优质课件再生障碍性贫血病人的护理

再生障碍性贫血病人的护理再生障碍性贫血病人的护理1 一、概一、概 念念 简称再障简称再障,(是由多种原因导致造血干是由多种原因导致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍所引起的一类贫血细胞数量减少和（或）功能障碍所引起的一类贫血,称骨髓造血功称骨髓造血功能衰竭症。以造血干细损伤、外周全血细胞减少为特征的疾病。能衰竭症。以造血干细损伤、外周全血细胞减少为特征的疾病。2 发病情况：我国年发病率为7.4/10万人口，较欧美国家及 日本的年发病率低。各年龄组均可发病，以青壮年居多，男性大于女性。老年人发病有增多的趋势。3四、临床类型急性再障 慢性再障重型再障（SAA-型）重型再障（SAA-型）非重型再障(NSAA)4氯霉素氯霉素为再障最常见的致病因素为再障最常见的致病因素引起再障常见原因有：引起再障常见原因有：药物因素药物因素化学因素：化学因素：苯及其衍生物苯及其衍生物（油漆、塑料、燃料、杀虫剂等）（油漆、塑料、燃料、杀虫剂等）病毒感染病毒感染：风疹、流感、肝炎、风疹、流感、肝炎、EB病毒病毒物理因素：物理因素：射线、放射性核素、镭等射线、放射性核素、镭等其他因素：其他因素：阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性睡眠性血红蛋白尿、SLE、慢性肾衰、恶性肿瘤等慢性肾衰、恶性肿瘤等5常见常见物质物质 类别及具体名称类别及具体名称药物药物抗微生物药：氯霉素、磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼等抗微生物药：氯霉素、磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼等解热止痛药：保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、安乃近等解热止痛药：保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、安乃近等抗惊厥药：苯妥英钠、三甲双酮等抗惊厥药：苯妥英钠、三甲双酮等抗甲状腺药：甲巯咪唑、卡比马唑、甲硫氧嘧啶等抗甲状腺药：甲巯咪唑、卡比马唑、甲硫氧嘧啶等其他：氯丙嗪、米帕林、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺、，抗癌药中氮芥其他：氯丙嗪、米帕林、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺、，抗癌药中氮芥类、白消安、环磷酰胺等类、白消安、环磷酰胺等化学化学物质物质苯及其衍生物、有机磷农药、染发剂等苯及其衍生物、有机磷农药、染发剂等引起再障常见药物与化学物质引起再障常见药物与化学物质6发生机制发生机制 造血干细胞内在缺陷（造血干细胞内在缺陷（“种子种子”学说）学说）造血微环境缺陷（造血微环境缺陷（“土壤土壤”学说）学说）免疫（免疫学说）免疫（免疫学说）7【护理评估】一、健康史一、健康史 询问病人询问病人 是否用过对骨髓有明显抑制是否用过对骨髓有明显抑制的药物，详细了解病人的职业和工作环境，的药物，详细了解病人的职业和工作环境，是否有苯、杀虫剂或电离辐射接触史是否有苯、杀虫剂或电离辐射接触史,有无有无反复的病毒感染史。反复的病毒感染史。8 重型再障重型再障 贫血贫血：面色苍白、乏力、头昏、心悸、气短等症状：面色苍白、乏力、头昏、心悸、气短等症状进行性加重。进行性加重。感染感染：多数患者有发热，体温在：多数患者有发热，体温在39以上，以以上，以呼吸呼吸道感染最常见道感染最常见。出血出血：出血部位广泛，严重的因颅内出血而致死。：出血部位广泛，严重的因颅内出血而致死。若不经治疗，多在半年至一年内死亡。若不经治疗，多在半年至一年内死亡。急、快、重，感染和出血常为首发症状急、快、重，感染和出血常为首发症状 9 非重型再障非重型再障 起病起病缓缓，进展，进展慢慢，以，以贫血为主要表现贫血为主要表现，感染、出，感染、出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。发生颅内出血。缓、慢、轻缓、慢、轻,贫血常为主要症状贫血常为主要症状 10五、临床特点症状 重型再障 非重型再障起病 急、进展迅速 缓慢 贫血 进行性加重 首发症状和主要表现出血 皮肤、深部出血 出血轻 便血 血尿 脑出血 皮肤粘膜为主感染 皮肤、肺部多见 呼吸道多见 不严重 11【护理评估】四、四、辅助检查辅助检查 血象血象-全血细胞减少，属正细胞正色素性贫全血细胞减少，属正细胞正色素性贫血。网织红细胞绝对值低于正常。血。网织红细胞绝对值低于正常。骨髓象骨髓象-重型骨髓增生低下，红系粒系及巨重型骨髓增生低下，红系粒系及巨核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞分类值增核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞分类值增加；慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。加；慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。12五、诊断1、严重贫血、伴有出血、感染、发热2、全血细胞减少、网织红细胞减少3、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多5、能除外其他全血细胞减少的疾病 重型再障的血象标准是：网织红细胞0.01，绝对值15109/L 中性粒细胞绝对值0.5109/L；血小板20109/L。1314六、治疗要点 及时去除病因，预防和控制感染、出血、贫血，改善症状，加强支持治疗（如输血等）。急性再障应尽早进行造血干细胞移植。慢性再障首选雄激素治疗。