重症患者肺念珠菌感染课件

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1、 概念：侵袭性真菌感染概念：侵袭性真菌感染Invasive Fungal Infection，IFIn 指真菌指真菌侵入正常原本无菌的深部组织或体液侵入正常原本无菌的深部组织或体液(血液、脑血液、脑脊液脊液)，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程n 对于对于重症患者重症患者IFIIFI的定义目前尚无统一定论的定义目前尚无统一定论,危险危险(宿主宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础n 相对于皮肤、毛发、指相对于皮肤、毛发、

2、指(趾趾)甲等浅部体表组织而言甲等浅部体表组织而言,IFI,IFI是一类主要在是一类主要在医院内获得医院内获得的真菌感染的真菌感染n IFIIFI往往发生于机体往往发生于机体组织灌注氧合低下、器官功能障碍、组织灌注氧合低下、器官功能障碍、免疫屏障损害免疫屏障损害的危重病人的危重病人n 出现出现IFIIFI，往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反，往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反应过程中，应过程中，抵抗炎症的一方的力量已处于劣势抵抗炎症的一方的力量已处于劣势，此时器，此时器官功能损伤已达到了极其危重的阶段，必须全力支持和官功能损伤已达到了极其危重的阶段，必须全力支持和调整机体的免疫功能

3、，调整机体的免疫功能，“扶正祛邪扶正祛邪”，及时而合理地控，及时而合理地控制和消除致病真菌，以挽救病人的生命制和消除致病真菌，以挽救病人的生命侵袭性真菌感染的临床特点侵袭性真菌感染的临床特点二高二高、二低、一快、二低、一快+高院内感染率高院内感染率:7.5%7.5%院内血流感染第四位病原体院内血流感染第四位病原体肿瘤肿瘤 8%8%、血液恶性肿瘤、血液恶性肿瘤 29%29%；创伤烧；创伤烧16%16%ICUICU感染率增高感染率增高1010倍倍+高病死率：高病死率：55-70%55-70%+低临床诊断率：低临床诊断率：约有高达约有高达 85%85%的播散性真菌感染患者无法及的播散性真菌感染患者无

4、法及时和正确的诊断时和正确的诊断+低实验室诊断率：低实验室诊断率：约有高达约有高达 50%50%的播散性真菌感染患者血培养的播散性真菌感染患者血培养阴性，死亡解剖才能诊断阴性，死亡解剖才能诊断侵袭性真菌感染的临床特点侵袭性真菌感染的临床特点二高、二高、二低二低、一快、一快侵袭性真菌感染的临床特点侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、二高、二低、一快一快+病病情进展迅速情进展迅速-变化快变化快念珠菌血症在诊断后念珠菌血症在诊断后 48 h48 h的死亡率近的死亡率近 40%40%念珠菌血症念珠菌血症 2 2 d d以上患者的死亡率近以上患者的死亡率近 78%78%未接受治疗未接受治疗 的的“低危低

5、危”真菌血症死亡率真菌血症死亡率 63%63%ICUICU患者患者IFIIFI的流行病学的流行病学n ICUICU患者患者IFIIFI的发病率：的发病率：ICUICU患者患者IFIIFI的的发病率不断发病率不断 ，占医院获得性感染的，占医院获得性感染的815 以以念珠菌念珠菌(91.4)为主为主的酵母样真菌和以曲霉的酵母样真菌和以曲霉(5.9)为主的丝为主的丝状真菌是状真菌是IFIIFI最常见的病原菌最常见的病原菌在美国在美国,念珠菌血症念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第已跃居院内血源性感染的第4 4位位,AIDS患患者发生者发生率率高达高达9090中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感

6、染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.n ICUICU患者患者IFIIFI的重要病原菌：的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉主要包括念珠菌和曲霉以以念珠菌为主念珠菌为主，其中，其中白念珠菌白念珠菌是是最常见最常见的病原菌的病原菌(占占40406060)；近年来非白念珠菌；近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFIIFI的的5.95.9 12.012.0。曲霉属中最

7、常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见焦曲霉与土曲霉较少见中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.n ICUICU患者患者IFIIFI的病死率：的病死率：病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染的病死率达侵袭性念珠菌感染的病死率达30306060，而，而念珠菌血症念珠菌血症的粗病死率甚至高达的粗病死率甚至高达40407575，其中光滑念珠菌和热带，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其

8、他念珠菌念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌尽管尽管ICUICU患者患者侵袭性曲霉感染侵袭性曲霉感染发生率低，但发生率低，但病死率高病死率高,是免是免疫功能抑制患者死亡的主要原因疫功能抑制患者死亡的主要原因中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.n ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素的高危因素：(1)ICU(1)ICU患者病情危重且复杂患者病情危重且复杂(2)(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用侵入性监测与治疗手段的广泛应用(3)(3)应用广谱抗菌药物应用广谱抗菌药物(4)(4)常合并糖

