常见酸碱失衡的判断与处理ppt课件

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1、常见酸碱失衡的判断与处理,酸碱的来源及调节 酸碱分析常用参数 酸碱平衡的判断方法 常见酸碱失衡的处理,酸碱的来源及调节,酸的来源 碱的来源,酸的来源,挥发酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3- 酸碱的呼吸调节。 固定酸: 酸碱的肾调节。 如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（ 糖氧化） -羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）,碱的来源,氨基酸脱氨基产生的氨 蔬菜、水果所含的有机酸盐,酸碱平衡的调节,缓冲系统： HCO3-/H2CO3 肺调节 肾调节 离子交换调节（胞内、胞外钾钠氢离子交换),酸碱分析常用参数,PH、PaCO2、AB、SB、BE、AG

2、,pH,正常值：7.35-7.45 意义：1）PH7.45，碱血症 PH7.35，酸血症 2）PH正常,PaCO2,正常值：35-45mmHg（平均40mmHg） 意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。 PaCO245mmHg，呼酸或代偿后的代碱。 PaCO235mmHg，呼碱或代偿后的代酸。,实际碳酸氢盐（AB),正常值：22-27mmol/L（平均24mmol/L） 意义：是判断代谢因素的指标。 降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后呼酸,标准碳酸氢盐（SB）,正常值：22-27mmol/L（平均24mmol/L） 意义：是判断代谢因素的指标。 降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后

3、呼酸,BE,正常值：3mmol/L 意义：反映代谢因素的指标 BE负值增加：代酸 BE正值增加：代碱,阴离子间隙（AG）,AG=Na+-（HCO3+CL-) 参考值：816mmol （平均12mmol/L） 意义：16mmol，反映乳酸、丙酮酸等堆积，即高AG酸中毒。,酸碱平衡的判断方法,两规律、三推论、四步骤,两规律,HCO3-、PaCO2同向代偿性 原发失衡变化代偿变化,三推论,HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡 原发失衡的变化决定PH偏向,预计代偿公式,四步骤,据pH、PaCO2、

4、HCO3-并结合临床判断原发因素 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡 高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD,酸碱失衡判断示例,例1 慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。 pH7.40，PCO267 mmHg，HCO3-40 mmol/L 呼酸？ 按呼酸预计代偿公式计算： 预计HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+0.35(67-40) 5.58 =24+9.455.58 =33.455.58 =27.8739.03mmol/L。 实

5、测HCO3-4039.03 mmol/L，提示代碱。 结论：呼酸并代碱。,例2 心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32， PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L 代酸？ 预计PCO2=1.515+82 =22.5+82 =30.52 =28.532.5 mmHg 实测PCO2 30 mmHg落在此范围内 结论：代酸,例3 心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH 7.60， PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L 呼碱？ 预计HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+0.2 PCO22.5 =24+0.2 (30-40) 2.5 =222.5 =

6、19.524.5 mmol/L 实测HCO3- 2824.5mmol/L，提示代碱 结论：呼碱并代碱,患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭。 PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L PaCO2=1.5 HCO3-+82 =1.513+82 =19.5+8 2 =27.52 =25.529.5mmHg 代谢性酸中毒,患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。 PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L 预计PaCO2=PaCO2正常均值+ 0.9(38-24)5 =52.6 5 = 57.647.6mmHg 代谢性碱中毒,PH：7.

7、38，PaCO2：65mmHg，HCO3-：38mmol/L 预计HCO3-= 24+0.35（ 65- 40）5.58 =29.7237.28mmol/L 呼酸加代碱,PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L 预计HCO3-= 24- 0.5（40- PaCO2） 2.5 =18.3621.8mmol/L 呼吸性碱中毒,PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：32mmol/L 预计HCO3-= 24+0.35（ 75- 40）5.58 =33.5241 .08mmol/L 呼酸加代酸,PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/

8、L 预计HCO3-= 24+0.35（ 80- 40）5.58 =35.4242.98mmol/L 呼吸性酸中毒,间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg, HCO3-36 mmol/L 代碱？ 预计PCO2=正常PCO2 + HCO3- =40+0.9 (36-24) 5 =40+10.85 =45.855.8 mmHg 实测PCO2 48mmHg落在此范围内 结论：代碱,上述举例是临床常见简单的酸碱失衡, 遇复杂的酸碱失衡,如代碱合并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯代酸)判断较为困 难, TABD ( 三重酸碱失衡 ) 的判断则需联合使用 预计代偿公式. AG .

