上消化道出血诊治原则

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1、欢迎光临,2,上消化道出血的诊断和处理重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆,3,一、概念 1、上消化道：包括（口腔）食管、胃 十二指肠、空肠上段和胆道。 2、上消化道病变引起的大量出血： 一次出血量800ml，占循环血量的20%以上，休克。,4,5,6,7,8,3、诊断、治疗重点 1）把握出血情况的严重程度；2）保持循环动力学的稳定； 3）正确诊断出血来源； 4）及时正确的处理。,9,二、临床表现 取决于出血速度、出血量、出血部位。,10,1、呕血（hematemesis） 有此表现者必有黑粪或血便。 1）食管、胃底静脉曲张破裂出血： 部位高、出血急、量大； 2）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；3

2、）十二指肠球部出血：溃疡。,11,2、黑便（melena）或称柏油样便（tarry stool） 血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭。,12,3、血便（hematochezia） 如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。,13,三、病因学及 各种疾病的出血特点,14,（一）常见原因： 1、胃、十二指肠球部溃疡 我国约占5060%； 十二指肠球后溃疡：出血率可高达4070%，为球部溃疡的24倍。 出血特点：急，但一次出血量常500ml，较少发生休克，多可自行停止。,15,胃溃疡内镜像左:胃溃疡活动(A1期) 右:胃溃疡活动(A2)期,16,胃溃疡内镜像胃溃疡愈合(

3、H1)期,17,胃溃疡内镜像 胃溃疡愈合(H2)期,十二指肠溃疡,19,十二指肠 球部溃疡 出血之一,20,十二指肠 球部溃疡 出血之二,21,2、门脉高压症 约占25%（文献报道5.924.7%） 出血特点：来势凶猛、出血速度快、量大，迅速发生休克。常难以自止。 左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。,门静脉系统,23,胃 的 静 脉 回 流 之 一,中结肠V,胰十二指肠前下V,胃左V和食管支,胃短V,胃网膜左V,24,胃 的 静 脉 回 流 之 二,胃冠状V,胃右V,门静脉与腔静脉的侧支吻合,27,大节结性肝硬化,28,肝硬化脾大,食道静脉曲张之一：白

4、色静脉曲张,食道静脉曲张之二：兰色静脉曲张及红色征,食道静脉曲张 之三：将出血,食道静脉曲张之三：血泡征，极易出血,食道静脉曲张之四：静脉破裂大出血,34,3、急性胃粘膜病变 （acute gastric mucosal lesion） 又称应激性溃疡或糜烂性胃炎， 约占5%。,35,病因： 中枢神经病变：Cushing溃疡；大面积烧伤：Curling溃疡；服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛； 长期应用肾上腺皮质激素； 酗酒,36,病理： 多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。 出血特点：弥漫性小量渗出性出血，较少

5、发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。,急性胃粘膜病变之一：弥漫性发红，糜烂、黑苔,急性胃粘膜病变之二：腐蚀性药物引起，浅表性溃疡、白苔,39,4、胃肠道肿瘤 胃癌：最常见，溃疡型胃癌出血多见； 胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 胃恶性淋巴瘤； 出血特点：少量出血导致贫血，大出血较少见； 食管癌：很少引起呕血，除非很晚期，持续大出血几乎没有。,溃疡型胃癌,41,胃体上部 平滑肌肉瘤,42,43,5、十二指肠憩室 好发于降段内侧，乳头附近，憩室炎引起出血。,十二指肠憩室之一,十二指肠憩室之二,十二指肠憩室之三：食物残渣,47,贺,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十

6、二指肠 降段憩室-1,48,贺,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十二指肠 降段憩室-2,49,贺,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十二指肠 降段憩室-3,贺,女, 66岁, 入院:04-3-29 No:443287 31摄片 十二指肠 降段憩室-4,51,6、胆道大出血 胆道回虫、肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎；肿瘤或动脉瘤；外伤。,52,球部以下部位出血特点：以便血为主，一次出血量常约200300ml，一般无呕血； 胆道出血常呈周期性发作，12周出血一次；很少发生休克。,53,（二）少见原因： 1、Mallo

