重症医学科规章制度汇编

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1、重症医学科规章制度汇编（2012年版）目录概述- 1 -一、重症医学科质量与安全管理制度- 2 -二、重症医学科质量与安全管理小组- 3 -三、重症医学科病房医师与护士配备- 4 -四、医院重症医学科病房管理制度- 5 -五、重症医学科病人实施危重程度评分制度- 7 -六、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度- 8 -七、重症医学科的收治范围- 9 -八、重症医学科手术病人入、出科管理规定- 9 -九、重症医学科医疗告知和优质服务制度- 13 -十、重症医学科医疗工作制度- 14 -（一）病历书写制度- 14 -（二）重症医学科会诊制度- 16 -（三）重症医学科医师值班制度- 17 -（

2、四）重症医学科医嘱制度- 18 -（五）知情同意书制度- 18 -（六）手术病人转入重症医学科后的交接制度- 20 -（七）对进入重症医学科病人的初始评估制度- 21 -（八）重症医学科患者转出制度- 23 -（九）重症医学科患者检查和治疗转运制度- 24 -（十）重症医学科患者入住接待基本流程- 26 -（十一）重症医学科患者转出交接流程- 27 -十一、重症医学科护理工作制度- 28 -（一）重症医学科护理质量与安全管理组织- 28 -（二）重症医学科护士准入制度- 29 -（三）重症医学科病房护理管理制度- 30 -（四）重症医学科护理工作制度- 31 -十二、重症医学科医院感染控制-

3、36 -（一）医院感染管理制度- 36 -（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防制度- 38 -（三）导管相关血流感染预防与控制制度- 39 -（四）导尿管相关尿路感染预防措施- 42 -（五）血液净化（持续动静脉血滤）相关感染预防和控制制度- 45 -十三、重症医学科医师岗位职责- 47 -（一）重症医学科科主任岗位职责- 47 -（二）重症医学科病房主诊医师岗位职责- 47 -（三）重症医学科住院医师岗位职责- 49 -十四、重症医学科护理人员岗位职责- 51 -（一）重症医学科护士长职责- 51 -（二）重症医学科护士岗位职责- 52 -十五、重症医学科抗菌药物临床应用与管理制度- 54

4、-十六、重症医学科消毒隔离制度- 55 -十七、重症医学科查房制度- 57 -十八、重症医学科观察记录制度- 58 -十九、重症医学科设备仪器使用保管制度- 59 -二十、重症医学科学习进修制度- 61 -二十一、重症医学科家属探视制度- 62 -二十二、重症医学科急救药品管理制度- 62 -二十三、重症医学科中医综合治疗室管理制度- 63 -附件1：中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）- 64 -附件2：中医医院重症医学科设备配备目录- 68 -附件3：医务人员手卫生规范- 69 -概述重症医学（CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及

5、其诊治方法的临床医学学科。重症医学科（IntensiveCareUnit）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症医学科应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和重症医学科的组织与管理，应该符合国家有关标准，应遵循

6、全国医院工作制度与人员岗位职责。综合性重症医学科是独立的临床科室，是全院危重医学的临床基地，直接反映医院的综合救治能力，为提高危重病人的救治水平，加强组织管理水平，特制订如下规章制度。一、重症医学科质量与安全管理制度集中救治危重病人的重症医学科病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范重症医学科病房诊疗行为，提高医疗救治水平，设置重症医学科质量与安全管理小组，加强对重症医学科病房的管理。1、科室必须把医疗质量放在首位，成立科室医疗质量管理组，科室主任、护士长任组长。成立病案管理小组、输血管理小组、药事管理小组、抗菌素合理应用管理小组

7、、医疗安全管理小组、医院感染管理小组、护理质量管理小组等质量控制小组，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。2、科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。3、医疗质量小组每月对科室进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。检查结果作好详细记录、并汇总。对重症医学科工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。4、每月召开医疗质量小组会议一次，各小组将检查结果及时汇总分析、及时在科室内反馈，科室提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医务科。5、病案管理组每月对科室运行病历份份质控，每月对终末病历

8、进行质控，检查申请单、报告单、处方若干份、并进行评分。对检查中存在的问题进行分析、反馈，及时提出整改意见。6、对工作情况提出协调与评价意见，提出人力资源的配置、设施设备配置建议，为院长决策提供支持，保障重症医学科工作临床正常运行。7、对重症医学科与院内各科室之间，提出协调意见。8、对重症医学科临床技术的准入与培训提出意见。9、质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院、科室有关规定进行奖罚。二、重症医学科质量与安全管理小组组长： 王开云 李洪云成员： 李伟 董洁 宁晓云 三、重症医学科病房医师与护士配备一、医师配备：1.根据工作量与工作性质而定，综合重症医学科床位与人员之比为1：0.8-1

