河南省县市供血库督导检查考评细则(2012年度)

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1、附件河南省县（市）供血库督导检查考评细则（2012版）河 南 省 卫 生 厅二O 一 二 年十二月河南省县（市）供血库督导检查考评细则 项目序号评 审 标 准分值实得分一中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范的贯彻落实情况，完善临床用血的组织管理。15分二设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。15分三加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。15分四开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。15分

2、五开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。25分六落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。15分合计100分检查日期： 检查人员签名： 受检单位负责人签名：河南省县（市）供血库督导检查考评细则评审标准评审要点分值评审项目评审方法得分一、落实中华人民共和国献血法（主席令第93号；1997.12.29；自199810.1起执行）、医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号，2012.6.7）和临床输血技术规范（卫医发2000184号；2000.6.2）等有关法律和规范，完善

3、临床用血的组织管理。（15 分）1.1建立临床用血管理委员会并履行工作职能。 51医疗机构法定代表人是临床输血管理第一责任人。(1分)2.有临床用血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。(1分)3临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本医院临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律、法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。(1分)4有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。(1分)5.禁止将用血量和经济指标作为输血科、血

4、库或供血库工作的考核指标（参照检验科奖金待遇）。(1分)查看落实措施分别访问三个成员了解会议情况查看管理措施，监测及培训记录查看医务处（科）管理记录实地查看，发现违规倒扣5分12依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。7有临床输血管理相关制度。内容涵盖本医院输血管理的全过程。（7分）查看相关制度，缺少一种制度扣1分，可以倒扣分13制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度 31制定本医院临床用血计划。（1分）2医院建立临床用血申请分级管理制度。（1分）3建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。（1分）察看年、月日用血计划记录查看制度现场查看重点科室和

5、重点人员排名河南省县（市）供血库督导检查考评细则评审标准评审要点分值评审项目评审方法得分二、设立输血科（血库、供血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（15分）21有独立的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。 61根据医院的功能任务设置独立的输血科（血库或供血库），与临床科室诊疗需求相称。（1分）2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责及相关技术规范与操作规程。（1分）3由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。（1分）4建立输血科质量管理体系。（1分）5科室有明确的质

6、量与安全管理计划和目标，并组织实施。（1分）6参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。（0.5分）7指导临床合理用血。（1分）实地查看查看制度、职责、规范及规程现场查看现场查看查看实施记录查看记录查看具体措施22输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。71输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等相关专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。（1分）2输血科主任应具有高级专业技术职务任职资格（血库、供血库主任应具有中级以上专业技术职务任职资格），从事输血技术工作5年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。（0.5分）3输血科工作人员无影响履行

7、输血专业职责的疾病或者功能障碍。（0.5分）4输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术部和病区，采光明亮、空气流通，布局符合医院环境卫生学要求，污染区与非污染区、工作人员生活区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室、值班室和资料保存室。供血库面积应200m2。（3分）5必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下专用低温冰箱、28试剂冰箱、28标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。（1分）6血液保存环境条件符合规定。（1分）查看专业资

8、格证书和培训、考核记录现场查看查阅工作人员年度体检报告现场查看面积、布局流程及功能分区，不符合标准要求扣7分。缺少一样必须设备扣1分；输血管理信息系统需同时满足血液管理及临床用血要求现场查看23具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。21制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。（0.5分）2有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。（0.5分）3有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。（0.5分）4无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。（0.5分）现场查看查看相关记录现场查看随机核查；发现违法、违规取消评审资格 河南省县（市）供血库督导检查考评细则

9、 评审标准评审要点分值评审项目评审方法得分三、 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 （15分）3.1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。 21 为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（1分）2 .医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。（1分）随机抽查考核3名医务人员临床用血知识查看医师业绩考核及用血权限认定32执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。3有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本医院输血管理的全过程

10、。1按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、抗体、抗体、梅毒抗体）的相关检测。(1分）2有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1分）（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4）输血治疗知情同意书入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲（家）属意见的，经医院负责人或者授权的负责人批准后实施。3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（1