9、潜在HCO3-,分析判断按下列步骤进行:,1. 确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式计算HCO3-代偿范围。 2. 计算AG，判断是否有高AG代酸(TABD中的代酸一定为高AG代酸)。 3. 计算潜在HCO3- ，并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。,例如: PH 7.33 HCO3- 36 mmol/L Pco270mmHg Na 140mmol/L CL80mmol/L,（1）依据 PH 7.33 HCO3- 36 mmol/L Pco2 70mmHg 提示存在呼酸，用呼酸预计代偿公式： 预计HCO3- =正常 HCO3- + HCO3- =24

10、+0.35（70-40） +5.58 =28.92 40.08 mmol/L 而实测 HCO3- 36 mmol/L，恰好落 28.92 40.08 mmol/L 范围内。 结论：呼吸性酸中毒。,这 只 是 第 一 步， 第二步计算AG值, 第 三 步 计 算 潜 在 HCO3-,(2) AG=140 - ( 80 + 36 ) = 24 mmol/L 24 AG 正常值 16 mmol/L 提示：高AG代酸 (3) 潜在HCO3- =实测 HCO3- + AG = 36 +（ 24 16 ） = 44 mmol/L 结果潜在 HCO3- 44 预计 HCO3- 范围高限 40.08 提示：代

11、碱 最后结论：呼酸 + 高 AG 代酸 + 代碱（ 即呼酸 型 TABD ）。,啊？！ 如 不 计 算 AG 和 潜在 HCO3- ，则 会 误 诊为单 纯 呼 酸！,例如: PH 7.56 HCO3- 24.05 mmol/L Pco227.6mmHg Na 140 mmol/L CL90 mmol/L,（1）依据 PH 7.56 HCO3- 24.05 mmol/L Pco2 27.6mmHg提示：呼碱。 用呼碱预计代偿公式： 预计HCO3- =正常 HCO3 + HCO3- =24 + 0.49 PCO2 + 1.72 =24 + 0.49 (27 40 ) + 1.72 =16.18

12、19.62 mmol/L,(2) AG=140 - ( 90+24.05 )= 25.95 mmol/L 25.95 AG 正常值 16 mmol/L 提示：代酸 (3) 潜在 HCO3- =实测 HCO3- + AG =24.05 + ( 25.95 16 ) = 34 mmol/L 结果潜在 HCO3- 34 预计 HCO3- 范围高限 19.62 提示：代碱 最后结论：呼碱 + 高 AG 代酸 + 代碱（ 即呼碱 型 TABD ）。,此类病人PH值和HCO3- 可接近正常，但Pco2异常，常有电解质紊乱（如低钾、低氯）,常见酸碱失衡的处理,治疗原则,几个注意事项 重视病因的治疗 7.35

13、7.45为临床理想治疗范围，不需治疗 宁酸勿碱,代谢性酸中毒,原因：产酸：休克、缺氧、饥饿、脱水 排酸：肾功能 摄酸：大量酸性药物 碱丢失：腹泻、消化道瘘 特点：pH7.35，BE，PaCO2 ，HCO3- ，K+ ,治疗： （1）病因治疗 （2） pH7.20, 补碱：5% NaHCO3 补碱量（mmol/L）=（正常HCO3-实测HCO3-）体重(kg) 0.2 或5% NaHCO3 2-3ml/Kg 例：一代酸患者，体重60kg，血HCO3-10 mmol/L 补碱量=(24-10) 60 0.2=168 mmol/L 5%NaHCO3 1.66 ml=1 mmol/L 故应补5%NaH

14、CO3 280 ml （12小时内补完）,代谢性碱中毒,原因：剧烈呕吐、持续胃肠减压 碱性药物应用过量 使用脱水剂、利尿剂 各种原因引起缺钾、低氯 特点：pH 7.45，BE, PaCO2 ，HCO3- ，K+ ，Cl- ,治疗： （1）病因治疗 （2）停碱性药物 （3）补充K+、Cl-（KCl、NaCl） 钾缺乏（mmol/L)=(4.5测定血清 K+) Kg0.4 静脉补K+不超过8g,超过部分采用口服补给 （4）严重代碱： pH 7.55， Cl- 70mmol/l 盐酸精氨酸（10 g ）盐酸精氨酸10g可补充H+和Cl-各48 mmol/L,加入510%GS500ml中，4小时静脉滴

15、完，24小时内可用2040g,呼吸性酸中毒,原因：任何原因引起的肺通气不足或肺交换障碍 特点：pH ，PaCO2 ，HCO3- ，K+ 治疗： （1）病因治疗 （2） pH7.20， K+ ， 5% NaHCO3 小剂量静滴（慎用， 5%NaHCO3 50-100ml/每次）,呼吸性碱中毒,原因：过度通气（低氧血症，精神神经性，机体 代谢过高，人工通气不当等） 特点：pH ，PaCO2 ，HCO3- ， 治疗： （1）病因治疗 （2）加面罩呼吸 （3）镇静剂,混合性或三重酸碱失衡的治疗,抓住主要矛盾，治疗原发病 突出问题是高AG代酸：通过补液使尿量增加,必要时可用利尿剂,AG自会下降 若以低氯、低钾代碱为主：通过补充电解质加以纠正 调整通气量 突出问题是高AG代酸：通过补液使尿量增加,必要时可用利尿剂,AG自会下降 如pH仍过高或过低,则应酌情补充酸性或碱性药物 纠正电解质紊乱,碱中毒的危害性,抑制呼吸 肾脏排K+增加 氧离曲线左移 游离钙减少 脑血管收缩，脑组织缺氧 血压下降 电解质紊乱,