9、，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。2.应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于3个月。3.制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。二、护士配备：1根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合重症医学科床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%。2应由在重症医学科从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换。3制定与实施重症医学科护士岗前业务培训计划，经考核后方可上

10、岗，进修与见习期人员不得单独执业。4对重症医学科在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。三、医院有重症医学医护人员应急调配的预案1医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“重症医学科医护人员应急调配的预案”2医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受重症医学科培训/重症医学科临床轮转。四、医院重症医学科病房管理制度1.入住重症医学科病房的病人选择：1.1严格执行收治标准（见重症医学科的收治范围）。1.2各类重症医学科病房可根据本科室实际情况，制定入住重症医学科病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严

11、重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。1.4不适宜重症医学科病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2.建立健全规章制度并严格执行。2.1在已有院级规章制度的基础上，各重症医学科应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应

12、熟练掌握。2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3.质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（重症医学科部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.加强医疗质量关键环节的管理：4.4患者（或家属）知情同意等。5.诊疗管理：5.1重症医学科的患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3对重点高危患者，

13、建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6.高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。：严格执行危重病人出、入重症医学科病房优先原则。8.入住与出重症医学科病房的病人需进行APACHEII评分，定期进行分析总结。定期检查制度10.重症医学科病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。11.重症医学科病房特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。，重症医学科内可以随时进行动脉血气分析；13.医学影像与药学部门随时为所有的重症医学科提供服务。五、重症医学科病人实施危

14、重程度评分制度1.对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。2.入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后进行危重程度评分。具体情况选用适宜的评分方法评分（急性生理和慢性健康评分）系统3.6Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。4.评分的途径可有“实时”评分及入科、出科评分，应严格遵循其规定的评分方法与程序，确保评价信息准确、可信。5.认真填写评分表，并留存科室供研究分析，评分结果记录在病程记录中。6.定期将评分结果，报告重症医学科质量与安全管理小组，用于重症医学科资源利

15、用状况及对危重症治疗质量的持续改进。六、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2.对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目实行资格许可授权，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准。3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。3.1由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。3.2提供需要资

16、格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。3.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。4.1达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。4.2经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。4.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。5. 危重病人诊疗活动中具有高危险性、高难度操作项目，例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、心律转复除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术。经皮气

17、管造口术环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔穿刺术、机械通气、持续血滤、人工体外膜肺、主动脉内球囊反搏、血浆置换等，以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。七、重症医学科的收治范围1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获

18、得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。5.优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。八、重症医学科手术病人入、出科管理规定ICU是对大手术后病人进行科学、规范治疗和管理的重要科室，ICU参与大手术后病人的管理和治疗能够大幅度减少术后严重并发症的发生，提高术后病人医疗管理质量和医疗安全。为规范危重病人手术流程，实现重大、危重手术患者的科学管理，参照山东省ICU建设标准，国家ICU建设规范，并结合本院工作实际

19、制定本规定。一、手术后患者转入ICU标准1.申报重大手术的患者。2.全麻手术患者。3.合并高血压病（3级）、缺血性心脏病（心功能-级）、严重心律失常、糖尿病血糖控制不理想（空腹血糖10mmol/L以上或有酮体）、呼吸衰竭、脑血管病伴有意识障碍或吞咽困难以及水、电解质、酸碱平衡紊乱等严重内科疾病之一，术后需要密切观察，评价脏器继发性损伤的患者。4.术后昏迷患者。5.涉及内脏的多发伤、复合伤患者。6.山东省医院重症监护病房（ICU）基本标准（试行）规定的外科监护病房的收治对象：（1）神经外科：重型颅脑外伤；颅脑外科手术后；脑血管病介入术后。（2）胸外科：严重胸部外伤；纵膈肿瘤切除术后；肺叶切除术后

20、；胸外高危病人术后；肺移植术后；食道肿瘤切除术后。（3）普外科：重症胰腺炎；化脓性胆管炎；门脉高压大手术后；消化系统肿瘤根治术后；肠梗阻肠坏死大手术后；空腔脏器穿孔术后；器官移植术后；腹部外伤术后；腹主动脉瘤介入和手术后。7.术中发生麻醉意外、肺栓塞、心脑血管意外等不良事件的患者。二、手术后患者转出ICU标准1.患者在ICU常规监护24小时，生命体征平稳即可转出ICU。2.术后监护24小时，患者生命体征仍不稳定，或合并疾病、并发症需要继续监护治疗的，可根据病情适当延长监护时间，待病情稳定后转出ICU。三、入、出ICU程序1.符合入住ICU标准的手术患者，术前1天由手术科室邀请ICU医师进行术前