7、ry-Weiss综合征：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。,54,55,Mallory-Weiss综合征 1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，Mallory-Weiss综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的3%15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在72h愈合。确诊

8、后，应用洛赛克，H2受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。文献：尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法A.见梁扩寰，主编.内科医师进修必读.第2版.北京：人民军医出版社，1998：289293.,56,2、Zollinger-Ellison综合征（三联征）： 暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作； 高胃液分泌；胰岛细胞瘤，非细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。,57,1955年Zollinger-Ellison二氏首先报道；1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z-E（卓-艾）综合征; 1960年Gregory从该

9、综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质，以后判定为gastrin，而将这一综合征称为胃泌素瘤（gastrinoma）。,58,3、Dieulafoy（杜氏）溃疡： 约占上消化道出血的0.22%。 1898年Dieulafory首先报道；多发生于胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜无显著病变；溃疡底部可见到小、细动脉显露，可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出血，出血突然、量大、常致休克。,胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡,胃 底 杜 氏 溃 疡,杜 氏 溃 疡 出 血,62,4、消化道血管畸形 粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。破裂：突发性大量出血，常致休克。

10、,63,四、诊断 1、出血严重程度的推断 1）综合判断：生命体征血压、脉率、呼吸，尿量，中心静脉压，红细胞比积值，血红蛋白量，及其变化。,64,2）5 P表现： 苍白（pallor） 虚脱（prostration） 冷汗（perspiration） 脉搏扪不到（pulselessness）呼吸功能不全（pulmonary deficiency）,65,3）休克指数： 休克指数=脉率收缩压（mmHg）正常约为0.5。 休克指数=1.0时出血量约1000ml；休克指数=1.5时出血量约1500ml；休克指数=2.0时出血量约2000ml。,66,4）失血性休克重症度分级(宫崎正夫) （1）休克前期

11、（preshock） 失血量15% (750ml或略少)； 血压正常，脉率正常或稍快110 ，Ht42，CVP正常，尿量正常或略少，无症状或精神不安, 头晕,站立时眩晕，皮肤冷。,67,（2）轻症休克（ mild shock） ： 失血量 1525% (1250ml），血压 90100/6070mmHg，脉率增快 100120，Ht38，CVP低下，尿少， 四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠, 苍白,口渴,头晕至精神萎靡。,68,（3）中度休克（moderate shock）： 失血量2535%（1,750ml），血压 6090/4060mmHg，脉压减低，脉率显著增快120，Ht34 ，CVP显著

12、低下，尿少 5ml/hr，情况不稳定,苍白,唇甲褪色,毛细血管充盈试验（capillary blanching test） (+),69,（4）重度休克（severe shock）： 失血量3545%（2,250ml），血压 4060/2040mmHg，脉率120，触摸困难，Ht30，CVP 接近0 ，无尿；意识不清,极度苍白,紫绀,末梢冷却,反射低下,虚脱,呼吸短促；,70,（5）危笃休克（profound shock） 失血量45%，血压400mmHg，脉搏扪不清，Ht1020，CVP0，无尿； 昏迷,虚脱,斑点状紫绀,下颌呼 吸,向不可逆休克移行。,71,5）我国教科书失血性休克重症度分

13、级（1）休克代偿期（轻度休克）： 神志：清楚，痛苦表情，精神紧张；口渴，皮肤：开始苍白、发凉，脉率：正常或稍快100次/分，血压：收缩压正常或稍高、舒张压增高，脉压缩小，体表血管：正常，尿量：正常，估计失血量20% (800ml以下)；,（2）中度休克： 神志：尚清楚，表情淡漠；很口渴，皮肤：苍白、发冷，脉率：100120次/分 血压：收缩压9070mmHg，脉压小，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，尿量：减少，估计失血量：2040% (8001600ml)。,（3）重度休克： 意识：模糊,甚至昏迷；非常口渴，可能无主诉,皮肤：显著苍白、肢端青紫；厥冷,肢端更显著;脉率：速而细弱，或扪不

