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1、重症患者应激性溃疡 预防与诊治,山东省千佛山医院 陈海荣,概 念,应激性溃疡（Stress ulcer,SU）又称应激性黏膜病变（Stress related mucosal disease,SRMD），是指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道穿孔使病人全身情况恶化。 原发病越重，SU的发生率越高，且程度越重。,流行病学,隐性出血15%-50% 显性出血5%-25% 大出血0.6%-5%,出血病人的病死率高达50% 延长病人住院时间、增加住院费用。,75%-100% ICU患者在72h内胃肠镜下可见不同程度黏膜异常。
2、SU在危重患者中的发病率约为6%。,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃黏膜屏障保护机制,发病机制,内脏血流灌注不足是主要的原因,危险因素,独立危险因素,机械通气（48h） 凝血功能障碍： PLT50109/L INR1.5 PTT2倍正常值）,其他危险因素,严重创伤 器官功能不全 复杂手术 长期禁食及肠外营养 男性、高龄 入院前1年内曾有胃溃疡病史 ,临床特点,多继发于原发病发生后的35天内，少数可延至2周。 通常无明显的前驱症状，临床表现是上腹痛或反酸。 部分病人可表现为上消化道出血、呕血和（或）黑便，重者可出现失血性休克。 内镜：病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二指肠及空肠
3、（原发病早期发生的SU常位于胃的近端（胃底、胃体部），原发病的后期发生的SU常位于胃的远端和十二指肠）。多为多发性黏膜糜烂或浅表溃疡，也可较为深大，甚至穿孔。,诊断,应激源相关病史,相关危险因素,在原发病后2周内,上消出血临床表现,内镜检查,拟诊SU,确诊SU,应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.,出血的治疗,输血、补液、维持病人血流动力学稳定。 迅速提高胃内pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。 推荐使用PPI针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂80mg静推后8mg/h维持泵入。 根据病情可联合使用生长抑素等药物。 病情允许情况下行内镜下止血
4、。 非手术治疗不能有效控制者，可考虑介入或手术治疗。 出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物，疗程34周。,中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.,出血的治疗,迅速提高胃内pH6： （1）可选用PPI或H2RA抑酸治疗，但首选PPI针剂； （2）胃内注入抗酸药。 推荐使用PPI类药物，疗程46周。,应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.,积极处理基础疾病 去除危险因素 加强胃肠道监护 尽早给予肠内营养 药物预防 ,预 防,药物预防,控制胃内
5、pH4，是预防应激性溃疡的关键措施之一。,Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62 (10 Suppl 2):S4-S10. Zhong BH, et al. Chinese Journal of Digestive Diseases 2001; 2(1):13-16.,达标时间21h/d,1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 3.
6、Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内pH在6.0以上 维持胃内pH6才可促进血小板聚集1-4,pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内pH4时胃蛋白酶活性明显降低1-3,pH 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4时，活性明显降低；pH6时，活性完全丧失,迅速提高胃内pH，使之6，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶
7、解。,药物预防,(一)用药时机,胡巧织等.应激性溃疡预防指南的系统评价.中国医院药学杂志,36(6):471-75.,(一)用药时机,2.应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.,(一)用药时机,1.中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗.中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.,(二)用药选择,抑酸药：PPI（新宠） H2RA 抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁 黏膜保护药：硫糖铝、米索前列醇等,(二)用药选择,PPI是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，q12h，至少3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养
8、或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。,应激性溃疡防治专家建议. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.,Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):483-490.,使用埃索美拉唑,24h胃内pH6的时间显著高于兰索拉唑。,P0.0001,耐信针剂40mg qd静脉滴注 兰索拉唑针剂30mg qd静脉滴注,胃内pH6的时间百分比 (%),P0.0001,一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，
9、旨在评估二者抑酸疗效。,(二)用药选择,(二)用药选择,当PPI遇上氯吡格雷 氯吡格雷为前体药物，必须经CYP2C19代谢为有活性的产物才能抑制血小板。而奥美拉唑/埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又是CYP2C19的强效抑制剂，可抑制CYP2C19，减少氯吡格雷代谢为有活性的产物，从而降低其抗血小板作用。指南推荐使用对CYP2C19抑制作用低的泮托拉唑。,(二)用药选择,PPI滥用的危害 PPI造成钙、铁、镁、维生素B12 、维生素C等的吸收障碍，导致骨质疏松、骨折、缺铁性贫血、低镁血症等疾病，并可能增加艰难梭菌相关性腹泻、肺炎等的发生。,(二)用药选择,(三)用药疗程,目前为止结束的时机仍
10、不明确，但大部分研究推荐继续预防治疗至患者脱离危重病情或ICU病房。,PPI与肠内营养,EAST(2008)：全肠内营养时不需要预防性用药。 Orlando Regional Medical Center(2011)：除机械通气患者外，在其余情况下的全肠内营养的患者均可终止使用预防性药物。 我国专家建议和共识：肠内营养是预防应激性溃疡的有效措施，但未说明是否需预防性用药。,药学服务新模式处方精简,处方精简（Deprescribing），是指对可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程；其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高生活质量。处方精简是良好处方行为的一个组成部分，它减少过高的用药剂量，或停用不再需要的药物。,谢 谢,
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