水电解质酸碱平衡紊乱ppt课件

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1、水电解质代谢和酸碱平衡紊乱,湖北中医学院西外教研室,水和电解质是生命不可缺少的物质,水和电解质平衡： 体内水容量 分布 溶解于水的电解质浓度 细胞内外体液的容量 电解质浓度 渗透压 维持在一定范围内,人体调节功能,水电解质平衡是维持生命的必要条件,水和电解质平衡 水和电解质紊乱 水电解质平衡紊乱不等于疾病本身 是疾病引起的后果或同时伴有的现象 治疗水电解质紊乱不能脱离原发病诊治,疾病创伤感染不适当的治疗,体液和电解质失调的重要性,水和电解质处理是外科病人治疗 重要组成部分 水和电解质失调处理 对部分病人的治疗而言 至关重要！,历史悠久的话题 1874法生理学家Bernard C 提出“内环境t

2、he inner environment ”概念 生命过程 生化、生理活动 细胞外液(包括血浆、淋巴、脑脊液及一切组织间液)是高等动物机体的内环境 也就是细胞直接生活的环境 他以哲学家口吻写道：“一切生命机制不管它们怎样变化，只有一个目的，即在内环境中保持生活条件的稳定”,历史悠久的话题 1939美国医学家Cannon WB: homeostasis 内环境稳定 内环境恒定现象及其中的调节过程 不是事物固定、不动、停滞 而是一种可变 但又相对恒定的情况,历史悠久的话题 1952 Moore FD The Metabolic care of the surgical patient. 外科史上里

3、程碑之一 激起许多临床医生 基础医学工作者 对创伤后机体生理 生化变化的重视和广泛研究 新进展不多,正常的体液、电解质含量 是机体维持正常代谢 器官功能正常进行的前提 疾病、创伤、外科手术 对水和电解质产生的影响 远远大于进食、进饮减少 对体液和电解质的影响,体液的总量,成年男性60% 女性50% 15%变化范围 脂肪含水较骨胳肌少, 相差可达 25%30%,机体水的总量 (Total Body Water,TBW) 50-70%体重,体液的总量,新生儿7580% 1岁 65% 维持到青春期 14岁成年人 随年龄增大,TBW减少,脂肪增多 男性52%, 女性47%,组织 间液 15%,血浆 5

4、%,细胞内液 40%,正 常,等渗性脱水,低渗性脱水,细胞水肿,细胞脱水,高渗性脱水,临床表现：口渴？休克？,ICF(60%),ECF(40%),血浆5%,淋巴,组织间液15%,无功能ECF:CSF、消化液,细胞内液(ICF)占体重40%(男)30%(女) 细胞外液(ECF)占体重20%,体液的分布,透细胞液(2%) Transcelluiar fluid,70Kg男人 ICF(40%)+血浆(5%)+组织间液(15%) =60%(体重) 28,000ml+3,500+10,500ml =42, 000ml,ICF阳离子K+, Mg2+阴离子HPO42- 蛋白质 ECF阳离子Na+, Mg2+

5、阴离子Cl-, HCO3-蛋白质,体液中离子的分布,渗透压(290310mOsm)维持由细胞膜分隔的ICF和ECF不同离子成分,血容量减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 增加肾Na+重吸收 水重吸收,下丘脑-脑垂体后叶 -抗利尿激素系统 ADH分泌增加 口渴 肾重吸收水增加 尿量减少 尿浓度增高,渗透压增高,酸碱平衡的维持,体液的缓冲系统 肺的呼吸 肾的排泄,体液平衡失调的分类 容量失调 ECF改变 ICF不变或少变 如等渗性失水 浓度失调 渗透压改变 Na+改变 成分失调 K+ Ca2+ Mg2+ pH,水和钠代谢紊乱 脱水 失水 缺水 失钠脱水(Dehydration) 体液容量

