强直性脊柱炎

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1、大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照实用中医风湿病学（王承德、沈丕安、胡荫奇主 编，人民卫生出版社，2009 年）、中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗 指南（ZYYXH/T50135-2008）。凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少 数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背 突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻 以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。2. 西医诊断标准：参照 1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。（1）临床标准 腰痛、僵3个月以上，活动改善

2、，休息无改善。 腰椎额状面和矢状面活动受限。 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（V5cm）。（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎三2级或单侧骶髂关节炎3-4级。（3）分级 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准； 可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临 床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。（二）证候诊断1. 肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力， 畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐 卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦 或沉弦细。2. 肾虚湿热证：腰骶、脊背

3、、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不 解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽， 小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻 或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1. 肾虚督寒证治法：补肾强督，祛寒除湿。推荐方药：补肾强督祛寒汤加减，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎补、 杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、炙山甲中成药：金乌骨通胶囊、天麻壮骨丸、尪痹颗粒（片/胶囊）、草乌甲素片、 金匮肾气丸、帕夫林胶囊、昆仙胶囊、祖师麻片、益肾蠲痹丸、血塞通胶囊、七 厘散、

4、盘龙七片、痹祺胶囊等。2. 肾虚湿热证治法：补肾强督，清热利湿。推荐方药：补肾强督清化汤加减。狗脊、苍术、炒黄柏、牛膝、苡米、忍冬 藤、桑枝、络石藤、白蔻仁、藿香、防风、防己、萆薢、泽泻、桑寄生、炙山甲中成药：二妙丸、三妙丸、四妙丸、湿热痹颗粒（片/胶囊）、知柏地黄丸、 帕夫林胶囊、昆仙胶囊、祖师麻片、血塞通胶囊、七厘散、盘龙七片、痹祺胶囊 等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液1.兼见瘀血证者，可辨证使用注射用血塞通、丹参注射液或冻干粉等。2.兼见颈项脊背僵痛不舒者，可辨证使用葛根素注射液等。（三）针灸治疗1.体针：根据病情，辨证选取肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三 阴交、阿是穴等穴位

5、，或根据疼痛部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒 热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血等。2.根据病情需要，还可选用督灸疗法、雷火灸项针疗法、夹脊针疗法、穴位 注射疗法、经皮穴位电刺激等治疗方法。（四）综合强化序贯治疗1.对患者进行详细全面的健康教育。2.关节功能锻炼及康复。3. 根据病情及临床实际，选择中药热敷、烫熨治疗和中药热奄包、中药离子 导入、中药蒸汽、手法按摩、红外线疼痛治疗、中药熏洗、仿真推拿手法治疗、 中药药罐疗法和电磁治疗、超声药物透入、中药穴位贴敷、半导体激光照射治疗、 拔罐和走罐、中药涂擦、膏摩、定向透药治疗，可配合智能型中药熏蒸汽自控治 疗仪、腿浴治疗器、足疗仪、

6、磁振热治疗仪、特定电磁波治疗仪、数码经络导平 治疗仪、智能通络治疗仪治疗、多频率微波治疗仪、特定电磁波治疗仪、多频率 微波治疗仪、特定电磁波治疗仪等仪器进行治疗。（五）其他疗法：根据患者病情及医院所具备的条件，可配合选用手法治疗； 中晚期脊柱活动受限者，可选用微创治疗（针刀疗法）、带刃针疗法、钩活术疗 法；脊柱或外周关节疼痛者，可选用蜂针疗法；下腰部疼痛剧烈者，可行骶髂关 节内糖皮质激素注射，每年以3 次以下为宜；膝关节红肿热痛，活动受限者，可 选用双膝关节内糖皮质激素注射，每年以 3 次以下为宜；药物及保守治疗效不佳、 关节功能严重受限者，可行关节置换术治疗；脊柱过度屈曲、功能严重障碍者，

7、可行脊柱矫形术治疗；并发骨质疏松症者，可采用针刺缓解原发性骨质疏松症疼 痛技术，或选用骨质疏松治疗康复系统、骨质疏松治疗仪治疗；伴发脊柱及外周 关节纤维化及骨化，可选用骨质增生治疗仪进行治疗。(六) 护理1. 情志调护：与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚 慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，建立战胜疾 病的信心。2. 生活调护：嘱患者注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、 温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变 患者，在无负重的情况下进行肢体活动，病变严重者应进行腋拐行走。对于病情 较重的卧床患者，应由护理