21、访视（急诊手术除外）。ICU医师应在“术前ICU访视记录单”上填写“符合术后转入ICU标准，建议术后转入ICU。”同时由ICU医师向患者家属介绍入住ICU的必要性及ICU的相关管理规定，签署入住ICU的相关知情同意书。2.患者手术后，手术医师直接将其送入ICU。3.患者进入ICU后手术医师要与ICU值班医师办理交接：手术医师应完成术后首次病程记录，在该记录中重点记录手术经过及术后注意事项，并注明“患者术后转入ICU监护”。ICU医师书写转入记录。4.患者入住ICU后，对患者重要脏器功能进行初次评价。5.患者在ICU期间，手术医师应按照三级医师查房制度常规察看病人。手术医师对患者进行必要的处置时

22、，必须下医嘱并做好相关记录，同时向ICU医师通报。6.患者在ICU观察24小时，对患者重要脏器功能进行再次评价，符合转出ICU标准的，通知手术医师将患者接回原科室。ICU医师及时完成转出记录，并注明该患者存在的可能隐患、相关处理及注意事项。四、管理要求1.各临床科室手术医师应严格按照本规定的要求对符合标准的患者于术前及时邀请ICU医师访视患者并按照规定于术后将患者转入ICU监护。对符合术后转入ICU标准的患者，术后无故未入ICU监护，一旦发生并发症或意外，进而造成医患纠纷等严重后果的，参照临沂市中医医院医疗风险管理办法（试行）第二十三条的规定，对责任人和责任科室进行处罚。2.ICU医护人员应切

23、实履行各自的岗位职责，严格执行ICU的各项规章制度和工作流程。对于符合转出ICU标准的患者，应及时联系手术科室办理转科。无正当理由延迟患者转出ICU而引发的医患纠纷等严重后果，参照临沂市中医医院医疗风险管理办法（试行）第二十三条的规定，对科室和责任人进行处罚。五、本规定由医务处负责解释，自发布之日起施行。九、重症医学科医疗告知和优质服务制度1.收住重症医学科的患者符合入住重症医学科收住指征。2.病人的诊疗知情同意权得到保障。3.出重症医学科的病人能够优先得到连贯的医疗服务。4.重症医学科患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。6.为清醒的病人

24、提供心理方面的护理服务。7.非清醒患者的隐私得到尊重。8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。患者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。十、重症医学科医疗工作制度（一）病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。要符合卫生部病历书写基本要求及山东省中医药管理局山东省中医病历书写基本规范。1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭

25、史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、中医诊断、西医诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3客观如实反映病情。1.4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6入院24小时内完成入院病历书写。1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。可以不写转科记录，以普通病程记录代替。4小时内完成，特殊情况如抢救病人，应在12小时内完成。2.3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。病人现实情

26、况（生命体征等）。需要继续观察的项目。2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。病程记录的书写每天至少12次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。记录内容包括：病人病情变化，检查结果、中医辨证辨病、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程、辨证用药、中药方剂、方解及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3.转科记录要求与医院统一要求相同。4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。（二）

27、重症医学科会诊制度1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4.院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，报医务科、通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治以上医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医务处等相关职能科室参加会诊。5.院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例，由主诊医师提出，经科主任同意，报医务科批准，并与有关单

28、位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。会诊结束后认真填写会诊记录。6.重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。（三）重症医学科医师值班制度1重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1一线值班医师：必须具有执业医师资格。值班期间不允许

29、擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2二线值班医师：值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。1

30、.3三线值班医师：值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得 联系。研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。4重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。（四）重症医学科医嘱制度1.具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。

31、2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。电子医嘱打印后签全名，字迹要清晰。不得随意涂改，修改医嘱要签名。3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。5.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。6.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。7.设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。（五）知情同意书制度1在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手

32、术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是

33、患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可

34、先救命后告知4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。（六）手术病人转入重症医学科后的交接制度重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。3麻醉情况：3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.2麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3.3麻醉期间液

35、体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：4.1所施手术及术中遇到的问题。4.2术后应特别注意观察的问题。4.3预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。（七）对进入重症医学科病人的初始评估制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1一般观察：1.1根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。1.2确认所有监测导线、静脉管道、胸管、

