美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3-0.5%，国内的研究报告患病率是1.0%妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风

7、险 妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响 Abalovich等的研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%。Leung等报告，其发生在妊娠期高血压的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠不良结局包括流产、早产及死胎妊娠不良结局包括流产、早产及死胎妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低p=0.005p=0.03p=0.006p=0.01魏氏儿童智力量表评分纳入62例甲减妊娠期妇女，与之相匹配的124例对照组，临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的l 推荐级别：Al妊娠期临床甲减损害后代神经智

8、力发育l增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压的风险 l证据肯定，必须给予治疗推荐推荐2-3推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减必须接受治疗妊娠期临床甲减必须接受治疗l推荐指南：妊娠期临床甲减必须接受治疗。妊娠期临床甲减必须接受治疗。妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响育无影响魏氏儿童智力量表评分p=0.9p=0.9p=0.8p=0.3接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额外接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额外监测监测l当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和会危害胎儿智力发育。因此，它们的胎儿也无需额外的监测措施。诊治

9、疾病的前提诊治疾病的前提-正确认识正确认识妊娠期临床甲减的诊断标准妊娠期临床甲减的诊断标准如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减推荐2-1 推荐级别：A 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清血清TSH妊娠期参考值的上限（妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清，血清FT4妊娠期妊娠期参考值下限（参考值下限（2.5th）推荐2-2 推荐级别：B 滕卫平课题组滕卫平课题组l血清TSH mIU/L T1期 T2期 T3期 0.13-3.93 0.26-3.5 0.42-3.85 l血清FT4 pmol/L 12.0-23.34 11.2-21.46 9.8-18.2l甲状腺功

10、能、抗体：固相化学发光酶免疫分析法（ICMA法）l试剂盒：美国 DPC公司中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值血清血清TSH在诊断中的应用在诊断中的应用妊娠早期TSH参考范围应低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围：2.5-5.0mIU/L部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH参考值范围上限血清血清TT4/T4在诊断中的应用在诊断中的应用FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用。TT4增加浓度稳定，约为非妊娠期的1.5倍国际上推荐使用TT4评价甲状腺功能低T4血症的诊断：TSH正常(0.3-2.5mIU/L)，TT4低于100nmol/L小结小结l临床甲减对妊娠结局的危害

11、是肯定的，必须接受治疗（A级证据）。l妊娠期临床甲减接受有效治疗后对儿童智力发育无影响，无需额外监测l妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠组妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠组亚临床甲减发生率（%）P=0.80P=0.00P=0.02P=0.02P=0.10流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经亚临床甲减增加妊娠

12、不良结局和后代神经智力发育损害的风险智力发育损害的风险妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险但由于循证医学证据不足，对TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南概不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。推荐3-2推荐级别:I推荐级别：I妊娠期亚临床甲减增加流产发生率妊娠期亚临床甲减增加流产发生率流产发生率（%）国内研，2011，纳入756例孕早期妇女。TSH水平升高显著增加亚临床甲减孕妇后水平升高显著增加亚临床甲减孕妇后代智力和精神运动发育减低的风险代智力和精神运动发育减低的风险亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分均显著亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分均显著减低减低贝利

13、量表评分P=0.008 P0.001中国，2010,1268例孕妇妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期亚临床甲减的诊断标准 妊娠期亚临床甲减的诊断标准：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4在正常范围内（2.5th-97.5th）推荐推荐3-1推荐级别：推荐级别：A小结小结亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经发育智力损害的风险 L-T4治疗可显著提高亚临床甲减孕妇后代智力妊娠期亚临床甲减的诊断标准：血清TSH大于妊娠期特异参考值上限（95th），血清FT4在正常参考值范围内（2.5th-97.5th)妊娠期临床甲减的治疗目标妊娠期临床甲减的治疗目标 妊娠期临床甲减治疗的TSH目标

14、：孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/L，孕中期：，孕中期：0.2-3.0mIU/L，孕晚期：，孕晚期：0.3-3.0mIU/L一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达上述治疗目标一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达上述治疗目标推荐推荐2-4推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐选择妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗治疗l妊娠期临床甲减选择L-T4治疗l不给予三碘甲状腺原氨酸或者干甲状腺素片治疗推荐推荐2-5推荐级别：推荐级别：A妊娠期亚临床甲减合并妊娠期亚临床甲减合并TPOAb阳性者推荐阳性者推荐给予给予L-T4治疗治疗 l对于TPOAb阳性的亚临床妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗l一项R