15护护理理诊诊断断有感染的危险有感染的危险 与粒细胞减少有关与粒细胞减少有关活动无耐力活动无耐力 与再障所致贫血有关与再障所致贫血有关组织完整性受损组织完整性受损 与血小板减少有关与血小板减少有关有损伤的危险有损伤的危险 与血小板减少有关与血小板减少有关自我形象紊乱自我形象紊乱 与雄激素的不良反应有关与雄激素的不良反应有关预感性悲哀预感性悲哀 与治疗效果差、反复住院有关与治疗效果差、反复住院有关潜在并发症潜在并发症 颅内出血颅内出血16 八、八、护理措施护理措施一一 般般 护护 理理病病 情情 观观 察察预预 防防 感感 染染 的的 护护 理理用用 药药 的的 护护 理理饮饮 食食 指指 导导心心 理理 护护 理理出出 血血 的的 护护 理理17 z一 般 护 理1.保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒。保持患者口腔、皮肤清洁卫生，尽可能减少感染因素。2.急性型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，慢性型无严重贫血时可适当活动，但要防止碰、撞、跌跤等。2.给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食物。18z观 察 要 点 1.有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。2.对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反应。3.皮肤粘膜有无出血点及出血的症状。4.面色、睑结膜、甲床颜色。19z预防感染的护理1.观察有无感染征象。2.预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染进餐前后、睡前、晨起用盐水漱口。保持皮肤清洁。肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。3.预防外源性感染：保持室内清洁、空气流通。并定时进行病室消毒，白细胞过低时应进行保护性隔离。4.遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力。20z出血的护理1.大出血时，迅速建立静脉通路，配血并做好输血准备及输血护理。2.鼻出血的护理 少量出血，用棉球填塞，无效用1；1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。大量出血，用凡士林纱布条做后鼻孔填塞术。3.颅内出血的护理 立即去枕平卧，头偏向一侧，头部置冰袋或冰帽。保持呼吸道通畅。给予高流量吸氧。遵医嘱用药，降低颅内压。观察并记录病人生命体征、意识及瞳孔变化。21 遵医嘱应用免疫抑制剂遵医嘱应用免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白 观察病情观察病情及不良反应，做好保护性隔离，预防出血和感染。及不良反应，做好保护性隔离，预防出血和感染。用环孢素时应定期检查肝、肾功能。用环孢素时应定期检查肝、肾功能。用环磷酰胺时应观察病人有无血尿，指导病人多饮用环磷酰胺时应观察病人有无血尿，指导病人多饮水，每日达水，每日达3000ml3000ml以上，防止出血性膀胱炎。以上，防止出血性膀胱炎。应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，有机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，有无血压上升、腹痛及黑便等不良反应。无血压上升、腹痛及黑便等不良反应。22 （二）用药护理（二）用药护理 1.1.遵医嘱应用雄激素遵医嘱应用雄激素 常见的不良反应有男性化作用，如痤疮、毛发增常见的不良反应有男性化作用，如痤疮、毛发增 多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目 的及药物的不良反应，以消除顾虑，取得病人的配合，的及药物的不良反应，以消除顾虑，取得病人的配合，同时嘱病人用温水洗脸，不要用手抓痤疮，以防感染；同时嘱病人用温水洗脸，不要用手抓痤疮，以防感染；长期应用可损害肝脏，用药期间应定期检查肝功能。长期应用可损害肝脏，用药期间应定期检查肝功能。23 丙酸睾酮为油剂，不易吸收，注射局部常可形成丙酸睾酮为油剂，不易吸收，注射局部常可形成 硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进行皮硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进行皮 肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换 注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以 免影响药物吸收和继发感染。免影响药物吸收和继发感染。24 3 3观察药物疗观察药物疗效，效，定期监测网织定期监测网织红细胞计数和血象，红细胞计数和血象，药物治疗有效者于药物治疗有效者于4040天左右网织红细天左右网织红细胞开始上升，而后胞开始上升，而后血红蛋白升高，经血红蛋白升高，经3 3个月后红细胞开始个月后红细胞开始上升，继而依次为上升，继而依次为白细胞和血小板上白细胞和血小板上升，反之则无效。升，反之则无效。4.4.长期应用广谱抗生长期应用广谱抗生素素易继发二重感染或易继发二重感染或导致肠道菌群失调，导致肠道菌群失调，应加强预防根据细菌应加强预防根据细菌培养及药培养及药敏试验合理应用抗生敏试验合理应用抗生素素。25z饮食护理 1.忌食辛辣刺激性食物(生葱、生姜、生蒜、辣椒等)、海鲜、羊肉、狗肉等热性食物，忌烟酒、忌生冷油腻；可予赋高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者应进食一些无渣半流质的食物，少进食带刺、骨等食物，以防因刺伤而引起出血和感染。2.