9、尿病、常合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等基础疾病、肿瘤等基础疾病(5)(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用(6)(6)器官移植的广泛开展器官移植的广泛开展(7)(7)肿瘤化疗放疗、肿瘤化疗放疗、HIVHIV感染等致患者免疫功能低下感染等致患者免疫功能低下(8)ICU(8)ICU诊治水平的不断提高，重症患者生存时间延长诊治水平的不断提高，重症患者生存时间延长中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.IFIIFI常见病原真菌常见病原真菌n 真性致病菌真性致病

10、菌仅由少数致病菌组成仅由少数致病菌组成主要包括主要包括组织胞浆菌组织胞浆菌与与球孢子菌球孢子菌，它们可侵入正常宿，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的常为致命性的n 条件致病菌条件致病菌主要包括主要包括念珠菌念珠菌与与曲霉曲霉多侵犯免疫功能受损的宿主多侵犯免疫功能受损的宿主念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFIIFI的病的病原菌原菌重症患者重症患者IFIIFI的诊断的诊断n 重症患者重症患

11、者IFI的诊断分的诊断分3个级别：个级别：确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊n IFI的诊断的诊断一般由危险一般由危险(宿主宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学织病理学4部分组成部分组成组织病理学组织病理学仍是诊断的仍是诊断的金标准金标准中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.(一一)确诊确诊(Proven)u1.1.深部组织感染：深部组织感染：本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据的组织学证

12、据或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官器官中发现真菌感染的微生物学证据中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色培养或特殊染色)u2.2.真菌血症：真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染血液真菌培养阳性，并排除污染同时存在同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征符合相关致病菌感染的临床症状与体征u3.导管相关性真菌血症：导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度长度5 cm)半定量培养菌落计数半定量培养菌落计数15 CFUm1，或定量培养菌落计数，或定量培养菌落计数

13、100 CFUml且且与外周血培养为同一致病菌与外周血培养为同一致病菌并除外并除外其他部位的感染可确诊其他部位的感染可确诊(二二)临床诊断临床诊断（Probable）至少具有至少具有1 1项危险项危险(宿主宿主)因素因素具有可能感染部位的具有可能感染部位的1 1项主要临床特征或项主要临床特征或2 2项项次要临床特征次要临床特征并同时具备至少并同时具备至少1 1项微生物学检查结果阳性项微生物学检查结果阳性(三)拟诊（Possible）至少具有至少具有1 1项危险项危险(宿主宿主)因素因素具有可能感染部位的具有可能感染部位的1 1项主要临床特征或项主要临床特征或2 2项次要项次要临床特征临床特征或

14、者或者具备具备1 1项微生物学检查结果阳性项微生物学检查结果阳性(四)诊断IFI的参照标准1.危险危险(宿主宿主)因素：因素：u(1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗7296 h仍有发热等感染仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群征象，并满足下列条件之一的为高危人群患者因素：患者因素：l.老年（老年（65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等肠功能减退或肠麻痹等l.存在念珠菌定植，尤

15、其是存在念珠菌定植，尤其是多部位定植多部位定植(指同时在指同时在2 2个或个或2 2个以个以上部位分离出真菌，即使菌株不同上部位分离出真菌，即使菌株不同)或或l某一部位持续定植某一部位持续定植(指每周至少有指每周至少有2 2次非连续部位的培养呈阳性次非连续部位的培养呈阳性)l若有条件，若有条件，高危患者每周高危患者每周2 2次筛查次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子口咽拭子、直肠拭子5 5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例本所占的比例当定植指数当定植指数(CI)0.4.4或校正定植指数或校正定植指数(CC

16、I)0.5时有意义时有意义CI的诊断阈值：的诊断阈值：口咽直肠拭子标本培养口咽直肠拭子标本培养CI1 CFUml，胃液尿胃液尿CI100 CFUml，痰，痰CI 10,000 CFU 10,000 CFUmlmlCCICCI的诊断阈值：的诊断阈值：口咽直肠拭子标本培养口咽直肠拭子标本培养CCI 100 CFUml，胃液尿痰，胃液尿痰CCI CCI 100,000 CFU/mlCFU/ml治疗相关性因素：治疗相关性因素：lI I各种侵入性操作：机械通气各种侵入性操作：机械通气48 h、留置血管内导管、留、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净置尿管、气管插管气管切开

17、、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等化治疗等l药物治疗：长时间使用药物治疗：长时间使用3 3种或种或3 3种以上抗菌药物种以上抗菌药物(尤其是尤其是广谱抗生素广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等皮质激素治疗等l高危腹部外科手术：消化道穿孔高危腹部外科手术：消化道穿孔24 h、反复穿孔、存、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等坏的手术及急诊再次腹腔手术等u(2)2)存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶

