糖尿病的慢性并发症.doc

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1、糖尿病慢性并发症概述：糖尿病慢性并发症可遍布全身各重要脏器，发病机制极其复杂，尚未完全阐明。认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素的相互影响有关，各种并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现。并发症可在诊断糖尿病前已存在，有时患者因并发症作为首发症状就诊而发现糖尿病。因此，熟悉和掌握常见慢性并发症，对于早期预防治疗糖尿病，降低病死率和致残率具有重要意义。常见慢性并发症有冠心病、高血压、出血或缺血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病皮肤病变、糖尿病足、感染。因各并发症有相似的病理基础，故一并加以叙述。一、病理（一）大血管

2、病变的病理改变为大、中、动脉粥样硬化和中小动脉硬化，与非糖尿病者基本相同，累及冠心病、脑血管病和周围血管病。（二）微血管病变，是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径100m的毛细血管和微血管网的病变。常见于视网膜，肾、肌肉、神经、皮肤组织。 糖尿病肾病呈弥慢性或结节性肾小球硬化，结节病变具有特征性。 糖尿病视网膜病血管病变主要为玻璃样变性，小动脉硬化，毛细血管基底膜增厚，微血管瘤形成和小静脉迂曲。 糖尿病神经病变以外周神经和自主神经轴突变性为基本病变，伴节段性或弥慢性脱髓鞘病变。 二、临床表现 1、大血管并发症。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群中动脉粥样硬化性疾病的患病率高，发病年龄轻，病情进展快，

3、多脏器同时受累较多。糖尿病人群心脑血管病患病率为非糖尿病人群的24倍，心肌梗死的患病率高10倍，糖尿病性足坏疽为15倍。 IGT（糖耐量减低）或糖尿病人常先后或同时存在肥胖、高血压、脂质代谢异常等心血管危险因素，现称代谢综合症，其主要理论基础是遗传背景和不利的环境因素（营养过度、缺乏体力活动和腹型肥胖）使机体发生胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症，继而诱发高血压、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高纤维蛋白原血症及微量白蛋白尿，共同构成大血管并发症的危险因素，其中微量白蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志，而成为动脉粥样硬化的一个危险因素。 大中动脉粥样硬化主要侵犯： 冠状动脉可致冠心病，常见有无痛性心肌梗死

4、，心脏痛觉传入神经减退，仅有恶心，呕吐，心力衰竭或心律不齐，心源性休克，有些仅有疲乏无力，头晕症状，无胸痛，预后差。诊断主要依靠心电图、心肌损害标志物（肌钙蛋白、心肌酶）心动超声。此外，有猝死严重室性心律失常（室颤、室扑）。 大脑动脉受累可致缺血性或出血性脑血管病. 外周动脉受累可致外周动脉硬化，常以下肢为主，表现为下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽。 2、微血管病变。微循环障碍、微血管形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的特征性改变，机体全身遍布微血管，故其损害可累及全身各组织器官，但通常所称的糖尿病微血管病变则特指糖尿病视网膜病、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。 （1）糖尿

5、病视网膜病是常见的微血管并发症，其发病率随年龄和糖尿病病程增长而增加，糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的重要原因。 此外，还可引起白内障、屈光改变、虹膜睫状体炎。 有视力改变的中老年患者常规查血糖。 （2）糖尿病肾病又称肾小球硬化症，病程10年以上的1型糖尿病病人，累积有30-40%发生肾病，是首位死因。约20%2型糖尿病病人累积发生肾病，在死因中列在心脑血管动脉粥样硬化疾病之后。 （3）糖尿病神经病变。可累及神经系统的任何部分，以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性，下肢较上肢重，病程进展缓慢，常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺、灼热及感觉迟钝），呈手套或短祙状

6、分布，有时痛觉过敏，随后出现肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重，早期腱反射亢进，后期减弱或消失。触觉和温觉有不同程度减弱。感觉迟钝，易受创伤或灼伤致皮肤溃疡，因神经营养不良和血液供应不足，溃疡较难愈合，若继发感染可引起急性或慢性骨髓炎，甚至败血症。多发性神经病变中一个较少见的类型，表现为感觉异常伴严重烧灼样痛，皮肤非常敏感，甚至不能耐受床单覆盖，常伴失眠，食欲不振，精神抑郁，后期运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力降低，以至肌肉萎缩和瘫痪，多累及手足小肌肉，常出现垂足，长期受压或创伤可致骨质吸收破坏和关节变形，称营养不良性关节炎。 单一神经病变主要累及脑神经，以、脑神经多见。第脑神

7、经瘫痪，表现为同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍，第脑神经瘫痪，表现为同侧眼球内斜视，也可累及股神经、腓神经、尺神经、正中神经。单一神经病变常急性起病，呈自限性、多于两个月内痊愈。 自主神经病变较常见，且出现早，影响胃肠、心血管、泌尿系和性器官功能，表现瞳孔缩小且不规则，光反射消失，调节反射存在，排汗异常（无汗、少汗或多汗等）。胃排空延迟（胃轻瘫，饭后或午夜）、腹泻、便秘、持续心动过速和直立性低血压（立、卧位收缩压相差超过30mmHg），泌尿系早期表现为排尿无力致膀胱残余尿量增加，后期膀胱瘫痪，出现尿失禁和尿潴留。勃起功能障碍较常见，也可出现逆向射精。 （4）糖尿病皮肤病变，多种多样，较常见的有：糖

