《心血管外科麻醉》ppt课件

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1、心血管病人手术的麻醉,沈阳军区总医院麻醉科 孙莹杰,Anesthesia for cardiovascular surgery,主要内容,心脏手术麻醉前准备,心脏手术麻醉概述,心脏手术麻醉概述,心血管麻醉和综合麻醉的区别,心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年， 仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于仅其它领域， 也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。,麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键,心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。 如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认是最重要的一步。 脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、内环

2、境稳定和电介质平衡诸多问题均明显影响心血管手术的成功和病人最终的康复。,心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归,最能反应心血管麻醉的质量为同类手术的围术期并发症、ICU滞留时间、住院天数和住院死亡率 。 麻醉医生的水平及麻醉质量与病人术后的转归密切相关， 心外科医生对麻醉的依赖最为强烈， 因而，心外科医生与麻醉医生的关系也最为密切。,心脏手术麻醉过五关,1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、心脏复苏关 4、停体外循环关 5、鱼精蛋白关,心脏手术麻醉诱导五步骤,1、检查麻醉机、监护仪. 连接ECG，SpO2 2、开放粗大静脉 3、动脉穿刺置管 4、全麻诱导插管 5、中心静脉置管(Swan-Ganz导

3、管),心脏手术麻醉维持五原则,1、保持血流动力学稳定 2、保持平稳的深麻醉 3、降低心肌缺血和心梗发生率 4、做好五大保护（心肌、肺、脑、肾、血液） 5、术后镇静，镇痛，早期拔管,心脏手术麻醉前准备,麻醉前准备,总的要求,改善病人心脏功能和全身状态,治疗和控制并发症、调整心血管治疗用药,作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑 和恐惧心理,麻醉前准备,治疗药物准备,洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前24-48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地 -受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道

4、阻滞药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。,麻醉前准备,治疗药物准备,抗高血压药，一般不主张在术前停药。 术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑 和芬太尼诱导后，约50发生低血压 利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂23天或调整，注意补钾。,先心病患儿麻醉前准备,我国小儿术前禁食禁饮时间建议(h),小儿术前禁食指南（2009）,先心病患儿麻醉前准备,先心病患儿术前禁食水,6月以内的婴儿 ，麻醉前6小时停止进牛奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。 6-36月麻醉前6小时， 36月以上麻醉前

5、8小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可进糖水或果汁。,先心病患儿麻醉前准备,小儿禁食注意事项,择期手术及接台手术的，禁食2小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。 需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理 对误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂(如雷米替丁1.5-2mgkg或西米替丁7.5mgkg)。 对于术前需口服用药的患儿，允许术前1-2小时，药片研碎服下后饮入0.25-0.5mlkg清水。,小儿术前禁食指南（2009）,麻醉前用药,心血管病人手术麻醉前用药特点,消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。,针对心血管病特点的用药,麻醉前用

6、药,镇静药 麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） 抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用） 针对心脏病患者的治疗用药,要重视心理疏导与心理安慰！,先心病患儿麻醉前用药,肌注,口服,哌替啶1mgkg-1或吗啡0.05-0.2mgkg-1 东莨菪碱0.01mgkg-1 或阿托品0.02mgkg-1,咪唑安定0.5mgkg-1 氯胺酮10-12mgkg-1。,紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解,需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安,冠心病术前药物治疗,目标,减少心肌氧需,增加冠状动脉血流,增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量为主。,冠心病麻醉前用药,麻醉前用药应稍偏重

7、，使病人安静嗜睡。 安定5mg口服，吗啡0.1-0.2mgkg-1、东莨菪碱0.01mgkg-1； 理想的麻醉前用药：,入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对周围的一切漠不关心； 心率70bpm，血压比在病房时低5%10%； 无胸痛、胸闷等心血管方面的主观症状,冠心病麻醉前用药,参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的-阻滞药和或钙通道阻滞药,-阻滞药 钙通道阻滞药,心绞痛,血压,心率,冠心病麻醉前用药,阻滞药、钙通道阻滞药选择原则,劳力性心绞痛应以阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者，应加大阻滞药的药量 血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛

