高血压指南课件

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1、2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南1、高血压定义、高血压定义2、我、我国人群高血压流行情况国人群高血压流行情况3、高血压与心血管风险、高血压与心血管风险4、诊断性评估诊断性评估5、高血压分类与分层高血压分类与分层6、高血压的治疗高血压的治疗7、特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理8、继发性高血压、继发性高血压提纲高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。病因未明

2、的高血压称为原发性高血压；病因明确的高血压称为继发性高血压。1、高血压定义2.1 我国人群高血压患病率及其变化趋势我国人群高血压患病率及其变化趋势患病率：患病率：根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。每5个成人中就有1人患高血压。估计目前全国高血压患者至少2亿。占全球1/5。变化趋势：变化趋势：我国人群高血压患病率仍呈增长态势。估计我国每年新增高血压患者1000万人。2、我、我国人群高血压流行情况国人群高血压流行情况2.2我国人群高血压流行的一般规律我国人群高血压流行的一般规律我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血

3、压患病率存在一些差异。2、我、我国人群高血压流行情况国人群高血压流行情况2.3 我国人群高血压发病的重要危险因素我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食 超重和肥胖超重和肥胖 饮酒饮酒 精神紧张精神紧张 其它危险因素，如缺乏体力活动。其它危险因素，如缺乏体力活动。2、我、我国人群高血压流行情况国人群高血压流行情况l 诊室血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。（Lancet 2002 360:1903-13）l 每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增

4、加53%与31%。(APCSC研究）l 在年轻人群，舒张压（DBP）的预测价值高于收缩压（SBP）；而在50岁以上人群，SBP的预测价值开始超越DBP；随着年龄的进一步增加，SBP进一步升高，而DBP则呈下降趋势，SBP是最强的冠心病事件预测因子。l 脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。3、高血压与心血管风险高血压与心血管风险4.1 病史病史（1）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作

5、性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。（2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用。4、诊断性评估诊断性评估（3）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（4）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。（6）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。4、诊断性评估诊

6、断性评估4.2 体格检查体格检查（1）正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压。（2）测量体重指数（BMI）、腰围及臀围。（3）观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿。（4）触诊甲状腺。(5)听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音（6）全面的心肺检查检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块。（7）检查四肢动脉搏动和神经系统体征。4、诊断性评估诊断性评估4.3 实验室检查实验室检查基本项目基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、

7、糖和尿沉渣镜检）；心电图。4、诊断性评估诊断性评估推荐项目：推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。注：ABPM诊断标准：24小时平均压130/80mmHg,白天平均压135/85mmHg,夜间平均压120/70mmHg。4、诊断性评估诊断性评估选择项目：选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上

8、腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。4、诊断性评估诊断性评估4.4 评估评估靶器官靶器官损害损害（1）心脏：l评估是否存在左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常心电图（aVL导联R波电压可以预测心血管事件的发生）l评估心脏轮廓、大动脉及肺循环情况胸部X线l评估左心室肥厚和舒张期心力衰竭超声心动l必要时行心脏磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。4、诊断性评估诊

9、断性评估（2）血管：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。大动脉硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多。多项研究证实，PWV增快是心血管事件的独立预测因素。ABI能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。4、诊断性评估诊断性评估（3）肾脏肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。（4）眼底常规眼底镜检查高血压眼底改变。（5）脑头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（MMS

10、E）。4、诊断性评估诊断性评估5.1按血压水平分类、高血压分类与分层高血压分类与分层分类分类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压120 和80正常高值正常高值120-139 和/或 80-89高血压：高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140 和90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。危险因素危险因素、靶器、靶器官损害、合并症官损害

11、、合并症血压（血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无无低危中危高危1-2个其他危险因个其他危险因素素中危中危很高危3个其他危险因个其他危险因素，或靶器官损素，或靶器官损害害高危高危很高危临床并发症或合临床并发症或合并糖尿病并糖尿病很高危 很高危很高危、高血压分类与分层高血压分类与分层5.2 高血压患者心血管风险水平分层分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：（1）危险因素：高血压级别（1-3级）年龄（男性55岁；女性65岁）吸烟糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常（TC5.7mmol/L（220m

12、g/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（腰围男性90cm；女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）血同型半胱氨酸升高（10mol/L）、高血压分类与分层高血压分类与分层分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：（2）靶器官损害左心室肥厚：心电图见左心室肥厚电压；超声心动图左心室质量指数（LVMI）男125g/m2 女120g/m2颈动脉声IMT0.9mm或见动脉粥样斑块颈股动脉脉搏波速度12m/sABI0.9估算的肾小球率过滤（eGFR）降低:即eGFR60mL/

13、（min1.73/m2）或血清肌酐轻度升高：即男性115133mol/L（1.31.5mg/dL）女性107124mol/L（1.21.4mg/dL）尿微量白蛋白30300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g（3.5g/mol）、高血压分类与分层高血压分类与分层分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症：（3)合并症：脑血管病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，充血性心力衰竭）肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受损：血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)，蛋白尿300mg/24h）外周血管疾病