18、性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、HIVHIV感染、感染、骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温当出现体温38或或存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：lI.中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏(2周或静脉化疗周或静脉化疗2个疗程个疗程)l.长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松静脉或口服相当于泼尼松0.5 mg/kg体重体重/d 以上以上2周周)高危的实体器官移植受者：高危的实体器官移植受者：lI肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移肝移植伴有下列危险

19、因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期植后早期(3 d内内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等全、移植后继发细菌感染等l心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、移植后需要透析、病区在感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等者发生侵袭性曲霉感染等l肾移植伴有下列危险因素：年龄肾移植伴有下列危险因素：年龄40岁、糖尿病、岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等感染、移植后伴细菌感染、术后出现中

20、性粒细胞减少症等l肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等感染、糖皮质激素治疗等满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素(四)诊断IFI的参照标准2临床特征临床特征u(1)(1)主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征结节实变影；光晕

21、征(halo sign)(halo sign)；新月形空气征；新月形空气征(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等；实变区域内出现空腔等是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，处的阶段、机体的免疫状态，ICUICU中大部分无免疫功能抑制的患中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现者可无上述典型的影像学表现u(2)2)次要特征次要特征:满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1 1项支持感染的实验室证据项支持感染的实验室证据

22、(常规或生化检查常规或生化检查)3)3项中的项中的2 2项：项：呼吸系统呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影部浸润影腹腔：腹腔：具有弥漫性局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无具有弥漫性局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常化或常规检查异常泌尿系统：泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触具有尿

23、频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常查及尿沉渣细胞数异常(男性男性WBC5个个HP，女性，女性10个个HP)；对于留置尿管超过；对于留置尿管超过7 d7 d的患者，当有上述症状或体征并发现尿的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑中枢神经系统：中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征具有中枢神经系统局灶性症状或体征(如精神如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征

24、等)；脑脊液检查示生化或细胞；脑脊液检查示生化或细胞数异常，未见病原体及恶性细胞数异常，未见病原体及恶性细胞血源性：血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染要高度怀疑存在血源性真菌感染(四)诊断IFI的参照标准3微生物学检查微生物学检查+所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术包括：片、培养技术以

25、及新近的基于非培养的诊断技术包括：u(1)(1)血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；u(2)(2)血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其他真菌菌外的其他真菌(镜检发现隐球菌可确诊镜检发现隐球菌可确诊)；u(3)(3)在未留置尿管的情况下，连续在未留置尿管的情况下，连续2 2份尿样培养呈酵母菌阳性或份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型尿检见念珠菌管型u(4)(4)直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌尿念珠菌1000 1000 CFUC

26、FUm1)m1)；u(5)(5)更换尿管前后的更换尿管前后的2 2份尿样培养呈酵母菌阳性份尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌尿念珠菌 100,000 CFUm1)；u(6)(6)气道分泌物气道分泌物 包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷本刷(PSB)(PSB)等手段获取的标本等手段获取的标本 直接镜检细胞学检查发现菌丝孢直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；子或真菌培养阳性；u(7)(7)经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性细胞学检

27、查发现菌丝孢子或真菌培养阳性u(8)(8)经脑室引流管留取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢经脑室引流管留取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或培养阳性；子或培养阳性；u(9)(9)血液标本半乳甘露聚糖抗原血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)(GM)或或-1,3-D-1,3-D葡聚糖葡聚糖(G(G试验试验)检测检测连续连续2 2次阳性次阳性侵袭性真菌感染实验室诊断侵袭性真菌感染实验室诊断-1,3-D葡聚糖测定（葡聚糖测定（敏感性敏感性97%、特异性、特异性 94%p可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌 不能区别念或曲不能区别念或曲p侵袭性感染时释放入血液、体液侵袭

28、性感染时释放入血液、体液 血清、血清、BALFBALF、CSFCSF 筛选筛选 IFI IFI 有效方法有效方法p有效治疗能降低血浆水平有效治疗能降低血浆水平 判断病情和治疗反应判断病情和治疗反应p假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布等或球蛋白、标本接触纱布等 p曲霉细胞壁上一种多糖抗原曲霉细胞壁上一种多糖抗原 针对曲霉侵袭性感染针对曲霉侵袭性感染p曲霉在组织中侵袭生长时曲霉在组织中侵袭生长时 GM GM 释放入血、体液释放入血、体液 血清、血清、BALFBALF、CSFCSF、尿液等、尿液等p血清血清GMG

29、M阳性出现时间往往早于临床表现阳性出现时间往往早于临床表现 具有早期诊断具有早期诊断价值（除尿标本外）价值（除尿标本外）p判断病情和预后的指标判断病情和预后的指标p假阳性：新生儿或儿童、异体骨髓移植、菌血症、半合成假阳性：新生儿或儿童、异体骨髓移植、菌血症、半合成青霉素青霉素n IPFI是是不包括真菌寄生不包括真菌寄生和和过敏性过敏性所致的支气管肺部真菌所致的支气管肺部真菌感染感染n 引起引起IPFI常见的真菌主要是常见的真菌主要是念珠菌属、念珠菌属、曲霉属、隐球菌曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等n IPFI分为原发性和继发性两种分为原发性

