慢支呼吸衰竭护理查房

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1、慢 性 支 气 管 炎 、呼 吸 衰 竭,1.掌握慢支病人的常见症状体 2.熟悉危重病人的评估 3.掌握呼吸衰竭病人的护理 4.熟悉机械通气的通气模式及参数设置 5.掌握VAP的预防措施,查房目的,（一）简要病史： 患者，急3床 陶XX 女性，78岁。因“反复咳嗽、咳痰30年余，再发2月，加重1天”拟1、慢性支气管炎伴感染：型呼吸衰竭、肺性脑病；2、COPD；3、肺源性心脏病；4、二型糖尿病 收治入本科。患者因反复咳嗽、咳痰、气促，多次在本院治疗，8年前因呼吸衰竭行第一次气管插管，机械通气治疗。,一、病史汇报,（二）入院查体： 意识清，精神极软，双侧瞳孔约3mm ，对光反射灵敏，颈软，桶状胸，

2、两肺呼吸音粗糙，两侧呼吸音偏低，两肺可闻及散在湿罗音，心律齐，T37.5，P106次/分，BP140/51mmHg，氧饱和度监测67%，腹部平，腹肌软，移动性浊音阴性，双侧病理征未引出。全身中重度浮肿。,一、病史汇报,（三）社会心理史： 浙江人，中专文化，已婚，生育一儿两女，家庭和睦,一、病史汇报,（四）既往史： 患者有老慢支史30余年，经过多次治疗。有青霉素药物过敏史。,一、病史汇报,一、病史汇报,辅助检查：,一、病史汇报,（七）功能性健康形态： 1、健康感知-健康管理形态：工人，中专文化，性格随和，情绪稳定，配合良好，感知正常。 2、营养-代谢形态：白蛋白31.9G/L 3、排泄形态：小便

3、导尿，尿色清黄，大便正常。 4、活动形态：四肢活动正常。 5、睡眠休息形态：患者平时睡眠良好，现因疾病原因，睡眠质量欠佳。 6、认知感知形态：患者神志清，认知能力正常，感知能力正常。 7、自我感知形态：自我感知能力良好。 8、角色转换形态：各种角色功能正常。 9、性-生殖形态：患者已婚，育有两女一儿，目前无性生活。 10、应对-应激形态；应对应激能力较好。 11、价值-信念形态：无宗教信仰。,危重病人评估,1.慢支的定义： 气管、支气管粘膜及其周围组织的慢 性非特异性炎症。,相关知识,2. 慢支的并发症：,相关知识,阻塞性肺气肿,肺源性心脏病 右心衰,呼吸衰竭,3.用氧方式 低流量低浓度持续用

4、氧,相关知识,二、护理问题与措施,1、低效型呼吸形态 相关因素：慢性支气管炎，呼吸衰竭 护理措施： 1、气管插管、机械通气 2、保持环境的温度与湿度恒定。 3、取合适的体位，30度卧位，有利于呼吸。 4、保持呼吸道通畅，保持供养通畅 5、注意无菌操作，详细记录呼吸机参数，监测血气分析。 6、评估痰的量、性状、颜色。,2、清理呼吸道无效 相关因素：咳嗽无力、痰液粘稠 护理措施： 1、保持空气中的湿度及温度。 2、保持呼吸道通畅，指导有效的咳嗽咳痰。 3、协助翻身拍背，雾化吸入，保持生理需要量，鼓励多饮开水。 4、遵医嘱给予祛痰药、 5、每日两次口腔护理 6、必要时吸痰,二、护理问题与措施,3、营

5、养失调-低于机体需要量 相关因素：饮食单一、糖尿病及代谢紊乱 护理措施： 1、加强肠内肠外营养支持 2、保持大便通畅 3、监测血常规，血生化,二、护理问题与措施,4、潜在并发症-感染 相关因素： 长期卧床，气管切开，长期使用呼吸机 护理措施： 1、各项操作按规则，注意无菌操作 2、定时翻身拍背，鼓励患者床上运动、 3、加强营养支持，加强抵抗力。 4、身上不必要的管道及时拔除，避免感染。 5、预防VAP的发生,二、护理问题与措施,5、潜在并发症-皮肤破损 相关因素： 长期卧床，极度消瘦 护理措施 1、定期翻身拍背，鼓励患者床上运动 2、加强营养支持、 3、注意保护骨隆凸处 4、保持床单位的干燥，

6、定时更换床单,二、护理问题与措施,4.气管插管后的并发症 * 出血 * 皮下气肿、纵膈气肿及气胸 * 感染 * 气管壁溃疡及穿孔 * 急性肺水肿 * 喉、气管狭窄 * 肺部并发症 * 呼吸衰竭,相关知识,5.气管插管的护理 环境要求 保持气道通畅、加强湿化 防止管道脱出 加强气囊管理 严格无菌操作 做好基础护理 病情观察,相关知识,机械通气的目的,维持适当的通气量 改善气体交换 减少呼吸肌做功 增加雾化吸入,适应症和禁忌症,病理生理指征,窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：FiO260%， PaO260mmHg 严重高碳酸血症：PaCO250mmHg， PH7.30,病理生理指征,窒息

7、 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：FiO260%， PaO260mmHg 严重高碳酸血症：PaCO250mmHg， PH7.30,常见临床疾病,呼吸系统疾病：ARDS、COPD急性加重、哮喘、严重肺部感染； 循环系统疾病：充血性心衰、肺水肿； 外伤或重大手术：胸部外伤、全麻术后复苏、心胸部手术； 严重神经肌肉疾病 药物中毒,相对禁忌症,严重低血容量型休克 严重肺大疱和未经引流气胸 大咯血,操作步骤,了解病情 连接管路 参数设置（通气、报警参数） 运行观察 注：呼吸机必须定期自检，一般一周一次,机械通气的模式,基本参数设置,潮气量（VT）：515ml/kg 呼吸频率（f）：820次/分 吸

