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1、胫骨平台骨折合并内外侧副韧带、半月板损伤,疾病的概念与介绍,胫骨平台骨折的分类及治疗,汇报病史,提出护理问题,护理措施,出院指导,疾病概念与介绍,胫骨平台骨折是临床中一种常见的骨折，往往由高能量损伤引起，常伴有严重的软组织损伤。胫骨平台内外侧分别有内外侧副韧带上方有交叉韧带附着外周有半月板覆盖，因此发生骨折时常伴有韧带及半月板损伤。由于内侧髁包括其关节面都比外侧髁坚固，因此外侧平台骨折更为多见并常伴有关节面塌陷。但内侧平台骨折对副韧带及神经血管损伤更大，所以胫骨平台骨折特别是高能量骨折时必须排除骨筋膜室综合征和动脉损伤,直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外侧或内侧，迫使膝外翻或内翻间接暴力：
2、高处坠落。 严重暴力可使侧副韧带、膝关节交叉韧带、半月板一起损伤。,病 因,高能量骨折类型 型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性 型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。 型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。,三柱分型理论 传统的分型和 分型建立在对线片评估上，临床上极易忽略对后侧平台骨折的评估和诊断，为治疗带来困难。基于的三柱分型理论，是将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱等三柱，其划分以胫骨嵴中点为中心，两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴，向前沿线至胫骨结节前缘。三柱分型理论
3、将胫骨平台骨折分为零柱骨折、内侧柱骨折、外侧柱骨折、后侧柱骨折、双柱骨折、三柱骨折。,的三柱分型理论有助于更方便、更有效地指导临床治疗，提高胫骨平台骨折治疗效果,非手术治疗 适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。 (1)对不完全移位不影响关节稳定的骨折可行骨牵引。跟骨牵引，重量33.5kg，牵引期46周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位纠膝内翻或外翻成角 （2）石膏支具固定（固定4周，8-10周开始负重）,治疗,手术治疗 手术绝对指证：骨折属于开放性，平台关节面塌陷5mm或合并筋膜间隔综合征和血管损伤、膝关节韧带损
4、伤及有膝内翻或膝外翻超过5。,胫骨平台骨折治疗目的: 是获得一个稳定的、对线和运动良好的无痛膝关节，并最大限度地减少创伤后骨关节炎发生。,手术治疗方式 1、内固定技术 2、外固定技术 3、胫骨成形 4、关节镜,胫骨平台骨折手术治疗切开复位内固定仍然是治疗胫骨平台骨折的主要手段，微创经皮钢板固定、经皮螺钉固定等微创技术并发症少、疗效确切，仍具有明显优势。俯卧位、漂浮体位的后侧、后外侧入路，目前已成为胫骨平台骨折治疗的新选择。外固定支架治疗伴有骨骼、肌肉、皮肤严重缺损的胫骨平台骨折可获得满意的临床疗效。胫骨成形术和球囊扩张胫骨成形术在治疗胫骨平台衰竭骨折和压缩性骨折方面已显示独特优势，可能会成为治
5、疗胫骨平台压缩性骨折的良好选择。关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折较传统开放式手术，有更加确切的治疗效果，值得临床推广应用。,切开复位内固定：不仅使骨折复位，恢复膝关节力线，更重要的是恢复膝关节功能。因此，在骨折得到牢固固定以确保愈合的同时，应尽量解剖复位胫骨平台关节面，以允许肢体进行早期、无痛、主动活动，减少骨折并发症发生。传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，骨生物学因素通常被忽视，体现在手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重。与所谓传统的坚强内固定原则不同，微创经皮钢板固定术（）核心原则在于保护骨折愈合的生物学环境，尤其是保护骨折断端周围血供。以“内固定支架”概念，利用肌腱复位作用
6、及间接复位技术进行骨折复位，用普通或特殊设计钢板对骨折进行桥接固定，其优点是可最大限度地保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折危险。,外固定技术： 高能量创伤所致胫骨平台骨折多伴有骨骼、肌肉、皮肤缺损，对此临床上多采用外固定支架治疗，报道认为，对于那些将来可能需要内固定的高能量创伤所致胫骨平台骨折，仍建议先采用临时外固定支架，以促进骨折复位和固定，为软组织愈合赢得时间，且无临床证据表明将来内固定部位的感染来自临时外固定支架。,胫骨成形术 临床上处理老年骨质疏松性胫骨平台衰竭骨折颇具有挑战性，因为很难获得稳定固定，而这对患者早期活动又是必要条件之一。vangelopoulos等首次报道采