30、和继发性两种概念：概念：拟诊+-诊断IPFI分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701；Clin Infect Dis 2002;34:7-14；中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断与治疗专家共识 2007年 2002年年EORTC标准标准2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准排除了有危险因素,微生物学检查阳性,但无临床表现的患者,提高了拟诊标准的特异性念珠菌在深部真菌感染的比例念珠菌在深部真菌感染的比例及自身菌谱变化及自身菌谱变化Guideli

31、nes for treatment of Candidiasis Clinical Practice Guidelines for the Management Of Candidiasis:2009 Update by the Infectious Diaeases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2009;48:503-535常见致病性念珠菌常见致病性念珠菌(假丝酵母菌假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡

32、萄牙念珠菌蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌念珠菌培养产生酵母样菌落。除光滑念珠菌外，大部分念珠菌培养产生酵母样菌落。除光滑念珠菌外，大部分在培养基上可产生假菌丝及芽孢，在培养基上可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌白念珠菌还可产生厚还可产生厚膜孢子。在膜孢子。在3737血清中培养血清中培养2 23 h3 h，可长出芽管，是重，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征要的实验室鉴别特征作为人体正常菌群，只有作为人体正常菌群，只有机体防御机制受损机体防御机制受损时才致病时才致病致病性念珠菌外科外科ICU31%胃肠外科胃肠外科8%普通外科普通外科8%心外心外5%急诊急诊5%感染科感染科4%神经内科神经内科4%肾病内科肾病内

33、科4%儿科病房儿科病房3%呼吸内科呼吸内科3%干部病房干部病房3%血液科血液科3%内科内科ICU2%中西医中西医2%神经外科神经外科2%门诊门诊2%儿科儿科ICU1%呼吸呼吸ICU1%泌尿泌尿1%消化消化1%其他其他6%M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163*为独立危险因素为独立危险因素M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical

34、Microbiology Reviews,2007,20(1):133163念珠菌性肺炎念珠菌性肺炎+存在免疫受损的背景存在免疫受损的背景+院内获得性感染院内获得性感染+有多种影像学改变，虽然无特异性，但有重要参考价值有多种影像学改变，虽然无特异性，但有重要参考价值+为可能进行的组织学活检提供依据为可能进行的组织学活检提供依据侵袭性念珠菌感染的特征侵袭性念珠菌感染的特征n 发热：发热：l 各种抗菌治疗无效，或各种抗菌治疗无效，或再次发热再次发热l 病原体不明的发热病原体不明的发热l 粒细胞减少患者的发热粒细胞减少患者的发热l 发热伴发热伴皮疹皮疹和肌肉触痛，干咳和肌肉触痛，干咳n 肝脾多发小脓

35、肿肝脾多发小脓肿n 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎n 鹅口疮鹅口疮n 非典型的肺部侵润非典型的肺部侵润n 原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍l 上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据作为侵袭性感染的证据36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达率也高达46%（P=0.08）l

36、EORTC/MSG定义：定义：痰和痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据生物学证据而念珠菌培养阳性（无论而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植次还是更多）只是定植问题：问题：l 血培养阳性率不高，待确诊会延迟治疗，增加病死血培养阳性率不高，待确诊会延迟治疗，增加病死率率l 以痰培养阳性作诊断，标准太宽，治疗扩大化以痰培养阳性作诊断，标准太宽，治疗扩大化确诊：确诊：l 肺组织活检病理证实肺组织活检病理证实l 血培养阳性血培养阳性 肺部表现肺部表现l 纤支镜活检病理证实纤支镜活检病理证实u念珠菌定植指数念珠菌定植指数(C

37、I)和念珠菌校正定植指数和念珠菌校正定植指数(CCI):痰痰(气道分泌气道分泌物物)、尿、胃液、便、尿、胃液、便(直肠拭子直肠拭子)、口咽拭子、口咽拭子5个部位念珠菌定量培养，个部位念珠菌定量培养，结果以阳性定植标本数结果以阳性定植标本数/监测标本总数监测标本总数计算计算CICCI定量培养阳性标准定量培养阳性标准 口咽和直肠拭子口咽和直肠拭子 1 CFU 1 CFU 10 102 2 CFU CFU 胃液、尿胃液、尿 10 102 2 CFU/ml CFU/ml 10 105 5 CFU/ml CFU/ml 痰痰 10 105 5 CFU/ml CFU/ml 10 105 5 CFU/ml C

38、FU/ml有侵袭性感染可能的标准有侵袭性感染可能的标准u“EPCAN”研究：研究：念珠菌指数念珠菌指数（Candida score）lICU病人，入住时间病人，入住时间7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数系数1分）、严重脓毒血症（危险系数分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数l当念珠菌指数当念珠菌指数 2.5 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的