11、分）随机抽查5份输血病历，其中含括大量输血、紧急输血、手术输血及内科输血，逐项核查输血过程管理33医院有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。 31有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。（0.5分）2有用血后效果评价管理要求。（0.5分）3对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。（1分）4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。（1分）查阅病历查看评价记录查看管理规定和评价分析记录查阅病历34积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。 21 有开展自身输血、围手术期血

12、液保护等输血技术管理规定。（0.5分）2具备开展血液保护相关技术的设备条件。（1分）3医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。（0.5分）查看管理记录及实施措施现场查看实地查看35输血治疗病程记录完整详细。 5有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗记录完整详细，至少包括输血原因、输注成分、血型和数量及输注过程观察情况和有无输血不良反应等内容。（1分）（2）不同输血方式的选择与记录。（1分）（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（1分）（4）手术输血患者病历中的手术记录、麻醉记录单、手术护理记录单、术后首次病程记录等记录中的输血量与发血量一致。（2分）查阅相关规范并逐项核对相

13、关内容河南省县（市）供血库督导检查考评细则评审标准评审要点分值评审项目评审方法得分四、开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（15分）41落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。 31有输血申请审核登记和用血报批登记制度。（2分）（1）输血申请单审核率为100%。（2）大量用血报批审核率100%。（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。（4）临床单例患者24小时内用血浆或红细胞超过1600ml履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务处（科）批准。2紧急用血必须履行补办报批手续

14、。（1分）现场查看查看记录42建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。41有与当地采供血系统直接联网的输血管理信息系统并能实际应用。（2分）2有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1分）（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）血液有效期内使用率为100%。（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。3有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。（1分）现场查看现场查看现场查看43建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。 （） 81有采集血标本的流程。（2分）2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。（1

15、分）3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（3分）（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。（1分）5有相关流程的培训与教育，并有记录。（1分）查看流程现场查看现场查看现场查看查看培训记录河南省县（市）供血库督导检查考评细则评审标准评审要点分值评审项目评审方法得分五、开展

16、血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 （25分）51有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（） 71 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（1分）2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（3分）（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。（1分）4血袋按规定保存、销毁，有记录。（1分）

17、5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。（1分）查看制度及监测记录现场查看实地核查实地查看查看记录52有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）8医院有输血全过程的血液管理制度。(8分)（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。现场查看、逐条核对过程环节53医院有应急用

18、血预案，并能得到落实。 21医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1分）（1）有紧急用血的应对预案。（2）有关键设备故障的应急措施。2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（1分）查看预案及措施现场走访54有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（） 81有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（4分）（1）实施输血的医护人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医护人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并

19、调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人体球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积

20、极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应按规定至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。（2分）3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。（2分）查看预案及记录查看记录查看再培训与教育记录河南省县（市）供血库督导检查考评细则评审标准评审要点分值评审项目评审方法得分六、落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（15分）61有输血相容性检实验室的管理制度。 51有输血前的检测管理制度。（1分）（1）凡遇有输血

21、史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：正反定型、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。（4）血液发出后，受血者和供血者标本于26保存至少7天。2输血相容性检测报告内容完整性100。（1分）3输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。（1分）4用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。（1分）5用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。（1分）查看制度及实施情况现场查看现场查看现场查看现场查看62做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

22、5建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（0.5分）（2）质控品常规使用前的确认。（0.5分）（3）实施质控的频次。（0.5分）（4）质控品检测数据的适当分析方法。（0.5分）（5）质控规则的选定。（1分）（6）试验有效性判断的标准。（1分）（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。（1分）现场查看，未开展室内质控及未参加室间质评不得分63建立紧急抢救配合性输血管理制度。5 1有紧急抢救配合性输血管理制度。（2分）2有紧急抢救非同型输注和管理流程。（1分）3明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。（2分）查阅制度查看流程及实施记录查看职责及措施- 11 -