6、明显减少水、钠代谢紊乱关系密切 常同时发生按ECF渗透压不同分 三种类型水、钠成比例丢失 等渗性(急性、混合性)脱水失水为主高渗(原发)性脱水失钠为主低渗(继发)性脱水,等渗性缺水 最常见 即使不按比例丢失 但经机体调节 血钠浓度仍维持 135145mmol/L渗透压仍保持 280310mOsm/L 亦属等渗性脱水1.原因 (1)肠液丧失 (2)胸水 腹水 肠梗阻(3)烧伤、软组织积液等,临床表现厌食 恶心呕吐 粘膜干燥 汗少 皮肤弹性低 尿量少 但不口渴 眼窝凹陷 眼球张力低下 血容量减少迅速而严重失水量为体重5% ECF 25% 血容量不足脉搏快而弱 肢端湿冷血压不稳或下降失水量为体重的6

7、7% ECF 30-35% 发生休克 代谢性酸中毒,诊断,病史 血液浓缩 血清Na+ Cl-变化不大治疗治疗原发病 补充等渗液体 血容量不足 相当于减少体重的5% 给3000ml 注意Cl-过多 0.9% NaCl 中Na+和Cl-各154mmol/L血清Cl-103mmol/L高氯性酸中毒 用平衡盐溶液注意补充K+,低渗性缺水(继发),失钠多于失水 血清钠135mmol/L ECF渗透压280 mOsm/L 原因和机制 丧失大量消化液 只补充水分 最常见 呕吐 腹泻 胃肠减压只补水或输注GS 大汗后只补充水 汗虽低渗 大面积烧伤 可发生低渗性脱水 肾性失钠 长期用排钠利尿剂如速尿 钠从尿中丢

8、失 而忽略补钠 *低渗性脱水发生多与措施不当有关,对机体的影响,ECF容量末减少时 ECF渗透压降低 ADH分泌减少 肾小管对水重吸收减少 肾脏排出水分增多 早期患者排出低渗尿 使ECF渗透压得到一定恢复 但使ECF进一步减少 如ECF渗透压得不到恢复 则水向渗透压相对高的细胞内转移 ICF无丢失而ECF减少 易发生休克 这是本型脱水的主要特点,有效循环血量减少,使肾脏入球小动脉压力降低 牵张感受器被兴奋 RAAS增强 肾素释放增多 血钠浓度低 致密斑的钠负荷减轻 RAAS活性增强 容量减少也使ADH分泌增多 肾钠重吸收增强 尿Na+ Cl-排出减少,临床表现,休克倾向 静脉塌陷 动脉血压降低

9、 脉搏细速 四肢厥冷 尿量减少 氮质血症 ECF 特别组织间液减少 皮肤弹性丧失 眼窝 囟门内陷,根据缺钠程度和临床症状,轻度 血Na+135 mmol/L 相当于成人缺氯化钠0.5g/Kg 感疲乏 头晕 尿中氯化钠很少或缺如 中度 血清Na+130 mmol/L 缺失氯化钠0.50.75g/Kg 厌食 恶心呕吐 视力模糊 收缩压轻度降低 起立时昏倒 心率加快 脉搏细弱 皮肤弹性减弱 面容消瘦,根据缺钠程度和临床症状,重度 血清Na+120 mmol/L 缺失氯化钠0.75g1.25g/Kg 表情淡漠 木僵 昏迷 严重休克,诊断,病史 尿比重(1.010) 血清Na+ 治疗 除去原因 等渗氯化

10、钠溶液 需补钠=(正常值 - 测量值) X 体重 X 0.6(0.5女) (mmol) (142mmol/L) 1g 钠盐=17 mmol Na+ 需补钠量=丧失量X体重X0.6(0.5女),治疗举例,女，60 Kg, 血清钠浓度130 mmol/L 解1：补钠量mmol=(142-130) X 60 X 0.5 = 360 mmol =21g钠盐 补一半10gNS 1000 ml(9g) 解2：补钠量= 0.75 X 60 X 0.5 = 22.5g钠盐 补一半11gNS 1000 ml(9g) 先补充血容量纠正酸中毒，适当补K+,高渗性脱水,失水多于失钠血清Na+150mmol/L 渗透压