39、敏感性为时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为，特异性为74%。Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737A bedside scoring system(“Candida score”)for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonizationLeon et al.Crit Care Med 2006;34:730737侵袭性念珠菌病的预测因子侵袭性念珠菌病的预测因子O.R.O.R.C.I.95%C.I.95

40、%SCORESCORE多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植3.043.041.456.391.456.391 1ICUICU入住前手术史入住前手术史2.712.711.455.061.455.061 1TPNTPN2.482.481.165.311.165.311 1严重的脓毒血症严重的脓毒血症7.687.684.1414.224.1414.222 2 u抗原检测和分子生物学检测抗原检测和分子生物学检测l1,3-D-葡聚糖葡聚糖(G试验试验)l甘露聚糖甘露聚糖(GM试验试验)l相对分子质量相对分子质量48 000的烯醇化酶的烯醇化酶:念珠菌属的特异性抗原念珠菌属的特异性抗原l念珠菌热敏抗原念珠菌热

41、敏抗原:念珠菌的细胞成分之一念珠菌的细胞成分之一,对热不稳定对热不稳定lPCRn 氟康唑氟康唑对预防白念珠、大部分非光滑、非克柔的念珠菌对预防白念珠、大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用感染能起到有益的作用氟康唑氟康唑400 mg,PO,QD；有建议首剂量加倍有建议首剂量加倍(800 mg)(800 mg)当肌酐清除率低于当肌酐清除率低于25 ml/min25 ml/min时，剂量要降至时，剂量要降至200 mg/d200 mg/d静脉使用剂量成人为静脉使用剂量成人为200400 mg/d200400 mg/d中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)

42、J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.n 伊曲康唑伊曲康唑的抗菌谱广，可扩展至曲霉与非白念珠菌的抗菌谱广，可扩展至曲霉与非白念珠菌常用伊曲康唑口服液常用伊曲康唑口服液400 mg/d400 mg/d或静脉注射液或静脉注射液200 200 mg/dmg/d为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天联为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口服液，或短期用静脉注合使用伊曲康唑胶囊和口服液，或短期用静脉注射液后改口服制剂射液后改口服制剂中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-96

43、6.n 对于拟诊对于拟诊IFIIFI重症患者，应进行重症患者，应进行经验性抗真菌经验性抗真菌治疗治疗n 对对ICUICU内临床诊断内临床诊断IFIIFI患者建议行患者建议行抢先治疗抢先治疗，同时进一步寻找病，同时进一步寻找病原学证据原学证据n 针对的是确诊针对的是确诊IFIIFI的患者，针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗的患者，针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗(目标治疗目标治疗）白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌首选氟康唑白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌首选氟康唑光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，应选择伊

44、曲康唑、伏立康唑、卡泊芬疗时不应首选氟康唑，应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素净、两性霉素B及其含脂质体等及其含脂质体等中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.常见常见IPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗n 支气管支气管-肺念珠菌病肺念珠菌病l白念珠菌感染应用白念珠菌感染应用氟康唑氟康唑l亦可选用伊曲康唑、两性霉素亦可选用伊曲康唑、两性霉素B B、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑l非白念株菌按下表选择用药非白念株菌按下表选择用药菌种菌种推荐药物推荐药物白念珠菌白念珠菌氟康唑氟康唑、伊曲康唑、两

45、性霉素、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑、氟康唑*近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑氟康唑、伊曲康唑、两性霉素、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌热带念珠菌氟康唑氟康唑、伊曲康唑、两性霉素、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素、两性霉素B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙

46、念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 注：*剂量依赖性敏感 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则.第第1代三唑类代三唑类-氟康唑氟康唑-抗真菌药物抗真菌药物n 安全性好，对大多数念珠菌有效，特别是白念最好n 对隐球菌很好n 克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药n 光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性n 对曲霉菌无效n 对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生曲菌病的低危患者，氟康唑是一个理想的选择全球全球ARTEMIS Disk研究结果显示：大扶康研究结果显示：大扶康对对白念珠菌白念珠菌的的敏感敏感

47、率达率达97.9%1我国我国5所医院的监测结果显示：大扶康所医院的监测结果显示：大扶康对白对白色念珠菌的敏感率色念珠菌的敏感率同样较高，同样较高，达达97.6%22001至至2005年，年，全球全球134个研究机构对个研究机构对205329株念珠菌菌株进株念珠菌菌株进行的监测；并应用行的监测；并应用CLSI(曾为曾为NCCLS)M44-A扩散法进行氟康唑扩散法进行氟康唑的敏感性试验的敏感性试验1、Paller MA et al.J Clin Microb.2005;43(12):5848-5859.2、Date on file.2001至至2007年年，我国，我国5所医院对所分离到的酵母菌进行