36、尿管通畅并正常工作。1.3确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。2呼吸系统：2.1确认呼吸机已连接和调整。2.2检查气管插管的位置和气囊容量。2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。2.4确认胸引管开放并引流。2.5如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。2.6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3循环系统：3.1检查心率和心律：ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。3.2评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测

37、定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。热稀释法测心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力。4检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管的引流量。5中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6肾脏系统：6.1日尿量与单位时间尿量。6.2注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8皮肤：受压部位有无皮肤损害。9体温：9.1测定中心体温和外周体温。35，用加热灯或复温毯复温。9.3注意有无寒战并给予治疗。10完成APACHEII评分和/或Glasgow昏

38、迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。（八）重症医学科患者转出制度1.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。2.重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。3.患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。

39、（九）重症医学科患者检查和治疗转运制度为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1转运前评估及知情同意1.1危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；1.2应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。2转运前协调与沟通2.1转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3转运时人员要求3.1根据病人的危重程度，协调组织

40、必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。4转运设备及药物准备4.1设备需要：4.2生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器4.3便携式监测仪，至少具有血压及心率监测功能。4.4药物需要：常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2患者生命体征维持相对稳定。5.3需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4患者身体其它管路及引流装

41、置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6转运时注意事项6.1密切监测重症医学科患者各项生命指征。6.2保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4防止患者发生意外损伤。（十）重症医学科患者入住接待基本流程重症医学科（ICU）的病人，由病人所在病区管床医生提出，经科主任同意，由ICU医师会诊后确认需转入ICU病区时方可转入。2.需行急诊手术的病人，先由手术科室收入本科室住院，尽快完成术前各项准备工作，手术后视其病情状态，经ICU医师会诊与病人所在科室手术医师沟通后视情决定是否收入ICU病区。3.ICU医师根据会诊信息初步判断并准备相应的订床单

42、元和相应的急救准备。4.决定收入ICU病人，病区医师与病人或监护人、直系亲属对病情、预后、治疗费用进行有效沟通，并签认入ICU病区知情同意书（各项内容必填，不得空格，未签同意书者不得进入ICU病区），并完成转出记录。5.病区或门、急诊医护人员护送病人至ICU。6.由ICU医师、护士与病区医师、护士共同完成交接手续，如：病人的一般情况、病情变化经过、存在疑难问题、用药及抢救治疗经过等，并进行双签字。7.ICU医师在抢救病人的同时完成转入记录、抢救记录。（十一）重症医学科患者转出交接流程1.符合转出ICU指征的病人，由ICU医师提出，经科主任同意，病区医师会诊后确认符合转出ICU指征时方可转出。2

43、.决定转出ICU病人，ICU医师与病人或监护人、直系亲属进行有效沟通，并知情同意后方可转出，并完成转出记录。3.ICU医护人员护送病人至病区。4.由病区医师、护士与ICU医师、护士共同完成交接手续，如：病人的一般情况、病情变化经过、存在疑难问题、用药及抢救治疗经过等，并进行双签字。5.病区医师完成转入记录。十一、重症医学科护理工作制度（一）重症医学科护理质量与安全管理组织1.加强对重症医学科护理质量的控制及管理，成立重症医学科护理质量管理小组。由护士长和高年资护士组成，在护理主管院长、护理部和科室质量与安全管理小组领导下开展工作。2.主要职责与权限是：对重症医学科护理质量管理工作予以咨询及评议

44、，对本院的重症医学科护理问题负责提出鉴定和处理意见。2.1职责：研究重症医学科护理质量管理情况，审定重症医学科护理质量管理的规章制度。建立会议制度，定期研究、解决重症医学科护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。组织重症医学科护理的会诊及病例讨论重症医学科护理问题鉴定：a.对重症医学科发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。b.对于重症医学科发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。2.2权限：实施重症医学科护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院重症医学科护理水平的不断提高。对各重症医学科制订的护士培养计划进行审定，对其计

45、划的落实情况进行考评。（二）重症医学科护士准入制度1.重症医学科护士准入条件（新上岗）1.2两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。1.4经考核合格方可从事重症医学科临床护理。2.1实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。2.2带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。2.3带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行重症医学科临床技能考核。2.4带教期结束后，能熟练掌握重症医学科各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。（三）重症医学科病房护理管理制度1.重症医学科护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2.

46、重症医学科护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3.重症医学科护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7.重症医学科仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8.重症医学科物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出重症医学科。9.重症医学科护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条

47、件鼓励他们亲近病人。（四）重症医学科护理工作制度1.1严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。1.2有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4随时做好各种应急准备工作。2.1每班按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开。2.2严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3交班内容及要求：交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。3.