11、310 mOsm /L 原因 摄水不足 口渴感正常的人很少引起高渗性脱水 因水分丧失早期，血浆渗透压稍增高 剌激口渴中枢 喝水后 血浆渗透压恢复 只有水源断绝 沙漠迷路 不能或不会饮水 频繁呕吐 昏迷 极度衰弱的病人才发生,丢失过多,见于胃肠道失液 呕吐和腹泻时丧失含钠量低的消化液 大量出汗 汗为低渗液(0.25% NaCl) 大汗时失水800ml /hr 大面积烧伤时暴露疗法 糖尿病未控制肾排低渗尿过多 机体既失水又失钠，但失水多于失钠 临床实践中高渗性脱水原因常是综合的 如兼有丢失肠液 入水不足 发热出汗 呼吸增快等因素,对机体的影响,ECF渗透压增高剌激口渴中枢喝水 剌激下丘脑渗透压感受

12、器 ADH释放增多,肾重吸收水增多 尿量减少而比重增高 ECF高渗压渗压较低ICF水向ECF转移 使渗透压倾向于回降 高渗性脱水时ECF、ICF都有所减少 但ECF和血容量减少不如低渗脱水明显 发生休克者也较少,对机体的影响,ECF渗透压增高使脑细胞脱水 引起中枢神经系统功能障碍的症状 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡 脑体积因脱水而显著缩小 颅骨与脑皮质之间的血管张力增大 可导致静脉破裂 出现局部脑内出血 和蛛网膜下出血,临床表现,高渗性脱水分为 轻度 失水量相当于体重24% 口渴是主要表现 中度 失水量相当于体重46% 表现严重口渴，粘膜干燥、汗少 皮肤弹性低、眼窝凹陷、烦躁不安 重度 失水

13、体重6% 除上述外 躁狂 幻觉 谵妄 昏迷 诊断 病史 尿比重1.020 血清Na+150mmol/L RBC轻度升高,治疗,防治原发疾病 补液 5%葡萄糖溶液或0.45% NaCl 估计方法 丧失体重1%，补充400500 ml 公式: 补水量ml=血钠测量值-正常值X体重X4 (142 mmol/L) 例 70Kg 血清钠浓度152 mmol/L 解：补水量ml=(152-142)X70X4 =2,800 ml,体内钾的异常,正常血浆钾浓度 3.55.5mmol/L 钾总量98%在细胞内 ECF仅占2%,钾在人体的主要生理作用,(1)参与细胞内的正常代谢 (2)维持细胞内容量、离子、渗透压

14、及 酸碱平衡 (3)维持神经肌肉细胞应激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+ (4)维持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+,低钾血症,血浆钾浓度3.5mmol/L 原因 长期进食不足 肾排出过多 补充不足 肾外丢失 ICF,低钾血症,临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性降低 骨胳肌(肢体、躯干、呼吸) 胃肠道平滑肌 心肌 T波低平 倒置 ST段降低 QT延长，U波 低钾性碱中毒 3个K+由细胞内移出 2个Na+、1个H+移入细胞内 K+、Na+交换减少 Na+、H+交换增加，肾排H+增加 *ECF减少时缺水钠明显 低钾不明显 补液后低钾加重,治疗,补钾

15、(10%KCl) 原则 尽量口服，35天 总量36g/天 浓度40ml/hr,高钾血症,原因 钾摄入过多 补钾过量 输入大量库血 肾排钾减少 肾功能不全 盐皮质激素减少 潴钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂 钾从细胞内移出过多溶血 烧伤 炎症坏死 缺氧 休克 急性酸中毒 有效血容量减少重度失水 休克 血液浓缩 肾血流量减少 进入肾远曲小管Na+减少 K+、Na+交换减少,临床表现 无特异性,神经肌肉症状 高K+影响神经肌肉复极 应激性减弱 疲乏 四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹 高K+使血管收缩 肌肉酸痛 四肢苍白 湿冷 似缺血表现,临床表现,心血管症状 高K+抑制心肌 可使心脏停搏于舒张期 心率