48、监测所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。并按的结果。并按CLSI M44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验氟康唑仍然对念珠菌保持强大抗菌活性氟康唑仍然对念珠菌保持强大抗菌活性白色念珠菌对大扶康的耐药率始终很低白色念珠菌对大扶康的耐药率始终很低我国我国5所医院的酵母菌监测结果所医院的酵母菌监测结果（2008年年ARTEMIS）显示显示 白色念珠菌对大扶康白色念珠菌对大扶康的耐药率的耐药率呈下降趋势呈下降趋势2001至2007年，我国5所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSI M44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验Date on file.安全性好抗

49、菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好；对隐球菌很好；对光滑念珠菌剂量依赖；对克柔耐药、对曲菌无效。仍保持对大多数念珠菌敏感性高对白念无耐药发展趋势，甚至有一定程度降低口服、静脉用药，效价相同，继贯治疗方便仍然为预防和治疗念珠菌感染的一线用药20多年应用对氟康唑的特点多年应用对氟康唑的特点念珠菌血症念珠菌血症（非中性粒细（非中性粒细胞缺乏）胞缺乏）氟康唑氟康唑(A-I)，800mg(12mg/kg)+400 mg(6mg/kg)Qd；棘白菌素棘白菌素*(A-I)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(A-I)，35 mg/kg Qd；两性霉素两性霉素B(A-I)，0.51 mg/kg Qd；伏立康唑

50、伏立康唑(A-I)，400 mg(6 mg/kg)X 2，+200 mg(3 mg/kg)Bid对于近期使用过唑类药物的中重度患对于近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择棘白菌素；者推荐选择棘白菌素；棘白菌素初始治疗的患者棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳定如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗；且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗；尽可能拔去所有静脉内导管；尽可能拔去所有静脉内导管；疗程：至初次血培养阴性且相关症状疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后体征消失后14天天念珠菌血症念珠菌血症（中性粒细胞（中性粒细胞缺乏）缺乏）棘白菌素棘白菌素(A-II)；两性霉素两性霉素B脂脂质体质体(

51、A-II)，35 mg/kg Qd氟康唑氟康唑(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400 mg(6 mg/kg)Qd伏立康唑伏立康唑(B-III)，400 mg(6 mg/kg)X 2，+200 mg(3 mg/kg)Bid对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素素B脂质体；脂质体；氟康唑推荐用于近期未氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者；使用过唑类药物且病情较轻的患者；当需要覆盖霉菌时当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康唑；推荐使用伏立康唑；可考虑拔去静脉内导管；可考虑拔去静脉内导管；疗程：至疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且初次血培养

52、阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后中性粒细胞计数恢复后14天天*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd疑似为念珠菌疑似为念珠菌病的经验性抗病的经验性抗真菌治疗真菌治疗(非中性粒细非中性粒细胞缺乏胞缺乏)氟康唑氟康唑(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400 mg(6 mg/kg)Qd；棘白菌素棘白菌素(B-III)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(B-III)，35 mg/kg Qd；两性霉素两性霉素B(B-III)，0.51 mg/kg Qd对于中重度患者和对于中重度患者和/或近期使用过

53、唑或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素；类药物者推荐选择棘白菌素；患者选择需基于临床高危因素、血患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果；清学试验和培养结果；疗程尚无定论，但当培养和疗程尚无定论，但当培养和/或血清或血清学试验结果阴性时应停止治疗学试验结果阴性时应停止治疗疑似为念珠菌疑似为念珠菌病的经验性抗病的经验性抗真菌治疗真菌治疗(中性粒细胞中性粒细胞缺乏缺乏)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(A-I)，35 mg/kg Qd；卡泊芬净卡泊芬净(A-I)，70mg+50mg Qd；伏立康唑伏立康唑(B-I)，400 mg(6 mg/kg)X 2，+200 mg(3 mg/kg)Q1

54、2h氟康唑氟康唑(B-I)，800mg(12mg/kg)，+400 mg(6 mg/kg)Qd；伊曲康唑伊曲康唑(B-I)，200 mg(3 mg/kg)Bid对于多数中性粒细胞缺乏患者对于多数中性粒细胞缺乏患者,建议建议在持续发热在持续发热4天且抗生素治疗无效时开天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗；始经验性抗真菌治疗；血清学诊断试验和血清学诊断试验和CT有助于诊断；有助于诊断；若先前已使用唑类药物进行预防治若先前已使用唑类药物进行预防治疗，则不推荐使用唑类药物进行经验疗，则不推荐使用唑类药物进行经验治疗治疗*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70m

