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1、支气管食管瘘麻醉管理 支气管食管瘘麻醉管理 北京大学第三医院麻醉科 北京大学第三医院麻醉科 张耕 张耕 李民 李民 首次入院情况 首次入院情况 患者男性，年龄患者男性，年龄 64岁，身高岁，身高 1.87米，体重米，体重 87kg 2010.3.1 入消化科入消化科 进食后上腹部烧灼感进食后上腹部烧灼感 50天天 胃镜检查提示食道粘膜局限不平，病理检胃镜检查提示食道粘膜局限不平，病理检 查提示原位癌及非典型增生 查提示原位癌及非典型增生 首次入院情况 首次入院情况 拟行胃镜下粘膜肿物切除术，由于拟行胃镜下粘膜肿物切除术，由于 肿物周肿物周 围存在较大血管而放弃 围存在较大血管而放弃 病人不接受
2、开胸手术出院病人不接受开胸手术出院 外院治疗 外院治疗 4月于南方某医院进行月于南方某医院进行 “光动力治疗光动力治疗 ” 术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰，伴有发术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰，伴有发 热（ 热（ 38）、无法进食 ）、无法进食 入入 309医院治疗：肠内、肠外营养支持、抗医院治疗：肠内、肠外营养支持、抗 炎、抑酸治疗后好转 炎、抑酸治疗后好转 CT提示食管左支气管瘘提示食管左支气管瘘 我院门诊鼻胃镜检查 我院门诊鼻胃镜检查 支气管镜检查 支气管镜检查 二次入院 二次入院 5.24收入胸外科，体重收入胸外科，体重 73kg 泛影葡胺上消化道造影：食道中段狭窄，泛影葡胺上消化道造影：
3、食道中段狭窄， 食管气管瘘，下段不显影 食管气管瘘，下段不显影 静脉营养支持静脉营养支持 下胃管失败下胃管失败 安排手术 安排手术 5.30第一次安排手术第一次安排手术 左开胸探查左开胸探查 食管癌切除食管癌切除 食管胃吻合食管胃吻合 气管食管瘘修补气管食管瘘修补 既往史 既往史 慢性乙性肝炎慢性乙性肝炎 30年年 室性早搏室性早搏 13年，发作自服心律平年，发作自服心律平 吸烟吸烟 40年，年， 3支支 /日日 体格检查 体格检查 营养情况尚可营养情况尚可 气管居中气管居中 双肺呼吸音清，未及干湿罗音双肺呼吸音清，未及干湿罗音 腹部查体未见明显异常腹部查体未见明显异常 辅助检查 辅助检查 血
4、常规血常规 WBC 4.62 10 9 /L， ， Hb10 9 g/L， ， PLT 183 10 9 /L 肝功能肝功能 ALT 20U/L， TP 59 g/L ， ALB 35g/L 肾功能肾功能 Cr 56umol/L， BUN3.8mmol/L 凝血功能凝血功能 PT 11.6s， A 85% , Fib3.87 g/L INR 1.07， ， APTT 29.9s 电解质电解质 Na + 144mmol/L, K + 3.76mmol/L, Cl - 111 mmol/L,Ca 2+ 2.15mmol/L,Glu 4.9mmol/L 辅助检查 辅助检查 心血管系统：心血管系统：
5、心电图：大致正常心电图：大致正常 超声心动图检查超声心动图检查 左室舒张功能减退左室舒张功能减退 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流 LVEF62 呼吸系统 呼吸系统 呼吸系统 呼吸系统 呼吸系统 呼吸系统 血气分析血气分析 PH 7.43， ， PaCO 2 37mmHg, PaO 2 88mmHg， ， BE1.3 挑战 挑战 -气道管理 气道管理 瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管 失败 失败 正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈 肌上抬，影响循环稳定 肌上抬，
6、影响循环稳定 部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症 胃内压升高，返流误吸胃内压升高，返流误吸 纵隔气肿纵隔气肿 问题 问题 术前准备？术前准备？ 气道管理办法？气道管理办法？ 诱导方式？诱导方式？ 补救途径？补救途径？ 麻醉科建议 麻醉科建议 推迟手术，先行胃造瘘术推迟手术，先行胃造瘘术 排空胃内容物排空胃内容物 进行肠内营养进行肠内营养 增加诱导安全性增加诱导安全性 麻醉前准备心肺辅助装置麻醉前准备心肺辅助装置 问题 问题 心肺辅助装置种类的选择心肺辅助装置种类的选择 体位循环系统体位循环系统 价格便宜，但需要抗凝！价格便宜，但需要抗凝！ ECMO系统