15、CT研究表明对于孕9周亚临床甲减合并TPOAb阳性妇女给予L-T4治疗，会减少妊娠不良结局l另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，流产、早产减少推荐推荐3-3推荐级别：推荐级别：B妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减L-T4完全替代剂量完全替代剂量 2.0-2.4ug/Kg/d非妊娠临床甲减非妊娠临床甲减妊娠临床甲减妊娠临床甲减1.6-1.8ug/Kg/d妊娠期临床甲减的用药剂量和方法妊娠期临床甲减的用药剂量和方法根据患者的耐受程度，尽快达标对于严重程度临床甲减患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病患者

16、需要缓慢增加剂量L-T4的起始剂量：50-100ug/d妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同l妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同lL-T4的剂量可能小于临床甲减l可以根据TSH升高程度给予不同剂量L-T4推荐推荐3-4推荐级别：推荐级别：B妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量的用药剂量TSH特异参考值上限 50ug/dTSH8.0mIU/L 50ug/d TSH10.0 mIU/L 75ug/d L-T4起始剂量可以可以根据TSH升高程度选择，根据TSH治疗目标调整L-T4剂量母体对甲状腺素需要量的增加发生在妊娠母体对

17、甲状腺素需要量的增加发生在妊娠4-6周周所以，正在接受治疗的甲减妇女 妊娠后L-T4剂量需要增加，大约增加30-50%特殊人群需增加更多特殊人群需增加更多L-T4l由于甲状腺切除或碘131消融术引起甲减者可能需要更多L-T4甲减合并妊娠后应立即增加甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量剂量推荐级别：B推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量应增加25-30%，根据上述学轻功TSH治疗目标及时调整剂量美国波士顿一项RCT研究显示最简单的办法是：每周额外增加2天的剂量。这种方法可以尽快有效地防止在T1期发生低甲状腺素血症临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？已患临床

18、甲减孕妇，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕临床甲减妇女在计划怀孕前，需通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复正常具体治疗目标目标：血清TSH2.5mIU/L，更理想更理想的目标是1.5mIU/L推荐推荐2-6推荐级别：推荐级别：B妊娠期妊娠期TSH水平影响水平影响L-T4剂量的增加剂量的增加l研究结果显示，临床甲减孕妇，计划怀孕前TSH不应超过1.2mIU/L妊娠期临床甲减的监测妊娠期临床甲减的监测 l临床甲减孕妇孕前半期（1-20周）监测频度应是1次/4周l在妊娠26-32周应该检测一次甲状腺激素水平l妊娠前半期血清TSH水平监测：1次/4周优于1次/6周推荐推荐2

19、-8推荐级别：推荐级别：B临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-T4降至孕前水平降至孕前水平 l临床甲减孕妇产后L-T4水平应降至孕前维持剂量，并需要在产后6周复查TSH水平，调整L-T4水平l妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致l产后6周体内TSH水平应将至孕前水平，增加的L-T4也应当相应减少推荐推荐2-9推荐级别：推荐级别：B妊娠期甲状腺疾病疾病筛查妊娠期甲状腺疾病疾病筛查l筛查对象：全面筛查？高危人群筛查？l筛查时机：孕前？孕早期？l筛查内容：TSH F T4 TPOAb？TSH+F T4 TPOAb？妊娠期甲状腺疾病的高危人群（家族史，妊娠期甲状腺疾病的高危人群（家

20、族史，自身免疫性疾病，甲状腺结节，自身免疫性疾病，甲状腺结节，35岁以上，岁以上，BIM大于大于40）筛查）筛查l筛查高危人群30-80%人漏诊l成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危人群推荐推荐11-1推荐级别：推荐级别：A推荐推荐11-2推荐级别：推荐级别：B指南推荐指南推荐孕前和孕早期筛查甲状腺指标孕前和孕早期筛查甲状腺指标 推荐11-3 推荐级别：Bl根据我国的国情，指南支持国内本有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女进行甲状腺功能筛查l筛查指标选择：TSH、FT4、TPOAbl筛查时机选择在孕8周前，最好在怀孕前孕前或孕早期筛查甲状腺功能的理由孕前或孕早期筛查甲状腺功能的理