8、多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主,冠心病麻醉前用药, -阻滞药、钙通道阻滞药选择原则,术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，-阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭 心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用-阻滞药和钙通道阻滞药,注意事项,吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者 东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大 有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡 老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量,心脏手术麻醉方法,GENERAL ANAESTHESIA is a dynamic balance between,HYPNOSIS,ANALGESIA

9、,STIMULATION,ANALGESIA,STIMULATION,1,2,3,麻醉药的选择,1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域 事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉， 其关键是两点：,监测 麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理,麻醉诱导前准备,当病人进入手术间后，监测生命体征，保证足够的SaO2，按需调定其他麻醉前用药剂量。 建立外周静脉通路： 在成人，通常一

10、个14号大口径外周静脉通路即可满足需要。 若预计有大量出血(如再次手术或病人凝血机制异常)，则需要再建一通路以便输注血液制品。,麻醉诱导前准备,动脉置管：可选用18号或20号套管针 如果术中可能进行腋动脉穿刺，则需进行双侧桡动脉穿刺置管。 如果病人既往曾进行肱动脉切开术，则应避免在该动脉切开部位的远心端进行动脉穿刺。 如果双侧血压测量不一致，则应在血压较高的一侧进行动脉穿刺。 应注意外科医生是否会选择挠动脉作为CABG的移植血管。,麻醉诱导前准备,股动脉穿刺置管，同样安全可靠。 可以为术后主动脉内球囊反搏(IABP)导管置人建立通路。 肱动脉和腋动脉是动脉穿刺的第三和第四选择点。 主动脉内球囊

11、反搏导管的腔内压可作为中心动脉压进行监测。,麻醉诱导前准备,可在麻醉诱导前或后建立中心静脉通路。 除颤器和体外起搏器应备用。 应备有红细胞悬液，并核对其血型和交叉 配血试验。 记录血流动力学基础值，包括心排血量和5导联心 电图等。 备用药品：包括肝素、氯化钙、利多卡因、胺碘酮、正性变力药、血管收缩药、血管舒张药和硝酸甘油。,麻醉诱导,诱导是心脏手术病人麻醉处理最关键的步骤之一。 诱导时心脏外科医师应在场，CPB应预充备用，一旦发生血流动力学紧急情况能及时启动。 药物选择及用药次序取决于心脏病变、病人的基本情况和手术方案。 有条不紊地逐渐诱导并多次评估心血管抑制程度和麻醉深度，可最大程度地减少血

12、流动力学的不稳定性。,麻醉诱导关,1、镇静催眠 2、肌肉松驰 3、消除喉反应 4、预防过敏反应 5、预防低血压、高血压,心脏手术麻醉诱导和维持应用的药物,阿片类药物：芬太尼或舒芬太尼； 镇静催眠和遗忘药：丙泊酚、咪达唑仑、 依托咪酯； 挥发性吸入麻醉药：异氟烷、七氟烷等； 肌肉松弛药：哌库溴铵、维库溴铵等；,静脉麻醉药,依托咪酯,麻醉诱导,镇静催眠,短期麻醉,0.20.3 mgkg静脉注射,0.010.1 mgkg静脉注射,因不具备镇痛作用，需与其他镇痛药合用,依托咪酯临床应用,依托咪酯,对心率、血压和心排出量的影响很小，因此适用于血流动力学严重损害病人的全麻诱导。 临床研究证实，用015O6

13、0 mgkg静注，仅轻度降低动脉压、肺动脉压、心指数、心脏充盈压及外周血管阻力。 给0204 mgkg，可维持血流动力学稳定。降低脑及心肌代谢率。对肝、肾灌注无影响。,依托咪酯,依托咪酯注意事项,丙泊酚,心血管抑制作用呈剂量依赖性，引起血压下降和心排血量减少 主要原因 外周血管扩张。 对心率的影响很小，自主压力反射被减弱，临床上常见到心率减慢。,丙泊酚临床应用,镇静,麻醉诱导,麻醉维持,用于心血管手术后机械通气时，可持续泵人25-75ug(kgmin)。,根据血流动力学反应，持续输注50200ug(kgmin),12 mgkg静脉注射,对短时间的清创术可用12 mgkg静脉注射,然后根据病人的