16、缓慢 心律失常 室性期前收缩 房室传导阻滞 心室颤动 血压早期可稍升高 晚期降低 ECG随K+上升变化 T高尖 基底窄 QT延长 QRS增宽,治疗,停用含钾药或溶液 降低血清钾浓度 钙对抗钾 10%葡萄糖酸钙1020ml,治疗,降低血清钾浓度 促进钾进入细胞内 造成ECF暂时性碱中毒 钾进入细胞内 45%碳酸氢钠溶液100200ml 快速静脉滴入 胰岛素:葡萄糖(1:4)25%50%GS100ml 静脉注射或滴注 10%葡萄糖酸钙1020ml 肠道排钾 阳离子交换树脂肠道与钾交换 透析疗法 病情重者需紧急采用,体内钙的异常,正常血钙浓度 2.252.75mmol/L 钙多在骨胳内(99%, C

17、aCO3) ECF钙仅总钙0.1% 但Ca2+维持神经肌肉细胞应激性重要! 神经肌肉细胞应激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+ 心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+,低钙血症,血清Ca2+2.25mmol/L 原因 急性胰腺炎 甲状旁腺受损等 临床上并非少见 临床表现 神经肌肉细胞的兴奋性增高 易激动、焦急、谵妄 肌肉抽动 手足搐搦 耳前叩击和上臂压迫试验阳性,低钙血症,诊断 病史 临床表现 血清Ca2+2mmol/L时明显 治疗 处理原发病 补充钙剂 10%葡萄糖酸钙1020ml,代谢性酸中毒,1原因 (1) 碱性物质丢失过多 腹泻 肠瘘 胰瘘

18、 肠减压 丢失含HCO3-达4060mmol/L碱性液 输尿管乙状结肠吻合 结肠吸收Cl-多 HCO3吸收少 高氯性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂使HCO3-从尿排出增多 高钾饮食 尿排钾多 抑制肾小管H+和Na+交换 H+潴留酸中毒,(2)酸性物质产生过多,高热 严重感染 外伤 烧伤 分解代谢亢进过多酸性物质 休克 循环衰竭 呼吸衰竭致 缺氧 肝用乳酸能力减低 乳酸生成过多 用氯化铵 盐酸精氨酸和大量NS 高氯性酸中毒,(3)肾功能不全,肾脏疾病时酸性物质排泄障碍 肾小管分泌H+ 合成氨的能力减低 HCO3重吸收减少 慢性代谢性酸中毒最常见原因,代偿机制,缓冲作用 ECF的HCO3-/H2CO3缓冲

19、系统 ICF的蛋白和磷酸盐缓冲系统 首先与酸性物质中和 产生H2CO3经肺分解排出CO2 酸性磷酸盐从肾排泄 离子转移也是缓冲方式 H+进入细胞内 或进入骨内 换出K+ 以保持ECF之pH值,呼吸代偿,pH7.35 刺激呼吸中枢 增加呼吸的深度及频率 PCO2降低 H2CO3浓度降低 pH恢复 血浆HCO3-每降低1.0mmol/L PCO2约下降0.133kPa(1mmHg) 但很少能低至 2.01.33kPa(1510mmHg) 代偿作用有限,肾排出酸增多,肾合成NH3增多 体内过多的酸以NH4+形式排出 如肾功能正常 酸排出 可达平时的510倍 肾重新合成及重吸收HCO3-增多,临床表现