21、由l甲状腺疾病是我国孕妇常见病之一l甲状腺疾病是我国妊娠妇女前半期常见病之一l妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育有负面影响。l治疗手段（L-T4）经济、有效、安全筛查计划筛查计划l对象：每位孕妇l时间：孕前检查，首次就诊建卡l筛查内容：TPOAb FT3 FT4 TT3 TT4 TGA TRAbl异常者进一步检查：甲状腺B超？l可能结果分类：全部正常 TSH正常，自身抗体阳性者，按乔甲炎随访处理TSH升高，自身抗体阳/阴性者，甲减TSH降低，FT3/FT4升高，甲状腺毒血症妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图TSH升高者处理升高者处

22、理甲减患者孕前准备甲减患者孕前准备l关键：甲功正常l方法：复查甲功，调整剂量l判断指标及要求：原发加减 中枢性甲减l告知：确认受孕第一时间复查甲功 药物加量l治疗药物：L-T4，不推荐其他药物甲减患者孕中监测和调整甲减患者孕中监测和调整l剂量首次首次调整 时间：确认受孕 增加剂量：25-30%（7剂改为9剂）监测 内容 TSH FT3 FT4 频度 每月1次至20周，26-32周测一次目标 TSH孕期参考范围 早期 0.1-2.5 中期 0.2-3.0 晚期 0.3-3.0妊娠期甲减初诊时补充妊娠期甲减初诊时补充L-T4剂量剂量lTSH4.2mIU/L：1.2ug/Kg/dlTSH：4.2-1

23、0mIU/L 1.42ug/Kg/dl临床甲减者：2.33ug/Kg/dl一旦用药达最佳剂量，无论是亚临床甲减还是临床甲减患者甲状腺功能恢复正常所需时间分别为6周和5.3周 Thyroid，2013，Nov，23（11）甲减患者产后随访甲减患者产后随访l剂量调整：产后减为孕前维持量l随访时间：6周l母乳喂养：不受影响l最新研究认为75%妊娠期间亚临床甲减女性5年后甲状腺功能可恢复正常2012年年ENDO临床指南：妊娠期和产后甲临床指南：妊娠期和产后甲状腺功能障碍的管理状腺功能障碍的管理lFT4也是妊娠期间的一种可靠检测指标。认真分析孕妇血清FT4值，并以孕周特殊参考值对甲状腺功能进行评估。非妊

24、娠期TT4范围为5-12mcg/dL，将此乘1.5即为孕中期和孕晚期参考值范围。l丙硫氧嘧啶（PTU）是孕早期甲亢的首选药物。由于PTU的肝毒性，孕早期后PTU应该为甲巯咪唑（MMI）。l产前摄入维生素应该含150-200ug碘，哺乳期应该每日摄入250ug碘，以确保婴儿每日摄取100ug碘。每日碘摄入高于500-1100ug会引发胎儿甲状腺功能减低。2012年年ENDO临床指南：妊娠期和产后甲临床指南：妊娠期和产后甲状腺功能障碍的管理状腺功能障碍的管理l妊娠妇女建议在孕22周前测定促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。TRAb阴性且不需抗甲状腺药物治疗的母亲的胎儿或新生儿发生甲状腺功能障碍的风险

25、极低。TRAb增高2-3倍以上或采用看甲状腺药物治疗者，应筛查胎儿甲状腺情况，如出现胎儿甲状腺肿大、胎儿生长迟缓、严重水肿或有心衰等均提示胎儿甲状腺病态。l甲状腺结节达0.5-1.0cm，如果具有高危病史或超声可疑，应进行甲状腺细针穿刺，有多个结节，直径达1.5-2.0cm，也应进行细针穿刺。小结小结l妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：早孕期0.1-2.5mIU/L 孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期：0.3-3.0mIU/Ll妊娠期临床甲减选择药物：左-甲状腺素（L-T4）治疗。l妊娠期亚临床甲减的治疗办法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。l临床甲减孕妇前半期（1-20周）甲状腺功能监测频度：1次/4周；在妊娠26-32周时应该监测一次甲状腺功能指标l临床甲减孕妇左-甲状腺素（L-T4）在产后应该降至孕前水平。l根据我国的国情，指南支持国内本有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女进行甲状腺功能筛查总结总结l临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗l妊娠期临床甲减选择左甲状腺（L-T4）治疗l妊娠期亚临床甲减的治疗办法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。谢谢！