14、反应10-20 min后可追加给药。,短暂降压,对劈胸骨或气管插管后引起的血压升高，或在非体外循环冠状动脉旁路移植术部分阻断升主动脉时，可快速注射丙泊酚30-50 mg短暂降压。,丙泊酚的注意事项,注射局部疼痛，预先注射少量利多卡因能减少疼痛，尽量通过大静脉或深静脉给药。 有脂肪代谢紊乱(高脂血症)能病人慎用。 心肌抑制 对心功能较差者尤其在心率慢的情况下单次注射慎重。 丙泊酚溶液助长细菌生长，丙泊酚开启6 h后未使用部分应丢弃。,咪达唑仑(midazolam),对心血管的影响表现为外周阻力和血压下降，与地西泮相比血压的下降幅度略大； 对容量血管的扩张比地西泮要强； 心率增加； 对心肌收缩力无

15、明显影响。,咪达唑仑临床应用,麻醉前用药 0.050.075 mgkg 镇静、催眠 0.010.1 mgkg 麻醉诱导 0.10.2 mgkg 麻醉维持辅助用药 0.010.1 mgkg,咪达唑仑注意事项,大剂量或与阿片类药合用时可降低体循环阻力,易发生低血压。 无镇痛作用，镇静程度不足时如果存在外界刺激可引起躁动。 反射性心动过速，引起心律失常。,吸入麻醉药,剂量相关性降低血压 心率： 氟烷不致心率增快 恩氟烷不同程度增快，但可维持CO稳定 异氟烷增快心率 地氟烷呈剂量依赖性增快 七氟烷不增加心率，也不兴奋心血管系统,吸入麻醉药,呈剂量依赖性抑制正常心肌收缩性，氟烷=恩氟烷异氟烷=地氟烷=七

16、氟烷 不同程度影响正常或功能不全心肌的左室后负荷的决定因素 不同程度增加了心肌对肾上腺素致心律失常的敏感性 不同程度地抑制压力感受器反射性调控动脉压力的能力,吸入麻醉药与心血管功能,吸入麻醉药与冠脉循环,吸入麻醉药是弱的冠脉扩张剂 即使病人有窃血的解剖倾向，临床使用浓度下不会引起冠脉窃血 对心肌可逆或不可逆性缺血都具有保护作用,肌肉松弛药,常用肌肉松弛药的起效时间,常用肌肉松弛药的有效作用时间,肌松药残留阻滞作用的评估（2009专家共识）,体外循环与麻醉处理,体外循环关,1、防止主动脉插管出血 2、防止主动脉插管进入夹层 3、防止腔静脉插管撕裂 4、防止气栓 5、防止抗凝不足,体外循环与麻醉处

17、理,在 CPB 开始前，麻醉处理的目是要为体外循环创造良好的条件。 在 CPB 过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定。,体外循环与麻醉处理,1,如有指征应追加麻醉药物或 （和）肌松药。,因为 CPB 开始后血液被稀释，麻醉药物的血浆浓度迅速下降，可出现转流期清醒。,在开始 CPB 前，应注意：,体外循环与麻醉处理,在开始 CPB 后，应注意：,静脉血引流插管应无空气阻塞。 流经动脉插管的血液的颜色 如病人头面部瘀血示上腔静脉回血受阻， 如右侧头面部单侧变为苍白可能是主动脉 插管插入无名动脉，应告知术者予以调整。 心脏有无过于胀大的表现。,体外循环与麻醉处理,在开始 CPB 过

18、程中，应注意：,在心脏停止跳动后立即停止通气。 在开始转流后往往立即出现低血压。 转流中特别是在复温期间可出现意识恢复，必要时追加药物。 心脏恢复跳动后即应开始作肺内通气 。,体外循环与麻醉处理,在CPB中也可出现血管阻力增高，血压上升， 主要原因为应激反应：,应激反应,体内儿茶酚胺释放,肾素-血管紧张素系统被激活,前列腺素的改变,低温引起周围血管收缩,麻醉过浅，致应激反应强烈,非搏动性血流使部分微循环关闭,心脏复苏和体外后处理,心脏复苏关,心脏复跳,纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾 主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤， 除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素

