严重脓毒症和脓毒症休克的治疗PPT课件

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1、严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南,概念,脓毒症：指感染（可疑或确诊）及其引起的全身反应。 严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注收缩压（SBP）90mmHg或平均动脉压（MAP）70mmHg，或 SBP 下降超过 40mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的 2 个标准差以上，除外其他导致低血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。,脓毒症诊断,一般指标 发热（38.3） 低体温（体内核心温度36） 心率90 次 /min 或超过年龄校正后正常值的 2 个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡（

2、24h 内20ml/kg） 高血糖血糖7.7mmol/L（140mg/dl，无糖尿病） 炎症指标 白细胞增多白细胞计数（WBC）12109/L 白细胞减少（WBC4109/L） WBC 正常但未成熟细胞10% C- 反应蛋白超过正常值 2 个标准差以上 血浆降钙素原超过正常值 2 个标准差以上,脓毒症诊断,血流动力学指标 低血压收缩压（SBP）90mmHg，MAP70mmHg， 或 SBP 下降超过年龄校正后正常值的 2 个标准差以上 器官功能障碍指标 动脉低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg 急性少尿（尽管足量液体复苏，尿量0.5mlkg-1h-1超过 2h） 肌酐增加44.

3、2 mol/L（0.5mg/dl） 凝血功能异常国际标准化比值（INR）1.5 或活化部分凝血 活酶时间（APTT）60s 肠梗阻（肠鸣音消失） 血小板减少血小板计数（PLT）100109/L 高胆红素血症血浆总胆红素70 mol/L（4mg/dl） 组织灌注指标 高乳酸血症（血乳酸1mmol/L） 毛细血管充盈受损或皮肤花斑,严重脓毒症诊断标准,由感染引起的下列任一情况 脓毒症导致的低血压 乳酸超过实验室正常值上限 在充分的液体复苏前提下，尿量0.5mlkg-1h-1 超过 2h 急性肺损伤 肺炎不是感染源：氧合指数（PaO2/FiO2）250mmHg 肺炎是感染源：PaO2/FiO2200

4、mmHg 肌酐176.8 mol/L（2.0mg/dl） 总胆红素34.2 mol/L（2mg/dl） 血小板计数（PLT）100109/L 凝血异常国际标准化比值（INR）1.5,正常机体,脓毒症休克,液体治疗,早期复苏,脓毒症休克,血管升压药,早期复苏,液体治疗,脓毒症休克,病原学诊断,脓毒症休克,抗微生物治疗,脓毒症休克,感染预防,脓毒症休克,强心 激素 血液制品,脓毒症休克,强心 激素 血液制品,脓毒症诱导 ARDS的 机械通气治疗,脓毒症休克,脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗,强心 激素 血液制品,镇静、镇痛 血糖控制 RRT在严重脓毒 症中的应用,脓毒症休克,镇静、镇痛和血糖控制

5、 RRT在严重脓毒症中的应用,脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗,强心 激素 血液制品,预防深静脉血栓 应激性溃疡 营养,一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标： 中心静脉压(CVP)8-12mmHg； 平均动脉压(MAP)65mmHg； 尿量0.5 mlkg-1 h-1； 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65%,早期复苏,脓毒症的筛查及质量改进,拯救脓毒症运动治疗束 在 3h 内完成 检测乳酸水平 使用抗菌药物之前获取血培养标本 使用广谱抗菌药物 低血压或乳酸水平4mmol/L 时，输注晶

6、体液 30ml/kg在 6h 内完成 使用血管升压药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）以维持平均动脉压（MAP）65mmHg 液体复苏后仍持续存在低血压（脓毒性休克）或初始乳酸 4mmol/LR（3Rmg/dl）时： 测量中心静脉压（CVP）a 测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）a 初始乳酸升高者应复查,病原学诊断,合格的标本送培养 推荐在抗微生物治疗前，至少采集 2 份血培养（需氧培养及厌氧培养）标本，至少 1 份经皮穿刺留取，1 份经逐个血导管留取，除非导管为近期（48h）留置。 不其他部位感染，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本。,

7、抗微生物治疗,推荐在脓毒性休克（1B）以及不伴有休克的严重脓毒症（1C）确诊 1h 内，静脉使用有效的抗微生物治疗。 推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和 / 或真菌或病毒） 的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透浓度（1B）。推荐每日评估抗微生物制剂是否有降级的可能，以防止出现细菌耐药、减少药物毒性并降低费用（1B）。,抗微生物治疗,建议采用低水平降钙素原或类似的生物标志物，辅助临床医生对那些疑似脓毒症而无相应感染证据的患者停止经验性抗菌药物治疗（2C）。 建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌如不动杆菌和假单胞菌感染患者

8、（2B）。 对严重脓毒症患者，建议经验性联合治疗不超过 35d。 一旦病原菌的药敏确定，应立即降级到最恰当的单药治疗（2B）。,抗微生物治疗,建议抗微生物治疗疗程一般为 710.d；对临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、金黄色葡萄球菌、菌血症、一些真菌和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗程（2C）。 建议对病毒源性的严重脓毒症或脓毒性休克患者尽早开始抗病毒治疗（2C）。 推荐对非感染原因造成严重炎症状态的患者，不使用抗微生物制剂（UG）。,感染源的控制,需要紧急控制感染灶时（如坏死性筋膜炎、腹膜炎、胆管炎、肠梗死），推荐及时做出解剖学诊断或排除诊断；如果可行的话，在