8、尿病性水疱病，水疱突然发生，可无任何自觉症状，多在四肢末端，也可见于前臂及胸腹部，边界清楚，壁薄透明，内含清亮液体，易渗漏，常在2-4周内自愈。糖尿病性皮肤病较常见，为圆形或卵圆形的暗红色平项顶小丘疹，在胫前呈分散或群集分布，发展缓慢，后期可有萎缩和色素沉着。糖尿病脂性渐进性坏死，较少见。多见于女性病人，可在糖尿病之前早期病变为呈圆形或卵圆形橙色或紫色斑块，边界清，无痛，多发生在胫前，也可发生于手背或足背，双侧对称，后期斑块中央皮肤萎缩，凹陷，周边隆起，有色素沉着，外伤后易成溃疡。 3、感染。糖尿病人常发生疖痈等皮肤化脓性感染。易反复发生，有时可引起败血症和脓毒血症。皮肤真菌感染，如足癣、体癣

9、也常见。膀胱炎和肾盂肾炎，常见于女性病人，尤其是并发自主神经病变者，常反复急性发作，大多转为慢性。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者并发症，多为白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群，病变多呈渗出干酪样，易形成空洞，扩展播散较快，下叶病灶也较多。 4、糖尿病足。与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡感染和（或）深层组织坏死，轻度表现为足部畸形，皮肤干燥和发凉，胼胝（高危足），重者可出现足部溃疡、坏疽。分为干性坏疽、湿性坏疽、混合性坏疽。糖尿病足是截肢致残的主要原因。 三、治疗 糖尿病的各种慢性并发症重在预防，强调早期诊断及治疗。严格控制血糖是防治的基础，合并高

10、血压时，血管紧张素转换酶抑制（1型糖尿病），血管紧张素受体拮抗剂（2型糖尿病）可作为首选药物，血脂异常，以总胆固醇，LDL-C增高为主者，宜选他汀类，以甘油三酯升高者为主者可用贝特类药物。各项指标应达以下目标值（见后表）。使用抗血小板治疗（例如阿斯匹林），控制体重、戒烟和改善胰岛素敏感性。对糖尿病周围神经病变尚缺乏有效治疗方法。通常在综合治疗的基础上，采用多种维生素、醛糖还原酶抑制剂、肌醇以及对症治疗，可改善症状。对并发冠心病、脑血管病和外周血管病的治疗除严格控制血糖、血压外，余治疗同非糖尿病性冠心病、脑血管病和外周血管病。对糖尿病足强调注意预防，加强护理，包括保持足部干洁，注意保暖，在冬季可

11、采用恰当的取暖方法（穿棉袜，不宜过紧或过松），切忌用热水袋或红外线灯。宜穿宽大、松软的鞋子，足部负荷不宜过大，不宜过度劳动、行走及站立过久。并注意防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末稍神经病变。祖国医学的辩证施治也为糖尿病的治疗积累了丰富的经验。 对糖尿病肾病患者，适当限制蛋白质摄入量，严格控制高血压预防和治疗尿路感染是治疗的主要措施，终末期肾病可选择透析治疗，肾或胰肾联合移植。激光治疗是增殖性视网膜病改的首选疗法。指 标目 标 值1、HbAIc6.5%2、血压130/80mmHg3、LDL-胆固醇2.5mmol/L4、HDL-胆固醇1.0 mmol/L5、甘油三酯1.5 mmol/L6、尿白

12、蛋白/肌酐2.5mg/ mmol/L（男）3.5 mg/ mmol/L（女）7、运动150分钟/周空腹血糖4.4-6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4-8.0 mmol/L。高 血 压 一、病理： 高血糖在脂代谢异常的参与下，侵犯大血管病变： 主动硬化高血压（收缩压升高为主，脉压增大多见于老年人）。 外周动脉硬化外周血管阻力增高舒张压升高为主。 胰岛素抵抗（高于正常的血胰岛素释放水平来维护正常的糖耐量，表示机体对胰岛素处理葡萄糖的能力减退）继发性高胰岛素血症（胰岛素的其他生物学效应仍保留）肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进动脉弹性减退高血压。 二、血压的定义和分类类别收缩压（mmHg）

13、舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压1级（轻度）14015990992级（中度）1601791001093级（重度）180110单纯收缩期高血压14090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为准。 三、高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级（SBP140-159或DBP90-99）2级（SBP160-179或DBP100-109）3级（SBP180或DBP100）无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危 危险因素：男性55岁，女性

14、65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDC）3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；腹型肥胖（腹围男性85cm，女性80 cm）或体重指数28；高敏C反应蛋白1mg/dl；缺乏体力劳动。 靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度0.9mm；血肌酐轻度升高，男性115133umol/L，女性107124 umol/L；微量白蛋白尿30300mg/24h。 并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭）、脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、T