19、+硝酸甘油,停体外循环关,1、血压不好不停 2、血气不好不停 3、心电不好不停 4、温度不够不停 5、Hb6mmol/L不停 7、呼吸不好不停,心肺转流后阶段,血流动力学稳定性：维持容量状态充足，维持灌注压和适宜的心率与节律。 止血：一旦心血管系统稳定，且外科医师认为出血问题在可控范围之内，可以应用鱼精蛋白进行中和。 鱼精蛋白：最初23分钟内给予2550mg，并观察血流动力学变化。,鱼精蛋白关,1、低血压 2、呼吸道阻力 3、肺血管阻力 4、肺水肿 5、鱼精蛋白不足或过量,心脏手术麻醉要点,心脏病人麻醉,心脏病,瓣膜病,二尖瓣狭窄（MS）麻醉管理要点,避免HR，适当控制液体，防止左房压进一步升

20、高形成肺水肿 注意防止左房血栓脱落 注意保护心功能，防治心律失常,麻醉管理要点,MS左室充盈受限SV（CO=SVHR）HR心室充盈左室萎缩左室功能左心衰 MS左房压（容易形成血栓）肺淤血肺动脉高压右心衰竭 风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常,病理生理特点,二尖瓣关闭不全(MR)麻醉管理要点,避免心动过缓 降低后负荷 适当补充血容量 增加心肌收缩力,重症患者积极IABP,麻醉管理要点,HR返流量 返流量CO 末梢血管阻力增加可使CO进一步减少,病理生理特点,主动脉瓣狭窄(AS)麻醉管理要点,避免心动过速，维持正常心率 避免末梢血管扩张，低血压时可用单纯-受体兴

21、奋药维持血压，以保证心肌供血，防止心肌缺血,麻醉管理要点,HR心脏负荷SV 伴左室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降,病理生理特点,主动脉瓣关闭不全(AR)麻醉管理要点,避免舒张压过低维持冠状动脉供血 维持稍稍增快的HR，减少返流 末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止过低使DBP下降 维持有效循环血量,麻醉管理要点,主动脉关闭不全舒张压 冠状动脉供血不全 HR返流 末梢血管阻力增大返流,病理生理特点,联合瓣膜病变,以哪种病变为主来决定处理原则， 尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量 寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配

22、，以维持最佳的血流动力学状态,冠心病人麻醉管理要点,维持心肌氧的供需平衡应力求做到：,1.血压的变化（升高或降低)不应超过术前的20 2.MAPPCWP55mmHg 3.MAP和心率的比值1、CPB前大于1.2 4.维持收缩压在90mmHg以上 5.尤其应避免在心率增快的同时血压下降,原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血,供,需,冠心病人麻醉管理要点,应用正性肌力药的指征:,PCWP16mmHg， MAP70mmHg或收缩压90mmHg， CI2.2 Lminm2， SvO265,从所谓“安全”、“保险”的角度， 常规或预防性使用正性肌力药物对病人不利,冠心病人麻醉管理要点,围术期硝酸

23、甘油治疗的指征：,动脉压超过基础压20 PCWP16mmHg PCWP波形上A和V波20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上 ST段改变大于1mm 区域性室壁运动异常 急性左或右室功能失常 冠状动脉痉挛,尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用 预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好 术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平 血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓,冠心病人麻醉管理要点,冠心病人麻醉管理要点,围术期心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对

24、心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛作用,冠心病人麻醉管理要点,维持血流动力学稳定措施的注意事项：,Trendeleburg体位（注意对脑循环的不利） 补充血容量（注意后期超负荷，必要时后期取头高位及小剂量利尿） 重新暴露（使心脏逐渐适应） 减轻麻醉（慎重！可用对心脏抑制较轻的药物维持麻醉，而减少对血压的影响） 应用升压药（防止冠状动脉痉挛及肺血管阻力增加的不利） 右胸膜打开（避免心脏受压和大静脉右室扭曲） 右肺单肺通气以避免左肺膨胀所致的心脏运动而改善手术径路,冠心病人麻醉管理要点,中转的原因：血流动力学不稳定 定义中转CPB的适应证是困难的 通常以下列数值为指标且经过治疗持续1