9、确诊 12.h 内采取措施控制感染源（1C）。 当确定感染性胰周坏死为潜在的感染源时，建议最好等坏死与正常组织间出现明显界限再采取干预措施（2B）。 严重感染需控制感染源时，应采取对生理损伤最小的有效干预措施（如经皮穿刺引流脓肿而非手术引流（UG）。 如果血导管是严重脓毒症或脓毒性休克可能的感染灶，应在建立其他血管通路后立即拔除（UG）。,感染预防,建议采用选择性口腔净化（SOD）和选择性消化道净化（SDD）方法以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率；如果感染控制措施有效，就可以在该医疗机构和区域实施（2B）。 建议使用口服葡萄糖酸氯己定（CHG）进行口咽部净化，以减少 ICU 危重病脓毒症

10、患者发生 VAP 的风险（2B）。,液体治疗,推荐晶体液用于严重脓毒症及脓毒性休克的初始复苏治疗（1B）。 推荐不采用胶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏治疗（1B）。 当严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏需要大量晶体液时，建议应用白蛋白（2C）。 脓毒症低灌注疑有低血容量存在时，推荐初始应用最低 30ml/kg 的晶体液（部分可为等效白蛋白）冲击治疗，部分患者可能需要更快速度和更大量的补液（1C）。 如基于动态参数（如脉压变化、每搏量变异度）或静态参数（如动脉血压、脉率）判断补液能够改善血流动力学，推荐继续液体冲击治疗（UG）。,血管升压药,推荐初始应用血管升压药使 MAP 达 6

11、5.mm.Hg（1C）。 推荐血管升压药首选去甲肾上腺素（1B）。 建议需要额外增加药物以维持足够血压时，应用肾上腺素（去甲肾上腺素基础上加用或单独应用）（2B）。 为将 MAP 提升至目标值或减少去甲肾上腺素的使用剂量，可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03.U/min）（UG）。 不推荐单独应用低剂量血管加压素治疗脓毒症低血压，剂量大于 0.030.04.U/min 的血管加压素仅用于抢救治疗（应用其他升压药不能维持足够 MAP）（UG）。,血管升压药,建议仅在部分高度选择的患者应用多巴胺替代去甲肾上腺素（如低心动过速风险和绝对 / 相对心动过缓）（2C）。 不推荐应用去氧

12、肾上腺素治疗脓毒性休克，除非以下情况： 去甲肾上腺素引起严重心律失常 已知心排血量较高而血压持续低下 当联合应用强心药 / 升压药和低剂量血管加压素无法达到目标 MAP，作为抢救治疗应用（1C）。 推荐不采用低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗（1A）。 推荐所有应用血管活性药的患者在可能的情况下尽早放置动脉导管进行有创血压监测（UG）。,强心治疗,推荐出现以下情况时，试验性应用多巴酚丁胺最大剂量至 20.gkg-1min-1或在升压药基础上加用多巴酚丁胺： 心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全 尽管循环容量充足和 MAP 达标，仍然持续存在低灌注征象（1C）。 不推荐提高心排血指数（CI）超过预

13、计的正常水平（1B）。,激素治疗,对成人脓毒性休克患者， 如充分的液体复苏和血管升压药能恢复血流动力学稳定（详见初始复苏目标），建议不采用静脉注射氢化可的松。 如未达目标，建议静脉应用氢化可的松 200.mg/d（2C）。 建议对成人脓毒性休克患者不采用促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验来筛选接受氢化可的松治疗患者（2B）。 当不再需要血管升压药物时， 建议逐渐停用氢化可的松（2D）。 推荐不采用注射皮质醇治疗无休克的脓毒症（1D）。 建议应用氢化可的松时， 采用持续滴注而非间断静脉推注（2D）。,血液制品的应用,一旦组织低灌注得到改善并且无下列情况， 如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺

14、血性心脏疾病，推荐在血红蛋白70g/L（7.0g/dl）时输注红细胞使得成人血红蛋白浓度达到目标值 70901g/L（7.09.01g/dl）（1B）。 推荐不使用促红细胞生成素作为严重脓毒症相关性贫血的特殊治疗（1B）。 如果无出血或无侵入性操作计划， 建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）。 推荐不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒性休克（1B）。 严重脓毒症患者无明显出血时， 建议血小板计数（PLT）10109/L 时预防性输注血小板。 如患者有明显出血风险，建议 PLT20109/L 时预防性输注血小板。 当有活动性出血、手术、侵入性操作时建议维持PLT50109/L（2D）。