48、1对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。3.2对用药严格执行三查七对制度。3.3给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）3.4医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。3.5认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。4.重症医学科患者转科（院）制度4.1患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风

49、险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。4.2根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士检查患者护理记录齐全，记录内容完整。检查病人转出时面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。检查静脉穿刺部位：保持输液通畅，所用药物标示清楚。备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品。向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。.7根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。4.3转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证

50、各种管路通畅。4.4到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。5.1根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2检查全程须有医护人员陪同。5.3根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。5.4在离开重症医学科前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5.5在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。5.6如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。病房后

51、，护士妥善安置病人并做好详细记录。6.1所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。6.2保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。6.3保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。6.4仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。6.5科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。6.6医院设备科对重症医学科抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。7.1抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。7.2抢救用品应保持随时即用状态，定期进行维护检查并记录。7.3抢救用品使用后应及时清洁、

52、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。7.4抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。7.5在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。7.6严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。8.1护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。8.2文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8.3楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。8.4护理记录单均用蓝黑签字笔书写。8.5记录内容：患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。手术患

53、者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。8.6生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。8.7记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。8.8抢救后六小时内完成护理记录。8.9专科观察记录按科内统一规定记录。9.1主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。9.2特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。9.3有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。9.4从医疗角度不宜相告或尚未明确

54、诊断的，应向其家属解释。10.1科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。10.2科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。10.3如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。10.4护理部及科内应有紧急人员替代预案。11.1保持患者呼吸道通畅，给氧。11.2立即通知医生。11.3做好抢救准备。11.4密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。11.5做好护理记录。11.6填写意外拔管记录。12.1迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。

55、12.2通知医生，护士与医师合作进行必要处置。12.3并观察患者病情变化。12.4重新检查呼吸机电源是否连好，必要时通知相关科室维修。12.5重新启动或更换呼吸机。12.6做好护理记录。十二、重症医学科医院感染控制（一）医院感染管理制度由于重症医学科病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而重症医学科病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。1.工作区域划分规范：明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2.人员要求：重症医学科医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离

56、制度。2.1医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。2.3在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。级标准。3.2喷雾或擦拭消毒：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。4.1感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、

57、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4.4用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。4.6体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5.1病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用臭氧消毒后送医院洗衣房清洗。5.2重症医学科病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6.1空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。

58、6.2重症医学科病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。6.3定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：7.1实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态7.2穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。7.3戴双层橡胶手套。7.4正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。7.5单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入

59、杂用室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。8.医院感染监控有重点部位医院感染指标：8.1呼吸机相关性肺炎。8.2血管内导管所致血行感染。8.3留置导尿管所致尿路感染。8.4血液净化（持续动静脉血滤）相关感染。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防制度1、所有机械通气病人应将床头抬高30-45，定时予以翻身、拍背、震动排痰，以利于痰液引流；对高危因素的患者，加强口腔护理。2、要严格掌控气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。3、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显

60、分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，避免冷凝水流向患者气道。4、对于人工气道/机械通气患者，要求每天评估是否可以撤机和拔管，尽可能减少插管天数。5、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作；吸痰前、后，医务人员必须执行手卫生程序；建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。6、正确进行呼吸机及相关配件的消毒（1）呼吸机外壳表面，一般每天用清水湿润纱布擦拭一次，保持清洁即可，切勿使液体进入呼吸机内部；当外表面有污染时，应及时用安尔碘消毒液擦拭消毒。（2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化

61、器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机处理，干燥封闭保存；不耐高温的物品应选择高水平消毒方法消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。（3）呼吸机外置气路的消毒：使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒两次；每一个病人呼吸机使用结束后外置气路即要清洗消毒一次，清洗前操作人员应穿戴好必要的防护用品，拆开外置气路的各处连接，仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗，如有则应用含酶液浸泡后用专用刷子彻底清洁干净；消毒前换戴橡胶手套；将洗净的管路及附件完全浸泡在2%戊二醛碱性溶液中，管路不应有死湾，中空物品腔内不应有气泡存在，浸泡时间为45分钟；戊二醛的浓度要每周监测并做好记录，保证消毒

62、效果并且使用的期限不得超过产品说明书所规定的有效期；消毒完成后的管路和配件用无菌水冲洗干净，晾干后装入清洁塑料袋，干燥保存备用。（4）呼吸机内部气路的维护：由专门呼吸机维护技术人员定期保养。（三）导管相关血流感染预防与控制制度留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。一、导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、导管相关血流感染预防要点（一）管理要求。1.医疗机构应当健全规章制度