25、5min,CI2mmST段改变和/或完全心血管虚脱,先心病病人的麻醉,1,先心脏分类及麻醉原则：,左向右分流避免SVR和PVR； PAWP15mmHg 右向左分流避免SVR和PVR； PAWP15mmHg 体肺循环血流混合肺血多者同（左右） 肺血少者同（右左） 心室流出道阻塞防心肌抑制和心动过缓,血管活性药物的应用,去甲肾上腺素 药理特点+1,受体激动药,输注速度30ng/kgmin 主要兴奋1受体，产生心脏作用增加心肌收缩力、心率、传导，但作用弱于Adr； 输注速度50ng/kgmin 兴奋1受体，缩血管作用（对谁好，对谁不好） 皮肤、粘膜肾脏脑、肝脏、小肠骨骼肌 仅冠脉扩张（心肌代谢产物腺

26、苷增加、血压至灌注压升高所致），SBP（心肌耗氧增加）、DBP（冠脉血流增加）、MAP升高，HR缓慢，CO不变或下降,去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南,升压终极血管加压药：危及生命的低血压，其它药物无效，必须想到该药（心脑灌注）,除非因为心功能极差引起的低血压，血管（尤其小动脉）对血压的影响最为强大 强大的作用（小动脉直接升压、小静脉回心血量）+轻度1作用（单独对升压作用不明显，但结合作用有效）,分 析,去甲肾上腺素临床解析,对心、脑灌注好，目前广泛用于心外、脑外，如CABG、颈动脉剥脱、脑动脉瘤等（灌注），临床上有超越去氧肾上腺素趋势,分 析,升高BP灌注开瓣压（esp.SBP 90

27、mmHg，MAP 65mmHg，冠脉：舒张灌注） 升高心、脑压力/阻力，有利局部灌注 对HR影响较小，利于心脏氧供/氧耗,受体激动药,去甲肾上腺素临床解析,高排低阻分布休克好： （休克指南） esp.感染、过敏、体外循环后,分 析,处理逻辑合适：升高外周阻力，升高BP 灌注开瓣压 心排更有效（收缩直截通路、血流充分配） 对HR影响较小,梗阻性化脓性胆管炎 输血反应（升压，血流动力学，过敏原？） 体外,受体激动药,去甲肾上腺素临床解析,NE+多巴酚丁胺：ICU万金油,受体激动药,分 析,升压强大，但末梢（微循环） ？ 强心（增加CO）、末梢（微循环），但压力？ 黄金组合：长期应用，既看疗效，还看

28、预后,去甲肾上腺素疑问,、受体激动药,疑问1：为什么不是去氧肾上腺素？ 就是那么一点点1,NE升压更强大 降HR，麻醉医生的偏好，短期用（术中）可 肾血管？肠粘膜血管收缩！受害者和起始者！,疑问2：NE老药新用还是再认识？,肾血管收缩！血管过度收缩！不用的理由 灌注压力不也升高了？压力/阻力？ 再分配,去甲肾上腺素,受体激动药,与酚妥拉明合用，主要保留其效应。 与硝酸甘油合用，治疗PH伴右心衰。,其它：,去甲肾上腺素注意事项,维持SBP在90mmHg、MAP 65mmHg 必须直接动脉测压、注意液体管理、必须中心静脉给药，必须监测尿量、ECG（维持尿量0.5ml/kgh） 小剂量NE并用小剂量

29、多巴胺，可有效维持肾脏灌注压和肾脏功能（？） 一旦漏出应用0.25%普鲁卡因1015ml局部封闭或酚妥拉明稀释后局部注射,受体激动药,肾上腺素药理作用,抑制炎性介质，升高血糖（促进糖原、脂肪分解，抑制胰岛素释放）,、受体激动药,肾上腺素临床应用解析,1. 低心排量综合征（心外，老药新用，国外取代多巴胺，少用、小用、尽早停用）,、受体激动药,常用25120 ng/kgmin 50ng/kgmin开始，有效后1030 ng/kgmin维持,肾上腺素临床应用解析,、受体激动药,问：国外用于替代多巴胺，为什么国内不这样？ 答：1. 习惯 2. 国内只有多巴胺效果不好后才用，此类多为危重病人，因此让人觉