55、g+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd慢性播散性慢性播散性念珠菌病念珠菌病病情稳定患者：病情稳定患者：氟康唑氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-III)；病情严重患者：两性霉素病情严重患者：两性霉素B脂质体脂质体 3-5mg/kg Qd(A-III)，或两性霉素或两性霉素B 0.5-0.7mg/kg Qd(A-III)，待病情稳定后换，待病情稳定后换为为氟康唑氟康唑治疗治疗(B-III)棘白菌素治棘白菌素治疗数周后转疗数周后转换为换为氟康唑氟康唑(B-III)两性霉素两性霉素B脂质体或两脂质体或两性霉素性霉素B治疗数周后病情治疗数周后病情稳定时推荐转换为氟康唑稳定时推荐转换为氟康

56、唑治疗；治疗；疗程：持续至病变消失疗程：持续至病变消失(通常需要几个月通常需要几个月)并且应并且应在免疫抑制阶段在免疫抑制阶段(如化疗、如化疗、移植移植)维持治疗维持治疗呼吸道分泌呼吸道分泌物中分离出物中分离出念珠菌念珠菌不推荐治疗不推荐治疗(A-III)下呼吸道念珠菌感染罕见，下呼吸道念珠菌感染罕见，确诊需要组织病理学证据确诊需要组织病理学证据*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd小结：氟康唑在小结：氟康唑在 2009 年年 IDSA 指南中的地位指南中的地位+非粒缺念珠菌血症+非粒缺念珠菌病经验性抗真菌

57、治疗+慢性播散性念珠菌病病情稳定者 +泌尿系统、骨关节念珠菌感染+皮肤粘膜念珠菌感染+两性霉素B或棘白菌素治疗稳定后的序贯用药首首选选氟氟康康唑唑念珠菌病念珠菌病首选药物首选药物替代药物替代药物血流感染血流感染:非中非中性粒细胞缺乏患性粒细胞缺乏患者者如果可能拔除所有的血管内导管；在新部位重新安置。延迟治疗与高病死率有关氟康唑负荷剂量800mg(12mg/kg),然后400mg/d，IV或；或卡泊芬净负荷剂量70mg，然后50mg/d 50mg，IV（中度肝功能功能不全时35mg）；或米卡芬净100mg/d，IV；或阿尼芬净负荷剂量200mg，然后100mg/d，IV脂质两性霉素B，35 mg

58、/(kgd),IV;或两性霉素B,0.7 mg/(kgd),IV；或伏立康唑第一天400 mg(6mg/kg),IV,bid,2个剂量后,用3mg/kg/d,IV,q12h,然后200，q12h氟康唑推荐氟康唑推荐治疗轻中度、血流动力学稳定、近期无唑类暴露史患者治疗轻中度、血流动力学稳定、近期无唑类暴露史患者已证实已证实克柔念珠菌克柔念珠菌感染感染不不推荐用氟康唑治疗，而应使用棘白菌素、推荐用氟康唑治疗，而应使用棘白菌素、伏立康唑或泊沙康唑治疗（棘白菌素对光滑念珠菌的体外活性比伏立伏立康唑或泊沙康唑治疗（棘白菌素对光滑念珠菌的体外活性比伏立康唑和泊沙康唑好）康唑和泊沙康唑好）近平滑念珠菌近平滑

59、念珠菌感染推荐用氟康唑，因为近平滑念珠菌对棘白菌素的感染推荐用氟康唑，因为近平滑念珠菌对棘白菌素的敏感性下降敏感性下降白色念珠菌或其他唑类敏感的菌株感染的患者，病情稳定后将棘白色念珠菌或其他唑类敏感的菌株感染的患者，病情稳定后将棘白菌素换成氟康唑白菌素换成氟康唑棘白菌素推荐棘白菌素推荐治疗近期唑类暴露史、中重度、血流动力学不稳定治疗近期唑类暴露史、中重度、血流动力学不稳定的患者。光滑念珠菌一定要用棘白菌素治疗，除非证实对氟康唑或的患者。光滑念珠菌一定要用棘白菌素治疗，除非证实对氟康唑或伏立康唑敏感；在非白念菌株高流行的中心，棘白菌素可以作为首伏立康唑敏感；在非白念菌株高流行的中心，棘白菌素可以

60、作为首选的经验性治疗选的经验性治疗伏立康唑较氟康唑无明显优势伏立康唑较氟康唑无明显优势（药物相互作用多），除非口服降（药物相互作用多），除非口服降阶梯治疗克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌以外阶梯治疗克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌以外推荐疗程推荐疗程是末次阳性血培养后是末次阳性血培养后1414天，累及眼部者全身治疗疗程天，累及眼部者全身治疗疗程要延长至要延长至4 46 6周；治疗第一周行眼底检查除外眼部受累。治疗眼周；治疗第一周行眼底检查除外眼部受累。治疗眼内炎可能需要球内注射两性霉素内炎可能需要球内注射两性霉素B B。棘白菌素的眼部穿透性差。棘白菌素的眼部穿透性差。治疗脓毒症血栓性静