14、视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）糖尿病、高血压分类与分层高血压分类与分层6.1 治疗目标高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南

15、进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。6、高血压的治疗高血压的治疗6.2 治疗策略 很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。6、高血压的治疗高血压的治疗6.3 非药物治疗（生活方式干预）l减少钠盐摄

16、入，增加钾盐摄入l控制体重l不吸烟l不过量饮酒l体育运动l减轻精神压力，保持心理平衡6、高血压的治疗高血压的治疗6.4 药物治疗药物治疗4项原则：n小剂量n优先选择长效制剂n联合应用n个体化6、高血压的治疗高血压的治疗分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭6、高血压的治疗高血压的治疗常用降压药种类常用降压药种类及其及其临床选择临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症血管

17、紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄6、高血压的治疗高血压的治疗分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭度房室阻滞哮喘慢

18、性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭6、高血压的治疗高血压的治疗6、高血压的治疗高血压的治疗BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或

19、另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗单药或联合降压治疗流程图单药或联合降压治疗流程图7.1 老年高血压老年高血压定义：年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。7、特殊人群高血压的处理7.1 老年高血压老年高血压 药物治疗原则：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。药物选择：5类降压药

20、物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。7、特殊人群高血压的处理7.1 老年高血压老年高血压收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议：当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情

21、变化。7、特殊人群高血压的处理7.2 儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压需考虑按儿童血压标准，诊断是否明确。绝大多数确诊高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。非药物治疗是指建立健康的生活方式：1）控制体重，延缓BMI上升；2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间；3）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。7、特殊人群高血压的处理7.2 儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。ACEI或ARB、CCB首选7、特殊人群高血压的处理7.3 妊娠高

22、血压妊娠高血压妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫定义为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）；重度先兆子痫定义为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。7、特殊人群高血压的处理7.3 妊娠高血压妊娠高血压治疗策略：非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压

23、安全的，有效的治疗方法。药物选择和应用受到限制，妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。7、特殊人群高血压的处理7.3 妊娠高血压妊娠高血压药物治疗策略：常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。7、特殊人群高血压的处理7.4 高血压高血压伴伴脑卒中脑卒中病情稳定的脑卒中患者：病情稳定的脑卒中患者：血压目标一般应达到140/9

24、0 mmHg。常用的5种降压药物利尿剂，CCB、ACEI、ARB及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。急性脑卒中的血压急性脑卒中的血压处理处理：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。终末期肾病透析者降压目标14090mmHg。7、特殊人群高血压的处理7.8 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB。糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。一般糖尿病患者的降压目标是1

25、30/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。7、特殊人群高血压的处理7.9 代谢综合症代谢综合症降压药物主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。7.10 伴伴外外周血管周血管病病研究表明受体阻滞剂治疗下肢动脉病患者的高血压有效，并非禁忌。对于无高血压的有症状下肢动脉病患者，有研究表明使用血管紧张素转换酶抑制剂有利于降低心、脑血管事件的风险。7、特殊人群高血压的处理7.11 难难治性治性高血压高血压定义：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，

26、或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%20%。药物治疗建议：选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。7、特殊人群高血压的处理7.12 高血压高血压急症和亚急症和亚急症急症定义：定义：高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)是指

27、原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等7、特殊人群高血压的处理7.12 高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压亚急症（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进

28、行性的严重靶器官损害。7、特殊人群高血压的处理7.12 高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症处理：详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况。初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg。7、特殊人群高血压的处理7.13 围手术期高血压围手术期高血压定义：围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后

29、,一般3-4天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上）。高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。术前受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率。7、特殊人群高血压的处理继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。常见病因：n肾实质性n内分泌性n肾血管性高血压n睡眠呼吸暂停综合症n其他病因：如药物。8、继发性高血压、继发性高血压8.1 肾肾实质性实质性高血压高血压病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血

30、压之一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因；常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；也少见于遗传性肾脏疾病（Liddle综合征）、肾脏肿瘤（肾素瘤）等。8、继发性高血压、继发性高血压8.1 肾实质性肾实质性高血压高血压治疗：n低盐饮食（每日6g）n有蛋白尿的患者应首选ACEI或ARBn长效钙通道阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物n肾小球滤过率180/110 mmHgn服用3种以上降压药物而血压不能达

31、标的难治性高血压n伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾3.5mmol/L）或肾上腺意外瘤的高血压n有40岁以前发生过脑血管意外家族史的高血压患者和原醛症一级亲属中的高血压患者8、继发性高血压、继发性高血压8.2.1 原发性醛固酮增多症（原醛症）原发性醛固酮增多症（原醛症）诊断：初筛：血浆醛固酮与肾素活性测定并计算比值。确诊试验：n 口服盐负荷试验（低血钾、心功能不全和严重高血压禁用）n 盐水输注试验n 卡托普利试验n 肾上腺CT薄层扫描n 选择性肾上腺静脉取血标本（AVS）（鉴别单侧肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生病变）n 基因检测（确诊或排除GRA）8、继发性高血压、继发性高血压8.2.1 原发性