15、,ARDS的机械通气治疗,脓毒症引发的 ARDS 患者目标潮气量为 6ml/kg（1A）。 推荐 ARDS 患者测量平台压， 使肺被动充气的初始平台压目标上限为301cm1H2O（11cm1H2O0.0981kPa）（1B）。 荐使用呼气末正压（PEEP）以避免呼气末的肺泡塌陷（萎陷伤）（1B）。 对脓毒症引发的中度或重度 ARDS 患者， 建议使用高水平 PEEP 而非低水平 PEEP 的通气策略（2C）。 对有严重难治性低氧血症的脓毒症患者建议使用肺复张手法（2C）。 建议对由脓毒症引发的 ARDS，氧合指数（PaO2/FiO2）10011mm1Hg时，在有操作经验的医疗机构使用俯卧位通气

16、（2B）。,ARDS的机械通气治疗,推荐脓毒症患者机械通气时保持床头抬高 3045以降低误吸风险和预防 VAP（1B）。 对小部分脓毒症引发 ARDS 患者， 经仔细评估无创面罩通气（NIV）的益处并认为超过其风险时，建议使用 NIV 推荐对机械通气的严重脓毒症患者制定撤机方案，常规进行自主呼吸试验评估，当满足下列标准时终止机械通气： 可唤醒； 血流动力学稳定（未使用血管加压药物）； 没有新的潜在的严重情况； 对通气和呼气末压力的需求较低； 吸入氧浓度（FiO2）的需求较低，能够通过面罩或鼻导管安全输送。 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管（1A）。,ARDS的机械通气治疗,对脓毒症引发的 AR

17、DS 患者不推荐常规使用肺动 脉导管（1A）。 对脓毒症引发的 ARDS 患者，没有组织低灌注证据的情况下，推荐采用保守的而不是激进的输液策略（1C）。 无特殊指征时，如支气管痉挛，推荐不使用 2- 受体激动剂治疗脓毒症引发的 ARDS（1B）。,镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的应用,推荐对机械通气的脓毒症患者使用最小剂量的持续或间断镇静，以特定的滴定终点为目标（1B）。 由于 NMBAs 有停药后延迟作用的风险， 推荐对无ARDS 的脓毒症患者尽量避免使用 NMBAs； 如果必须应用NMBAs，无论是间断推注还是持续点滴，均应使用 4 个成串刺激监护阻滞深（1C）。 对脓毒症引发的

18、早期 ARDS，当 PaO2/FiO215011mm1Hg时， 建议短期使用 NMBAs（481h）（2C）。,血糖控制,推荐对 ICU 的严重脓毒症患者采取程序化的血糖管理，当连续 2 次血糖水平10.01mmol/L（1801mg/dl）时，开始使用胰岛素定量治疗；目标血糖上限10.01mmol/L（1801mg/dl）而非6.01mmol/L（1101mg/dl）（1A）。 推荐每 121h 监测血糖值， 直到血糖值和胰岛素输注速度稳定后改为每 41h 监测 1 次（1C）。 需谨慎解读床旁即时检测的末梢血血糖水平， 因为这种方法不能准确估计动脉血或血浆的血糖值（UG）。,肾脏替代治疗（

19、RRT）,连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间断血液透析对严重脓毒症急性肾衰竭患者的效果相当（2B）。 建议使用 CRRT 辅助管理血流动力学不稳定的脓毒症患者的液体平衡（2D）。 碳酸氢盐治疗：对低灌注导致的 pH7.15 的乳酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管加压药物的需求（2B）。,深静脉血栓（DVT）的预防,推荐严重脓毒症患者用药物预防静脉血栓栓塞VTE）（1B）。 建议尽量联合使用药物和间歇充气加压装置对严重脓毒症患者进行预防（2C）。 推荐对有肝素使用禁忌证（如血小板减少、严重凝血障碍、活动性出血、近期颅内出血）的脓毒症患者不采用药物预防方法（1B），建议使用机械

20、预防措施，如梯度加压袜或间歇加压装置（2C），除非有禁忌证。 当风险降低后建议开始药物预防治疗（2C）。,预防应激性溃疡（SU）,有出血危险因素的严重脓毒症 / 脓毒性休克患者，推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防 SU（1B）。 建议常规使用质子泵抑制剂而非 H2 受体阻断剂预防 SU（2D）。 没有危险因素的患者不建议进行预防治疗（2B）。,营 养,建议在确诊严重脓毒症 / 脓毒性休克最初的 48h内， 可以耐受的情况下给予经口饮食或肠内营养（如果需要），而不是完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖（2C）。 建议在第 1 周内避免强制给予全热量营养， 建议低剂量喂养如每日最高 2092$kJ（500$kcal），仅在可以耐受的情况下加量（2B）。 建议在确诊严重脓毒症 / 脓毒性休克的最初 7d 内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养（TPN）或肠外营养联合肠内营养（2B）。 对严重脓毒症患者， 不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂（2C）。,小儿严重脓毒症的治疗,初始复苏 抗菌药物及感染源控制 液体复苏 强心药、血管活性药、扩血管药 体外膜肺氧合（ECMO） 皮质激素 蛋白 C 和活化蛋白浓缩物 血液制品和血浆治疗 机械通气 镇静 / 镇痛 / 药物毒性 利尿剂和 RRT DVT 预防SU 预防 营养,THANK YOU,