61、脉炎，如果病情需要，推荐拔除导管，切治疗脓毒症血栓性静脉炎，如果病情需要，推荐拔除导管，切开引流或切除静脉；疗程为末次阳性血培养后至少开引流或切除静脉；疗程为末次阳性血培养后至少1414天。天。念珠菌病念珠菌病首选药物首选药物替代药物替代药物血流感染血流感染:粒细胞缺粒细胞缺乏患者乏患者如果可能拔除所有的血管内导管；在新部位重新安置。延迟治疗与高病死率有关卡泊芬净负荷剂量70 mg，然后50 mg/d 50mg,IV（中度肝功能功能不全时35mg);或米卡芬净100 mg/d,IV;或阿尼芬净负荷剂量200 mg,然后100 mg/d,IV;或脂质两性霉素B，35 mg/(kgd)，IV氟康唑

62、负荷剂量800 mg(12 mg/kg),然后400mg/d,IV或po；或伏立康唑第一天400 mg(6mg/kg),IV,bid,然后200 mg(3mg/kg),IV,bid,q12h近期无唑类暴露史的不太危重的患者可以考虑使用氟康唑近期无唑类暴露史的不太危重的患者可以考虑使用氟康唑没有迁徙性并发症患者的疗程：末次阳性血培养、体征和粒细胞缺乏没有迁徙性并发症患者的疗程：末次阳性血培养、体征和粒细胞缺乏缓解后再治疗缓解后再治疗2 2周。粒细胞恢复后进行眼底镜检查，因为在粒细胞缺乏周。粒细胞恢复后进行眼底镜检查，因为在粒细胞缺乏期间眼部受累没有症状期间眼部受累没有症状念珠菌病念珠菌病药物药物

63、说明说明尿路感尿路感染：膀胱染：膀胱炎炎 无症状无症状如果可能，拔除导尿管或支架除了具有播散性疾病高风险或进行泌尿外科操作以外，没有治疗指征高风险患者包括新生儿和粒细胞缺乏患者；这些患者应该按照血流感染治疗。对于进行泌尿外科操作的患者，使用氟康唑200 mg/d(3mg/kg)或两性霉素B 0.5 mg/(kgd)(耐氟康唑的菌株)在操作前后治疗数天念珠菌病念珠菌病首选药物首选药物替代药物替代药物尿路感染：尿路感染：膀胱炎膀胱炎 有有症状症状氟康唑200 mg/d(3mg/kg),14 d两性霉素B 0.5 mg/(kgd)(耐氟康唑的菌株)710 d棘白菌素在尿液中的浓度很低；治疗耐唑类菌株

64、仅有个案有棘白菌素在尿液中的浓度很低；治疗耐唑类菌株仅有个案有效的报道效的报道免疫缺陷患者持续念珠菌尿需行肾超声或免疫缺陷患者持续念珠菌尿需行肾超声或CTCT扫描除外真菌球扫描除外真菌球念珠菌病念珠菌病首选药物首选药物替代药物替代药物肾盂肾肾盂肾炎炎氟康唑200400 mg/d(36 mg/kg),po qd两性霉素B 0.5 mg/(kgd)IV 氟胞嘧啶25mg/kg po qid治疗治疗2 2周周疑似播散性感染需按照血流感染治疗疑似播散性感染需按照血流感染治疗Guidelines for treatment of Candidiasis Clinical Practice Guideli

65、nes for the Management Of Candidiasis:2009 Update by the Infectious Diaeases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2009;48:503-535侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染念珠菌血症念珠菌血症用药方案用药方案疗程及说明疗程及说明非粒细胞缺乏患者非粒细胞缺乏患者 成人成人氟康唑氟康唑首剂首剂800，以后，以后400mg/静脉滴注或口服静脉滴注或口服末次血培养阴性和临床症状及体末次血培养阴性和临床症状及体征缓解后继续治疗征缓解后继续治疗14日日 儿童儿童氟康唑氟康

66、唑12mg/kg/日日静脉滴注或口服静脉滴注或口服临床症状和体征缓解，复查血培临床症状和体征缓解，复查血培养阴性后继续治疗养阴性后继续治疗14-21日日 新生儿新生儿氟康唑氟康唑12mg/kg/日日静脉滴注静脉滴注临床症状和体征缓解，复查血培临床症状和体征缓解，复查血培养阴性后继续治疗养阴性后继续治疗14-21日日粒细胞缺乏患者粒细胞缺乏患者氟康唑作为次选氟康唑作为次选氟康唑氟康唑首剂首剂800，以后，以后400mg/日日静脉滴注静脉滴注末次血培养阴性和临床症状及体末次血培养阴性和临床症状及体征及中性粒细胞减少缓解后继续征及中性粒细胞减少缓解后继续治疗治疗14日日Wolfgang G et al.J Infect 1993;26:133-146 Pfaller M.A.Clin Microbiology Reviews,2006:435-447根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测根据三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果所作出的预测