30、得应用此药病人可能会有问题,帮助而不是鞭打：Adr VS. DA 一直被模仿，从未被超越,肾上腺素注意事项,中心静脉给药 与-受体阻滞剂（氟哌利多、氯丙嗪）合用，产生严重低血压（逆转作用） 大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生 高龄慎用， 高血压、器质性心脏病、甲亢禁用 提高血糖,、受体激动药,多巴胺药理作用,病人对多巴胺反应不同，用药应个体化,、受体激动药,多巴胺临床应用解析,治疗休克首选药（尤其适于血管处于扩张状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系膜血流） 低心排综合征，尤其体外循环后。与多巴酚丁胺联合应用治疗心

31、源性休克，效果优于单独应用（210；作用相加）,、受体激动药,多巴胺临床应用解析,、受体激动药,有症状心动过缓（指南）： 阿托品无效 准备起搏或起搏无效 210g/kgmin,肾保护和利尿？ 2005药典： 小剂量时（0.52ug/min），主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加,多巴胺疑问？,、受体激动药,习惯！DA转向Adr、NE 有效同样有效，谁更安全？ 休克（升压）:心源性、感染性、低容量性 NE； 低心排：Adr、多巴酚丁胺 肾功能：,逐一分析,第六版外科学：去甲跟多巴酚联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药。多巴胺对肾保护的内

32、容已经没有了 八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床上已不推荐使用,DA提升外周阻力： 只有大剂量 可替代（不如直接血管收缩药） 可合用（心率） DA增加心肌收缩力： 90%以上低血压非此原因 不如合用多巴酚丁胺或改用Adr DA升HR： 一定要小剂量210 g/kgmin 不用肾脏剂量来改善肾功能，但可能增加尿量,心动过速、心律失常、心肌缺血 预后？ （作用复杂）,反思习惯,存在的都是有其道理的 存在的并不都是合理的,多巴酚丁胺药理作用1,心肌收缩力：SV、CO 传导：HR 外周血管阻力：下降 BP：心（）、血、管（） 不

33、变、下降（SVR）或仅轻微升高（SV） 尿量：增加（肾脏血流增加）,多巴酚丁胺药理作用,与DA不同： 1 VS. +DA 对DA受体无作用 无促NE释放作用；故使心肌收缩力增强，对心率和心肌耗氧量影响较小 无作用，BP不升甚至下降 肺动脉压下降（肺血管阻力减小或无明显变化）,多巴酚丁胺临床应用解析,唯一：心源性休克和心脏术后低心排综合征 尤其伴低心排的CHD和MI 升压不明显甚或降压，但增加CO效果显著 与其他正性肌力药（DA、米力农）伍用效果更佳 NE+多巴酚丁胺（BP） 心肌耗氧增加,多巴酚丁胺疑问？存在的道理与合理性,1. 为什么不是DA？,作用单一（心收缩力）、针对性强（CO） 安全、

34、有效 作用 VS. 副作用 心肌收缩力=、心率、外周阻力、DA() 预后（长期应用VS.短期应用）,多巴酚丁胺疑问？存在的道理与合理性,2. 为什么常用DA？（习惯、误区）,CO VS. BP：本质 VS. 现象,3. Adr、DA or Dobutamine？,作用越单一，副作用越小（1、1 、2、2 ） 替代而不是促进（Adr、NE） 都可用，熟悉、熟练程度 习惯？,多巴酚丁胺用法与注意事项,用法：半衰期仅2min，故需连续输注，输注速度220（常用2.510） g/kgmin 副作用与输注速度有关：10(或20)g/kgmin，可引发心动过速和心律失常 房颤病人可发生心动过速（房颤和其他