15、IA）、肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐男性133umol/L，女性124umol/L，临床蛋白尿300mg/24h），血管疾病（主动脉夹层、外周血管病），高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 有高血压时，常归查血糖、血脂、肾功。 四、高血压的治疗 （1）改善生活行为：减轻体重将BMI25；减少钠盐摄入，不超过6g为宜；补充钾和钙；减少脂肪摄入；戒烟、限酒；增加运动，慢跑或步行，每周35次，每次2060分钟。 （2）降压对象：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或已有心脑肾靶器管损害和并发症；血压持续升高，改善生活行为后血压仍未有效控制。从心血管危险分层的角度，高危和极高危必须使用药

16、物强化治疗。 （3）降压目标：原则上降至最大耐受水平。一般主张140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压130/80mmHg，老年人收缩期高血压SBP140150mmHg，DBP90 mmHg，但不低于6570 mmHg。 （4）降压药物： 5大类：利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞体（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧素2受体拮抗剂（ARB）。 此外尚有受体阻滞剂， 其中：利尿剂、受体阻滞剂长期应用对糖脂代谢有不良影响。 长效CCB、ACEI、或ARB及受体阻滞剂对糖尿病合并高血压是较合理的选择。胰岛素抵抗存在时可联合使用胰岛素增敏剂。 （5）降压药联用 利尿剂受体阻滞

17、剂 利尿剂ACEI/ARB CCB受体阻滞剂 CCBACEI/ARB 合并糖尿病：ACEI/ARB+长效CCB+小剂量利尿剂糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，也是重要的死亡原因。1型和2型糖尿病的肾脏受累率20-30%，早期表现肾小球内高压、高灌注、高滤过，进而出现肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，最后发生肾小球硬化，临床上早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现明显蛋白尿，病情将不断进展，直至发展为肾衰竭。在糖尿病早期，严格控制血糖，纠正肾小球内高压，可延缓或阻止DN（糖尿病肾病）的发生和发展，DN所致的慢性肾衰竭的预后明显较其它病因所致者差。 一、

18、发病机制 高血糖是糖尿病肾病发生发展的关键因素，而高血压和其它代谢紊乱，如高脂血症者，则是重要的加重因素。 二、临床表现 1期：肾小球滤过率（GFR）升高25-45%，肾脏体积增大，尿白蛋白排泄率和血压正常，上述改变在糖尿病确诊时即存在，为可逆性，如血糖严格控制则可恢复。 2期：GFR仍升高，UAER（尿白蛋白排泄率）也正常，但病理上出现肾小球基底膜增厚和系膜基质增多，应积极使用胰岛治疗，控制好血糖，使血糖达标。糖尿病起病后5-15年进入该期。 3期：又称微量白蛋白尿期或隐性期，DN出现微量白蛋白尿，即UAER为30-300mg/24h。前3期无临床症状。 4期：显性蛋白尿期或显性DN期，尿蛋

19、白量明显增多， （UAER300mg/24h），并可出现大量蛋白尿，多数病人出现高血压。GFR逐渐下降，糖尿病起病后10-15年进入该期。临床表现：高血压、浮肿、贫血（红细胞成熟障碍）。 5期：终末期，肾脏病期肾衰竭期。 三、预防和治疗 1、控制血糖。 2、降低肾小球高压和全身高血压。ACEI和ARB（定期查血肌酐，如265umol/L或升高30%则停药），一旦出现微量白蛋白尿，无论是否伴高血压，均应采用。血压靶目标125/75mmHg。 3、纠正贫血，使用促红细胞生成素。 4、限制饮食蛋白质摄入。蛋白质入量控制在0.6-0.8g/Kg较为合适，优质蛋白为主。 5、其它相关因素的控制，包括高脂

20、血症、戒烟、避免应用肾毒药物。 6、肾衰竭期DN的治疗，心血管并发症多见，尿毒症状出现较早，应适当提早开始透析治疗。 预后：DN预后不良，血糖和血压控制情况是影响病情进展的重要因素。代谢综合症 代谢综合症：是由于存在肥胖BMI25（尤其是腹型，腰围男85cm，女80cm）糖调节受损或2型糖尿病、高血压、血脂紊乱、胰岛素抵抗、微量白蛋白尿及高尿酸血症，以引起多种物质（糖、脂、蛋白质）代谢异常为基础的病理生理改变，促发动脉粥样硬化等多种危险因素的聚集，最终导致各种心脑血管疾病的发生和发展的临床综合症，亦称为X线综合症或胰岛素抵抗综合症。 随着研究深入，代谢综合证临床表现所涉及内容愈来愈丰富，除上述项目外，尚提出高尿酸血症、脂肪肝、高C反应蛋白、高瘦素、多囊卵巢综合症、高同型半胱氨酸血症，可能成为其组成成分。 防治：代谢综合症临床表现复杂多样，必须针对个体的具体临床表现，逐一采取相应的治疗措施。12