7、用经皮骨水泥治疗，经皮置入导针，再沿导针将套管轻轻打入至胫骨平台面下，然后再通过套管缓慢注入骨水泥，在确保骨水泥不渗透至关节的前提下夯实胫骨近端松质骨，术后患者即可负重，均诉膝关节疼痛减轻；术后未发生手术相关并发症，中期随访时无复位丢失情况；作者将该术式称作胫骨成形术，临床疗效表明该术式是治疗老年骨质疏松性胫骨平台衰竭骨折的可靠选择。,单纯胫骨平台压缩性骨折可发生于关节面任何部分，但通常呈外侧平台中心区域塌陷。对此型以塌陷为主的骨折，需应用支撑钢板固定，待塌陷部位复位后以自体骨、异体骨、人工骨填充下方空腔。然而传统复位方法及复位工具均不能使关节面获得完美复位，且复位后空腔很小，不能植入足够骨填
8、充物以提供足够支撑。球囊扩张胫骨成形术（源于经皮椎体后凸成形术，也是基于胫骨成形术的进一步创造。球囊扩张胫骨成形术在治疗胫骨平台压缩性骨折方面已显示独特优势，但临床报道病例总数尚少，随访时间短，仍需进一步观察其并发症及远期疗效。,关节镜应用 胫骨平台骨折常伴有半月板、交叉韧带、软骨损伤，骨折复位固定时必须同时修复软组织损伤。传统的开放式手术对软组织破坏严重、创伤大，术后感染、关节僵硬等并发症发生率高。与传统的开放式手术相比，关节镜辅助下复位胫骨平台骨折、修复软组织损伤有更加确切的治疗效果,是非常有效且安全的方法，值得临床大力推广应用。关节镜下既能直观了解关节内胫骨平台解剖特点及骨折类型，又可同
9、时评估半月板、交叉韧带和关节软骨损伤程度，还能清除血肿和关节内碎屑；既能行半月板切除与修补术、交叉韧带修复与重建术，又可对骨折复位或固定情况作出评估关节镜辅助下经皮固定是治疗型胫骨平台骨折的一种选择，其优点在于术后并发症少，可评估术中关节面复位情况。中期随访结果表明，关节镜辅助手术治疗胫骨平台骨折的疗效令人满意,结语:胫骨平台骨折手术治疗一直在追求最坚强内固定术式、最保护软组织的外固定方式、最微创手术入路，并不断取得新进展。胫骨平台骨折手术后复位差、关节面不平整以及内外翻畸形所致负重轴线改变，不仅可引起创伤性骨关节炎，也常造成后期膝关节不稳定，而关节稳定性愈差，后期骨关节炎发展也愈迅速、愈严重
10、。因此，综合考虑胫骨平台骨折类型、软组织条件及患者全身状况，选择合适的治疗方案，使骨折解剖复位并坚强固定，同时强调术后早期活动、晚期负重的康复原则，是获得满意预后的必要条件。,22床，王传本，患者，男性，56岁，诊断：左胫骨平台骨折、左内侧副韧带损伤、左膝半月板损伤。 患者系“车祸伤致左膝部肿痛伴活动受限1日”于3月14日10：00门诊拟“左胫骨平台骨折、左内侧副韧带损伤”入院，既往高血压病史10余年自服药物治疗。入院时BP:187/108mmhg，后复测恢复正常。入院后医嘱监测血压、消肿、止疼、改善循环并与患肢石膏托外固定，末梢血运正常。 专科检查：左膝肿胀明显，浮髌试验（+）广泛压痛，以外
11、侧胫骨髁压痛明显，前后抽屉试验及轴移等患者不配合未查。 辅检：左膝正侧位片示左胫骨外侧平台骨折 左膝CT平扫+三维重建提示：左胫骨平台塌陷性骨折局部向下凹陷1cm 左膝MRI示左胫骨平台骨折,左膝内外侧副韧带损伤、左膝半月板损伤。,术前检查无明显禁忌患肢肿胀明显消退于3月20在全麻下行左膝关节镜下半月板成形+清理+左胫骨平台骨折切开复位植骨内固定，术后全麻清醒呼吸平稳，术区敷料包扎无渗血，患肢予石膏托外固定末梢感觉麻木运动正常，保留导尿畅，尿色、量正常、切口处引流管畅术中共引流出约300ml血性液体。术后与抗炎、补液、抑酸等对症支持治疗。21日拔除导尿管，小便自解。 22日拔除引流管，术后引出
12、约50ml血性液体,1、疼痛 与骨折、软组织损伤有关 3、焦虑 与缺乏疾病的相关知识、担心疾病愈后有关 4、潜在并发症：下肢深静脉血栓、骨筋膜室综合征、感染、关节僵硬、肌肉萎缩、切口愈合不良,疼痛 （1）、安置患者取舒适体位，患肢抬高制动，观察患肢肿胀程度 （2）、倾听患者主诉，每天评估疼痛程度、性质，遵医嘱予凯纷静脉滴注缓解疼痛 （3）、各种护理操作动作轻柔 （4）、转移患者注意力,焦虑 （1）、热情接待患者，介绍病区的环境及管床医生护士，增加病人归属感 （2）、 患者住院期间为患者提供疾病、药物、饮食相关知识 （3）、多巡视病房，与患者沟通，耐心听取主诉给予心理护理,潜在并发症：骨筋膜室综
13、合征 观察患肢肿胀及末梢血运情况并检查石膏托松紧是否合适，认真倾听患者主诉若有异常立即处理 潜在并发症：下肢深静脉血栓 （1）、术前控制高血压 （2）、术中纠正脱水保持水电解质平衡，减少术中出血，手术轻柔避免损伤血管内膜等 （3）、术后嘱多饮水、抬高患肢20-30增加静脉回流、术后鼓励早期功能锻炼、养成良好生活习惯保持大便通畅、定期观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、肌肉疼痛等如有异常通知医生处理。,潜在并发症：关节僵硬、肌肉萎缩、切口愈合不良 术后即开始踝泵及股四头肌等长收缩运动，每天2次每次30min，预防关节僵硬及肌肉萎缩，进食低盐、优质蛋白饮食控制血压，增强身体抵抗力，术后观察切口情况按时换药保持切口清洁干燥,出院指导 1、定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医 2、加强营养，多食高蛋白易消化以及维生素含量丰富的水果、蔬菜以补充机体所需。低盐饮食每日不超过2g，按时口服降压药，控制血压 3、石膏托固定4周后拆除开始膝关节屈伸练习，继续踝泵运动及股四头肌运动每日200-300个增加膝关节的稳定度。3个月内避免患肢负重，3月后逐渐负重行走 4、根据复查时骨折愈合情况，确定取内固定时间,谢谢！,
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