32、醛固酮增多症（原醛症原发性醛固酮增多症（原醛症）治疗治疗：单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生：盐皮质激素受体拮抗剂，待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术。肾上腺肿瘤：手术切除肿瘤或导管消融。双侧肾上腺增生：螺内酯。依普利酮为选择用药。GRA：小剂量肾上腺糖皮质激素。8、继发性高血压、继发性高血压8.2.2 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。8、继发性高血压、继发性高血压8.2.2 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤以下情况警惕以下情况警惕嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤：1)高血压具备以下特点：n 为阵发性、持续性

33、或持续性高血压伴阵发性加重；n 压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便可诱发高血压发作；n 一般降压药治疗常无效。2)高血压发作时伴头痛、心悸、多汗三联症三联症表现3)高血压患者同时有体位性低血压4)高血压患者伴糖、脂代谢异常、腹部肿物5)高血压伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神经系统等相关体征，但不能用该系统疾病解释8、继发性高血压、继发性高血压8.2.2 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤诊断：定位诊断：CT、MRI、MIBG功能诊断：n儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺及其代谢产物n间甲肾上腺素类物质（优于儿茶酚胺）8、继发性高血压、继发性高血压8.2.2 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤治疗：治疗：l手术切除

34、l肾上腺素能受体阻滞剂和/或肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律紊乱和改善临床症状。8、继发性高血压、继发性高血压8.2.3 库欣综合征库欣综合征库欣综合征即皮质醇增多症，其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类；前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。8、继发性高血压、继发性高血压8.2.3 库欣综合征库欣综合征以下情况警惕库欣综合征：1)向心性肥胖、水牛背、锁骨上脂肪垫；满月脸、多血质；皮肤菲薄、淤斑、宽大紫纹、肌肉萎缩；2)高血压

35、、低血钾、碱中毒；3)糖耐量减退或糖尿病；4)骨质疏松、或有病理性骨折、泌尿系结石；5)性功能减退，男性阳痿，女性月经紊乱、多毛、不育等；6)儿童生长、发育迟缓；7)神经、精神症状；8)易感染、机体抵抗力下降。8、继发性高血压、继发性高血压8.3 肾动脉狭窄肾动脉狭窄以下情况可作为怀疑存在肾动脉狭窄的线索：以下情况可作为怀疑存在肾动脉狭窄的线索：1）恶性或顽固性高血压2）原来控制良好的高血压失去控制3）高血压并有腹部血管杂音4）高血压合并血管闭塞证据(冠心病，颈部血管杂音，周围血管病变)8、继发性高血压、继发性高血压8.3 肾动脉狭窄肾动脉狭窄5）无法用其它原因解释的血清肌酐升高6）ACEI或

36、ARB降压幅度非常大或诱发急性肾功能不全7）与左心功能不匹配的发作性肺水肿8）高血压并两肾大小不对称线索越多，正确诊断可能性越大，但正确率不到50%。8、继发性高血压、继发性高血压8.3 肾动脉狭窄肾动脉狭窄无创诊断方法：1、肾动脉狭窄的解剖诊断方法：n多普勒超声n磁共振血管造影n计算机断层血管造影2、功能诊断：卡托普利肾图、分肾肾小球滤过率、分肾静脉肾素活性等8、继发性高血压、继发性高血压8.3 肾动脉狭窄肾动脉狭窄有创检查：造影：为诊断金标准。如肾动脉主干或分枝直径狭窄50%，病变两端收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg，则有血流动力学的功能意义。诊断的意义：（1）明确病因；（2）明

37、确病变部位及程度；（3）血流动力学意义；（4）血管重建是否能获益。8、继发性高血压、继发性高血压8.4 主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉狭窄只有位于主动脉弓、降主动脉和腹主动脉上段才会引发临床上的显性高血压。基本病理生理：狭窄所致血流再分布和肾组织缺血引发的水钠潴留和RAS激活。主要表现：上肢高血压,而下肢脉弱或无脉,双下肢血压明显低于上肢,听诊狭窄血管周围有明显血管杂音。无创检查如：多普勒超声、磁共振血管造影、计算机断层血管造影可明确狭窄的部位和程度。8、继发性高血压、继发性高血压8.5 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊断标准：每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上和（或）呼吸暂停低通气指数5次/小时。治疗：减轻体重和生活模式改良、口腔矫治器、外科手术等。8、继发性高血压、继发性高血压8.6 药物药物性性高血压高血压常见致高血压药物：激素类药物中枢神经类药物非类固醇类抗炎药物中草药类其他处理：停药或加用降压药物。8、继发性高血压、继发性高血压谢谢！