8、人员协助患者床上进食、床上浴、床上大小便，并保 持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。3. 饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，冬天还可 多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外本病易造成骨量丢失导致骨质 疏松，应多进含钙质高的食物，如虾皮、酥鱼、奶制品等。三、疗效评价(一)评价标准1. 中医证候疗效评估标准参照 2002中药新药临床研究指导原则中的疗效判定标准进行评估。(1) 临床缓解：中医临床症状基本缓解，证候积分减少70%。(2) 显效：中医临床症状明显改善，证候积分减少50%。(3) 有效：中医临床症状好转,证候积分减少20%。(4) 无

9、效： 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足 20%。2. 疾病疗效评估标准依据“强直性脊柱炎国际评估工作组(ASAS) ”制定的ASAS20疗效评价标准 进行评价。3疾病活动度评估(BASDAI) 依据“强直性脊柱炎国际评估工作组 (ASAS) ”制定的疾病活动度评估(BASDAI)进行评价。(二)评价方法1中医证候疗效评估方法参考 1988 年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的疗效判定 标准和中药新药临床研究指导原则中的疗效判定标准，制定疗效判定方法如 下：中医证候（肾虚督寒证）积分分级量化指标症状评分标准计分腰、臀、 髋疼痛0分1分2分3分无疼痛轻度，疼痛轻微，不影响

10、日常工作中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活重度，疼痛剧烈，活动受限，严重影响工作及日常生活晨僵0分1分2分3分无晨僵晨僵W30分钟，程度较轻晨僵30分钟，且W60分钟，程度较重晨僵60分钟，程度严重夜间疼痛0分1分2分3分无夜间疼痛轻度，疼痛轻微，不影响睡眠中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限 重度，疼痛剧烈，甚至整夜不得缓解怕风怕凉0分1分2分3分无怕风怕凉轻度，症状较轻，持续时间短中度，症状时作，需加衣被才能减轻 重度，症状持续，甚至加衣被尚不能缓解倦怠乏力0分：无1分：有四末不温0分：无1分：有中医证候（肾虚湿热证）积分分级量化指标症状评分标准得分腰、臀、 髋疼痛0分1分2分3分无疼痛

11、轻度，疼痛轻微，不影响日常工作中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活重度，疼痛剧烈，活动受限，严重影响工作及日常生活晨僵0分：无晨僵1分2分3分晨僵W30分钟，程度较轻晨僵30分钟，且W60分钟，程度较重晨僵60分钟，程度严重夜间疼痛0分1分2分3分无夜间疼痛轻度，疼痛轻微，不影响睡眠中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限 重度，疼痛剧烈，甚至整夜不得缓解身热不扬0分1分2分3分无轻度，身热时作，持续时间短，体温W37.5C中度，身热较甚，持续时间较长，反复发作，37.5CV体温W38C 重度，身热缠绵难愈，体温38C外周关节红 肿热痛0分：无1分：有口干口渴0分：无1分：有计算公式：(治疗前积分

12、一治疗后积分)F治疗前积分X100%2. 疾病疗效评估方法ASAS20包括以下四项：病人的总体评价(VAS评分)、脊柱疼痛(VAS评分)、功能指数(BASFI)、脊柱炎症(BASDI后两项的平均值)。达到强直性脊柱炎疗效评价标准20反应的患者比例(ASAS20),应界定为：(1) 与初诊值相比，以上4个指标中有3个改善至少达到20%，并且绝对 分值至少有1分的进步；(2) 上述指标中未能达到20%改善的一项，与初诊相比无恶化。3. 疾病活动度评估(BASDAI)评估方法包括6个问题，问题1-5用VAS水平视力表评分，0端代表没有，10代表非 常严重，让患者根据自己的判断，分别记作0-10分。问题6用晨僵持续时间VAS 水平视力表评估，晨僵时间无为0分，2小时或2小时以上为10分。问题5和 问题6平均分数为晨僵得分，与前4题共0-50分，换算成0-10分。(1) 您如何全面评价您所经受的疲劳感？(2) 您如何全面评价颈、背或臀部疼痛？(3) 您如何全面评价除颈、背或臀部以外的其他关节的疼痛/肿胀？(4) 您如何全面评价您身体任何部位的触痛或压痛？(5) 您如何全面评价您醒来时的晨僵程度？(6) 从您醒后晨僵持续时间有多长？0.5h1h1.5h