14、清； 血压：收缩压在70mmHg以下或测不到，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓，尿量：尿少或尿闭，估计失血量：40%以上 (1600ml)。,74,2、出血来源的诊断 1）病史 消化性溃疡：长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史； 口服水杨酸类药物； 长时应用肾下腺皮质激素史； 过去的有关检查资料。,75,2）体检 （1）肝硬化门脉高压：黄疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下静脉曲张，肝、脾肿大，腹水等； （2）化脓性胆管炎：右上腹痛和压痛、寒战高热、黄疸。 3）化验 肝功、血氨、溴磺酞钠试验：对诊断肝硬化门脉高压出血有价值。,76,4）影象学 （1）B型超声：肝硬化：肝脏包膜不平，门脉

15、增宽（正常12mm），肝静脉变细、不规则，脾大； （2）CT及MRI：与B型超声意义相同且更准确； （3）上消化道气钡双重造影：应在出血控制后进行，可发现食管、胃底静脉曲张和溃疡征象。,77,（4）动脉造影：数字减影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位，是小肠血管病变出血的首要诊断手段。并可通过动脉插管采用微输液泵注射Vasopressin，以0.20.4U/min速度连续注射止血。,78,5）内镜 紧急内镜检查，可在直视下迅速查明出血的部位和病因，并进行治疗。,79,五、治疗 1、紧急处理 1）避免血液误吸，采取侧卧位或头向侧方； 2）吸氧； 3）建立通畅的静脉通道，输液、输血、监测中

16、心静脉压； 4）按失血性休克进行输血补液治疗：平衡盐液全血 = 231，使收缩压维持在90mmHg，脉率100，红细胞比积30%；,80,5）去甲肾上腺素：一次量10mg，加在冷开水50ml中口服，或经胃管注射，46小时后重复； 6）监测生命体征。,81,2、门脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗 应根据肝功能情况选择治疗方法。,82,表2 肝功能的Child分级 肝功能检查及临床 A级 B级 C级 血清胆红素值(mg%)2.0 2.03.0 3.0 血清白蛋白值(g%) 3.5 3.03.5 3.0 腹水 无 容易消退 不易消退 脑病 无 轻度 重度 营养状况 优 良 不良 此项

17、不适用于胆汁性肝硬化,83,1）肝功能差的病人，Child C级：（1）血管加压素（Vasopressin）使门脉压下降，用法：首剂20U+5%葡萄糖液200ml，iv，滴注2030分钟滴完，以后以0.10.4U/min的速度连续滴注。但有心肌损害及肾功能不全者禁用。与硝基甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副作用。,84,（2）Sengstaken-Blakemore三腔管 适用于门脉高压出血的临时紧急止血。 用法：经鼻孔放入胃内，先使胃囊充气，适当牵拉后再充气食管囊 ，约85%的病人可获止血效果。每3小时将食管皮囊放气一次，观察出血是否停止，希望只用24小时，以后采取其它止血法。,85,86,

18、87,（3）经纤维内镜注射硬化剂（endoscopic injection sclerotherapy，EIS） 本法对食管静脉曲张破裂出血有效，而对胃底静脉曲张破裂出血无效；止血有效率达90%以上。,88,曲张静脉内注入： 常用硬化剂5%油酸氨基乙醇（ethanolamine oleate）；穿刺后负压抽吸，确认回血后注入硬化剂510ml；一次注射总量应0.5ml/kg，注射后16小时形成血栓。,89,曲张静脉周围注入：常用硬化剂5%鱼肝油酸钠，在曲张静脉两侧粘膜下层各注入1ml使其隆起而将曲张静脉埋没，再在其口侧、肛侧各注入1ml，一次注射硬化剂总量应20ml。 注射后可有短暂发热，胸痛，