强调饮食卫生至关重要，切忌在外购买不净熟食，水果尽量洗净削皮后食用。26z 心理护理 观察病人情绪反应及行为表观察病人情绪反应及行为表现，鼓励其表达内心感受并现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心里疏导。认真给予有效的心里疏导。认真而坦诚的回答病人询问并介而坦诚的回答病人询问并介绍治疗成功的病例，使其树绍治疗成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。帮助病立战胜疾病的信心。帮助病人认识到心境平和、精神乐人认识到心境平和、精神乐观，有利于病情的好转。介观，有利于病情的好转。介绍社会对对血液病人的关心绍社会对对血液病人的关心和理解，争取家庭亲友等社和理解，争取家庭亲友等社会支持系统的帮助，以减少会支持系统的帮助，以减少孤独感，增强康复的信心。孤独感，增强康复的信心。27 健 康 指 导避免接触有毒、避免接触有毒、有害的化学物质有害的化学物质，对新近进行室，对新近进行室内装修的家居，内装修的家居，要注意监测室内要注意监测室内的甲醛水平，且的甲醛水平，且不宜即时入住。不宜即时入住。警惕家用洗发剂、警惕家用洗发剂、杀虫剂的毒性对杀虫剂的毒性对人体的损害避免应人体的损害避免应用某些引起骨髓抑用某些引起骨髓抑制的药物，氯霉制的药物，氯霉素、保泰松。素、保泰松。坚持治疗坚持治疗不擅自停药详细不擅自停药详细向病人及家属介向病人及家属介绍所用药物的名绍所用药物的名称、用量、用法称、用量、用法、疗程及不良、疗程及不良反应，应叮嘱其反应，应叮嘱其必须在医生指导必须在医生指导下按时、按量、下按时、按量、按疗程服药，不可按疗程服药，不可自行更改或停用自行更改或停用相关药物，并定相关药物，并定期血象检查。期血象检查。适当锻炼，增适当锻炼，增强体质，避免强体质，避免受凉感冒，防受凉感冒，防止交叉感染，止交叉感染，避免外伤。保持避免外伤。保持个人卫生清洁，个人卫生清洁，预防各种感染预防各种感染避免过于劳累。避免过于劳累。如遇头痛、头如遇头痛、头晕和皮下出血晕和皮下出血，必须卧床，必须卧床休息，如有不休息，如有不适及时就诊。适及时就诊。28附：临床输血操作规程1.血库配血合格后，由临床护士到血库取血。取血是，双方必须共同查对患者的姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液的颜色、有效期及交叉配血结果。确认无误后，双方共同签字后方可发出。凡血液有下列情况者不可发出：血袋有破损、漏血。血液中有明显凝块。血浆呈乳糜装或暗灰色。血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面出现溶血。红细胞层呈紫红色。29 临床输血操作规程2.取回的血应尽快输用，不得自行储存，不可加热。避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物。3.输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。4.输血时，由两名医护人员带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。30 临床输血操作规程5.输血前后用生理盐水冲洗管道。连续输入不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。6.输血过程中应先慢，患者无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注的速度，同时应严密观察患者的病情变化。7.输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单贴在病例中，并将血袋送回输血科至少保存一天。31 临床输血操作规程 8.输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通道。立即通知值班医生和血库人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。32 血液制品的种类 红细胞：红细胞悬液、浓缩红细胞、少白红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞）血浆：普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、新鲜液 体血浆）冷沉淀、全血、其他制剂。血小板 白蛋白、凝血酶原复合物等血液提取物。33 思考题思考题1 1引起再障最常见的药物是引起再障最常见的药物是 A A磺胺药磺胺药 B B氯霉素氯霉素 C C保泰松保泰松 D D苯巴比妥苯巴比妥 E E抗癌药抗癌药34 2 2 再障病人一般不会出现再障病人一般不会出现 A A贫血贫血 B B出血出血 C C发热发热 D D肝脾淋巴结大肝脾淋巴结大 E E全血细胞减少全血细胞减少35 3 3治疗非重型再障首选的药物是治疗非重型再障首选的药物是 A A雄激素雄激素 B B雌激素雌激素 C C糖皮质激素糖皮质激素 D D马利兰马利兰 E E环磷酰胺环磷酰胺36 4 4病人柴某，女性，病人柴某，女性，3535岁。因反复岁。因反复皮肤黏膜瘀点入院，诊断为再障，该皮肤黏膜瘀点入院，诊断为再障，该病发生出血的原因是病发生出血的原因是 A A粒细胞缺乏粒细胞缺乏 B B发热发热 C C凝血因子减少或缺乏凝血因子减少或缺乏 D D血管壁异常血管壁异常 E E血小板数量减少或功能异常血小板数量减少或功能异常37 5 5病人向某，男性，病人向某，男性，4040岁。进行岁。进行性贫血、乏力，劳累后心悸，皮性贫血、乏力，劳累后心悸，皮肤黏膜常有瘀点。予丙酸睾酮治肤黏膜常有瘀点。予丙酸睾酮治疗后，网织红细胞升高所需时间疗后，网织红细胞升高所需时间是是 A A1 12 2个月个月 B B3 36 6个月个月 C C7 79 9个月个月 D D10101212个月个月 E E1212个月以上个月以上38 39