7、系统 价格昂贵，但抗凝要求低！价格昂贵，但抗凝要求低！ 备用？应用？备用？应用？ 使用使用 ECMO对麻醉管理的影响？对麻醉管理的影响？ 术前准备 术前准备 介入血管科介入血管科 X线下放置胃管未成功线下放置胃管未成功 局麻行经腹壁胃造瘘术，手术顺利局麻行经腹壁胃造瘘术，手术顺利 引流胃液引流胃液 胃造瘘术后胃造瘘术后 3天开始灌注肠内营养液天开始灌注肠内营养液 病人没有出现剧烈呛咳病人没有出现剧烈呛咳 胃造瘘术后胃造瘘术后 10天再次安排手术：左开胸探查，气天再次安排手术：左开胸探查，气 管食管瘘修补，食管胃弓上吻合术 管食管瘘修补，食管胃弓上吻合术 再次评估 再次评估 心血管系统、呼吸系统
8、同前心血管系统、呼吸系统同前 营养状态进一步改善营养状态进一步改善 瘘口情况瘘口情况 患者呛咳明显减少患者呛咳明显减少 改变体位病人仍无明显呛咳改变体位病人仍无明显呛咳 胃造瘘管接负压时没有气体漏出胃造瘘管接负压时没有气体漏出 麻醉计划 麻醉计划 监测监测 麻醉快速序贯诱导麻醉快速序贯诱导 右双腔插管并立即单肺通气右双腔插管并立即单肺通气 问题预案问题预案 - ECMO 麻醉实施 麻醉实施 术前用药术前用药 抗生素抗生素 H 2 受体阻断剂 受体阻断剂 入室后入室后 外周静脉置管外周静脉置管 动脉置管动脉置管 中心静脉置管中心静脉置管 医生到位（胸、心、灌注医生）、医生到位（胸、心、灌注医生）
9、、 ECMO 麻醉诱导 麻醉诱导 给氧去氮给氧去氮 10分钟分钟 快速序贯诱导快速序贯诱导 瑞芬太尼瑞芬太尼 丙泊酚丙泊酚 琥珀胆碱琥珀胆碱 插入插入 39#右双腔支气管导管右双腔支气管导管 FOB定位定位 右单肺通气右单肺通气 麻醉维持 麻醉维持 七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺 单肺通气，单肺通气， FiO 2 100%， ， TV550ml， ， R 12次 次 /分 分 10分钟，病人生命体征平稳分钟，病人生命体征平稳 SpO 2 维持 维持 100 气道峰压气道峰压 25cmH 2 0 P ET CO 2 34mmHg 不必采用不必采用 ECMO 改变体位（右侧卧
10、位）改变体位（右侧卧位） 判断导管位置准确判断导管位置准确 手术进行手术进行 手术过程 手术过程 左开胸后发现食管闭锁，仔细游离后没有左开胸后发现食管闭锁，仔细游离后没有 发现明显瘘口，在气管镜指引下发现瘘口 发现明显瘘口，在气管镜指引下发现瘘口 位于左支气管下部 位于左支气管下部 8mm， ， 被肉芽组织所堵塞 被肉芽组织所堵塞 修补气管瘘口，切除闭锁段食管，胃食修补气管瘘口，切除闭锁段食管，胃食 管弓上吻合 管弓上吻合 退双腔管，瘘口修补可靠退双腔管，瘘口修补可靠 手术结束，更换气管导管，送手术结束，更换气管导管，送 SICU 术中血气分析 术中血气分析 8:30am （插管前） 10:3
11、0am (手术开始1h) 2:30pm (手术开始5h) 6:30pm (手术结束) PH 7.46 7.44 7.43 7.37 PaCO 2 40 38 36 40 PaO 2 88 185 150 472 K 4.0 40 3.8 4.0 Ca 1.19 1.18 1.09 1.08 HCO 3 27.5 25.5 23.1 22.9 HCT 35 33 30 31 BE 3.4 1.4 -0.9 -2.1 Hb 11.5 11.1 10.1 10.2 术后情况 术后情况 镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝 入入 ICU15h后拔出气管导管（次日上午）后拔出气管导管
12、（次日上午） 20h后转入普通病房（次日下午）后转入普通病房（次日下午） 术后术后 1周开始饮水周开始饮水 术后术后 8d， 进食米汤进食米汤 讨论 讨论 气管食管瘘 气管食管瘘 先天性先天性 -食管闭锁及气管食管瘘食管闭锁及气管食管瘘 获得性获得性 儿童儿童 -异物、医源性、恶性肿瘤异物、医源性、恶性肿瘤 成人成人 -恶性肿瘤、非恶性肿瘤恶性肿瘤、非恶性肿瘤 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care 31:960962 术前准备 术前准备 尽量减少误吸尽量减少误吸 -下胃管或胃造瘘下胃管或胃造瘘 预防和治疗肺部感染预防和治疗肺部感染
13、 营养支持，提高患者的心肺功能营养支持，提高患者的心肺功能 术前采用机械通气的患者术前采用机械通气的患者 -脱机脱机 术中管理 术中管理 监测监测 气道管理、快速隔离瘘口是关键！气道管理、快速隔离瘘口是关键！ 快速序贯诱导或保留自主呼吸快速序贯诱导或保留自主呼吸 近端气管瘘近端气管瘘 -普通气管导管普通气管导管 隆凸和支气管瘘隆凸和支气管瘘 -单肺隔离单肺隔离 手术时间长手术时间长 -保温、液体管理保温、液体管理 Br. J. Anaesth. (1989), 63, 492-496 Anesth Analg 2001;93:9035 术后管理 术后管理 早期拔管早期拔管 镇痛镇痛 谢 谢 谢！ 谢！
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