8、气流速（PF）：4060L/min 吸呼比（I：E）：1:1.52,基本参数设置,吸氧浓度（FiO2）：60% 触发灵敏度（Tr）-1-2cmH2O 吸气压力（PIP）：1530cmH2O 呼气末正压（PEEP）：35cmH2O,不同病种的通气策略,患肺通常可分为大肺、小肺和正常肺三种情况,大肺：气道疾病，顺应性差，如COPD等 小肺：肺泡疾病，顺应性差，如ARDS等 正常肺：中枢神经肌肉疾病，顺应性好，如 脑梗塞、脑出血等,大肺通气策略,辅助、自主呼吸（SIMV/PSV），PEEP8cmH2O，I:E=1:1.53； 潮气量8 10ml/kg，低呼吸频率（8 10次/分）； 吸氧浓度先高后低

9、（维持PaO270mmHg、PaCO260Hg左右）,小肺通气策略,压力控制通气（PCV），PIP50%)； 允许性高碳酸血症（PH7.25,50mmHgPaCO2100mmHg),正常肺通气策略,容量控制通气（VCV），PEEP5cmH2O， I:E=1:1.52； 潮气量10 15ml/kg，呼吸频率12 16次/分； 吸氧浓度先升后降（维持PaO298mmHg、PaCO23040mmHg）,通气参数调整,根据动脉血气分析调整,提高PaO2的方法：,提高潮气量,提高吸氧浓度,应用PEEP,根据动脉血气分析调整,降低PaCO2的方法：,增加通气频率,增加潮气量,调整吸呼比,降低PEEP,呼吸

10、机报警及处理,压力报警,气道压力过高常见原因： 气道阻塞 人机对抗 套囊脱落 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 气管导管滑入一侧支气管 报警限设置不当（一般40cmH2O） 气道压力过低常见原因： 管道漏气 套囊充气不足或破裂 插管脱出 送气压力降低 报警限设置不当（一般10cmH2O）,通气量报警,通气量过低常见原因： 管道漏气 自主呼吸减弱 呼吸瓣膜失灵 插管脱出 呼吸机故障 报警限设置不当（一般VT300ml，MV4L/ml） 通气量过高常见原因： 自主呼吸强烈 人机对抗 呼吸机传感器故障 报警限设置不当（一般VT800ml，MV1215L/ml）,频率报警,频率过高常见原因： 缺氧未纠正

11、 触发灵敏度过低 管道积水 潮气量过低 人机对抗 报警限设置不当（一般f8次/分）,其他报警,呼吸停止报警 原因：病人呼吸停止；呼吸管道脱落 呼吸机断电报警 原因：保险丝烧断；电线插头接触不良；电源断电,呼气末正压（PEEP）,概念：呼气末时气道压力保持高于大气压 PEEP+自主呼吸（SV） 持续气道正压 （CPAP） PEEP+机械通气（CMV） 持续正压通气（CPPV） PEEP+辅助通气（AMV） 持续正压呼吸（CPPB）,应用PEEP的好处,增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧的弥散； 使萎陷的肺泡复张； 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利的影响； 改善V

12、/Q比例； 增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压； 减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注； 增加静脉压和颅内压。,呼吸机相关性肺炎,定义 原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后48小时或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染、并经病原学证实 48小时后 新的肺部感染表现 病原学证实,使用呼吸机患者对于VAP（呼吸机相关性肺炎）的预防措施,减少 或消除 口咽部和 胃肠道病 原菌的定 植和吸 入,切断 （外源性） 传播 途径,严格 无菌 操作,加强 营养 支持， 提高机体 免疫力,指导 患者 作肺功能 训练、

13、 早日 脱机 拔管,三、机械通气的相关知识,VAP的预防 （一）减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植和吸入 1.改进营养支持治疗方法：喂养过程中进量减少误吸，提倡半卧位，用小号的胃管少量喂养，将导管直接插入空肠，以避免对胃酸的碱化作用。 2.加强口腔护理，每天口腔护理至少两次，保持口腔清洁。 3.无禁忌患者应常规采用30度半卧位，控制胃内容物的返流。 4.声门以下分泌物的引流，应用声门下可吸引气管导管可降低原发性内源性感染菌引起的医院肺炎。 5.气管导管表面生物膜的清除：尽早拔除或改进导管的生物材料，可减少或消除导管生物膜的形成。 6.合理使用抗生素。,三、机械通气的相关知识,（二）切断（外源

14、性）传播途径 1.洗手：医务人员严格规范的洗手。 2.加强机械通气管理及呼吸机管道的消毒灭菌，呼吸机管道每个病人更换，长期使用者呼吸机螺纹管因每周更换一次，螺纹管内的冷凝水因随时排净，严防返流。呼吸机使用后管道及零件及时消毒灭菌，以备使用。 3.病人和病原携带者的隔离：对MASA在积极治疗的同时予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染者必需单独隔离。,三、机械通气的相关知识,（三）严格无菌操作： 吸痰时必需用无菌吸痰管，操作者应带无菌手套，动作轻柔，避免损伤气道粘膜。 应用无菌蒸馏水进行气道雾化或湿化 （四）加强营养支持，提高机体免疫力 （五）指导患者作肺功能训练、早日脱机拔管。,三、机械通气的相关知识,