35、快速心律失常病人应慎用，可先用洋地黄控制心率） 心排血严重障碍（特发性肥厚性主动脉瓣狭窄）者禁用,去氧肾上腺素药理特点：1,简单：人工合成的纯1受体激动剂 外周动、静脉收缩（作用弱于NE，静脉收缩作用强于动脉收缩） 升高SBP和DBP， PAP升高 HR下降（直接+刺激压力感受器反射性下降） 收缩血管作用时间比肾上腺素或麻黄碱为长,间羟胺 VS. 去氧肾上腺素、麻黄碱 麻醉诱导常备药,全麻期间和体外循环期间的低血压,去氧肾上腺素临床应用解析,维持大脑和周围血管手术期间的器官系统灌注压，可保证心肌灌注，不增加HR和心肌耗氧量 低血容量的过渡疗法 单次110g/kg（常用量 40100g） iv（

36、根据BP调整剂量，常用0.510g/kgmin），持续时间510min,低血压：最常见的原因血管 升压：最有效的方法收缩血管小动脉,冠脉搭桥、瓣膜置换术后高排低阻状态,去氧肾上腺素临床应用解析,手术改善了心脏功能，但术前应用的钙通道阻滞剂、ACEI持续作用，血液稀释，导致高排低阻，CO正常或增加，HR较快，Bp较低 静注2030g/kg,3. 法四 缺氧发作,禁忌： 高血压、冠状动脉硬化、甲亢、糖尿病、心肌梗死者禁用，近两周用过单胺氧化酶抑制剂禁用 慎 用： 严重动脉粥样硬化、心动过缓、高血压、甲亢、糖尿病、心肌病、传导阻滞、室速、周围或肠系膜动脉血栓形成等患者 心动过缓可用阿托品纠正，其他过

37、量表现可用受体阻滞剂如酚妥拉明治疗 肾血管收缩、肾血流减少明显,去氧肾上腺素注意事项,增加心肌氧耗 AHA2010指南（有症状心动过缓）： 二线药物（Atropine、DA、Adr为一线），210mcg/min，根据HR调整速度 我科：小儿体外循环转流后，引发低血压的心跳过缓，阿托品无效者应用,异丙肾上腺素,低浓度低剂量原则 可经外周静脉给药,异丙肾上腺素用法与注意事项,输注速度20120ng/kgmin 不主张iv，但严重心动过缓时可给予510g (1mg/100ml NS, 0.51ml) 可能破坏心肌氧供/氧耗平衡 不宜与肾上腺素合用，以免发生室颤 不良反应：心律失常、BP下降和外周血管

38、扩张,米力农药力特点：磷酸二酯酶抑制药,增强心肌收缩力 外周血管扩张（动、静脉和肺动脉），减轻前后负荷，利于左右心室功能改善 增加心室舒张速率，正性变松效应利于改善舒张功能，对治疗心脏手术后“舒张性泵衰”尤为重要 扩张冠脉、增加心肌灌注 不依赖受体：与肾上腺素能药物有相加作用，长期应用受体阻滞药、功能下调者仍有效,抑制磷酸二酯酶，增高心脏、血管cAMP水平，增加细胞内钙含量,米力农药力特点,小剂量扩血管为主 大剂量增强心肌收缩力 HR变化不大，大剂量时增加HR 正性肌力作用为氨力农1030倍，取代氨力农 与多巴酚丁胺相比，起效快、降低PVR的作用强、很少发生心动过速和心律失常,米力农临床应用解

39、析,合用：围术期、尤其体外循环心脏手术循环支持（心脏术后舒张性泵衰竭），常与多巴胺或多巴酚丁胺等儿茶酚胺药合用 替用：长时间应用儿茶酚胺支持循环而发生耐受或依赖的病人，可用于替换治疗、撤药的过渡 CHD二线药：对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂无效或效果欠佳的顽固性CHD,米力农,静注后心肌内药物浓度很快达峰值，但最大效应在峰浓度后710min 可致低血压 经肾脏代谢，肾功不全减量,注意事项,2575g/kg，10min内静注（体外循环停机前给药，防低血压），0.250.75g/kgmin维持,用法,个人观点,药物只有独特的药理特点，没有绝对的优缺点 药物永远没有问题，只能是用药人的问题,如何合理选择、应用是关键！,2013.05.,Thank You !,衷心感谢！,