20、,轻者 由于代偿良好可无症状 早期 病人感疲倦、乏力、头晕 突出表现 是呼吸代偿 出现呼吸加深加快 尤以急性酸中毒为明显,临床表现,病情加重 恶心 呕吐 食欲不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷 酸中毒常伴有原发病表现 如糖尿病酮症呼气有烂苹果味 尿毒症者有尿昧 失水者皮肤粘膜干燥等,诊断和鉴别诊断,临床表现对诊断只有参考价值 代谢性酸中毒无特异表现 (特别慢性酸中毒) 而酸中毒所伴原发病临床表现 仅可提供诊断的线索,诊断和鉴别诊断,确诊必需依靠实验室检查 特征性改变 血HCO3降低 CO2结合力降低 代偿期pH在正常范围 失代偿期pH降低 如除外呼吸性碱中毒 则CO2结合力下降为代谢性酸中毒,治疗,积

21、极治疗原发病 补液、纠正缺水 使用碱性药物,治疗,碱性药物的使用 HCO310 mmol/L 常用碱性药 碳酸氢钠 乳酸钠 THAM 碳酸氢钠溶液浓度有1.5%、4%、5% 1.5%为接近等渗溶液 用于高渗性失水并发酸中毒 而需补液较多 如补液量不宜太多 用5%溶液,HCO3-需要量(mmol),正常值(mmol/L)测得值体重(kg)0.4 1ml 5%Na HCO3=0.6mmol的HCO3- 补一半 常给100150ml NaHCO3 再调整,女性 46岁 因腹痛以急性腹膜炎 入院.入院后作血、尿、肾功能检查 诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎、阑尾炎，切除阑尾，并

22、作腹腔引流。术后病人高热不退，送来我院。查：体重50Kg, 皮肤干燥松弛，眼窝深陷。血压12/5.3kPa，脉搏101次/min，呼吸28次/min K+5.0mmol/L、Na+140mmol/L Cl-104 mmol/L、HCO3- 9.9mmol/L,病例,水电解质失调处理 每日需要量5%GNS 500ml 510%GS 15002000ml 中度失水 失水相当于体重46% 506%=3Kg=3,000ml 补一半：1500ml 5%GNS 500ml 平衡盐溶液1000ml,诊断 中度失水 代谢性酸中毒,HCO3-需量(mmol)HCO3-正常值(mmol/L)HCO3-测得值(mm

23、ol/L)体重(kg) 0.4 =279.950 0.4=342mmol 1ml 5% NaHCO3=0.6mmol的HCO3- 342mmol=570ml 5% NaHCO3 补一半 250ml NaHCO3,代谢性酸中毒,外科病人体液和电解质处理基本原则,注重病史,认真检查,作出初步诊断 即刻的实验室检查 诊断 处理步骤 (1)恢复血容量 (2)纠正缺氧 (3)处理酸碱平衡 (4)处理高钾血症,能口服或鼻饲 估计液体能从消化道吸收的病人 以胃肠补液为首选 中度失水常需辅以静脉补给 重度失水 休克 呕吐 腹泻 不能从胃肠补液者 则需从静脉补给,轻度失水,补液种类用含盐液体以尽快恢复血容量 先

24、快后慢 中、重度失水 在开始48h输入补液总量1/21/3 余1/22/3在2448h内补足 根据病情的轻重 缓急 年龄 心 肺 肾功能等情况予以调整 见尿补钾 随着缺水、代谢性酸中毒的纠正 低钾血症将愈来愈明显，应即时补充,先盐后糖,由于不易直接测量ECF量 在补液过程中宜密切注意病人 血压 脉搏 呼吸 皮肤弹性 尿量 实验室检查结果 作为衡量疗效的指标,临床上,最好作中心静脉压测定 监测补液速度 当中心静脉压1.5kpa(12cm H2O) 输液量及速度 超过循环系统耐受能力 宜减慢补液速度 补液速度 循环功能恢复为首要目的 补充所失液体总量一般在48h完成 补液过快可引致短暂的水中毒和抽搐 在重度失水时更应注意,急需大量补液者,