19、食管溃疡、狭窄，纵隔炎，血尿等，应注意。,90,（4）经内镜出血静脉结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL） 1988年Stiegmann倡用，被认为是食管静脉曲张治疗方法的突破性进展。此法比注射硬化剂更有效而并发症更少，内镜尖端有一“o”形橡皮环套扎器，将曲张静脉套扎。使曲张静脉血栓形成、闭塞，坏死脱落。,内镜下食道静脉结扎示意图,92,（5）生长抑素类药物，近年发现可有有效降低门脉压： 天然生长抑素 somatostin ，为14个氨基酸的多肽，有多种生理功能，半衰期短，仅23分钟。 用法:250ug iv 推注,继之250ug/hr连续静脉滴注，维持24

20、天；,93,善得定sandostatin，又称Octreotide，系人工合成的8肽环化物，保留了天然生长抑素的4个主要氨基酸及其生物活性，半衰期11/2小时，用法：2550ug/hr iv 滴注，或100ug皮下注射q6h，连续24天。,94,（6）1984年Lebrec报告 受体阻滞剂propranolol（普萘洛尔，心得安）一次剂量可降低心率25%，可减少再出血发生率。以后的研究认为受体阻滞剂可使再出血发生率降低20%。,95,2）肝功能良好的病人，Child A级： 积极采取手术治疗。尽量缩短观察时间，以免继续出血导致休克、肝功能进一步损害。,96,（1）贲门周围血管离断术： 能完全阻

21、断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的，操作较为容易。离断的贲门周围血管应包括以下4组：冠状静脉；胃短静脉；胃后静脉；左膈下静脉；,（1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断示意图 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7左膈下静脉,98,左侧门门脉高压症：大出血时因肝功能正常，应紧急手术；术中诊断要点为：脾大，胃底静脉、胃冠状静脉、胃网膜静脉扩张，胰腺慢性炎症或假性囊肿形成；而肝脏正常、肠系膜静脉不扩张。行脾切除术，但常因脾门与小网膜周围有丰富的侧支循环以及脾与胰腺间粘连，手术较困难，术后一般不再出血。,脾静脉正常回流和

22、吻合支,100,左侧门脉高压时的胃底静脉曲张,101,（2）经颈内静脉肝内门体静脉分流术（transjuguar intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流，降低门脉压。要求操作熟练。,经颈内静脉肝内 门体静脉分流术,103,存在问题：术后脑病发生率高；如何保持分流通道长期通畅，尚待努力（现时采用记忆金属支撑架）。,104,(3)肠系膜上静脉-腔静脉分流术（mesocaval shunt） 适应证：门奇静脉断流术后再出血、肝功能尚好的病人。优点：操作较为容易，分流效果确实，术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低

23、；,105,操作要点：寻找肠系膜上静脉干、 “外科干”，即从亨利氏干（结肠上右静脉与胃网膜右静脉的共干）注入处以远至回结肠静脉分出处之间的一段肠系膜上静脉干，长度1.56.0cm，游离“外科干”；,肠系膜上静脉外科干示意图,脾静脉,肠系膜下静脉,结肠上右静脉,胃网膜右静脉,回结肠静脉,107,显露下腔静脉：显露下腔静脉前壁约5cm长一段，外膜分净，该段与外科干位置相当，恰在亨利氏干远侧切断外科干，近心端结扎远心端凑向下腔静脉； 吻合： 肝脏活检术。,108,3）肝功能属于B级的患者：一般宜采用保守治疗，待出血停止后进行一段时间保肝治疗，再行手术干预。,109,无论采取什么止血法，肝硬化病人由于

24、手术打击和消化道内大量积血，均促使肝性脑病发生，术后保肝治疗和保护肾功能对预后至关重要。,110,3、胃、十二指肠溃疡大出血 1) 保守治疗：年轻患者、病程较短的十二指肠球部溃疡、初次出血者，采取保守治疗出血多可自行停止，以后行内科治疗（药物治疗：略）。,111,2）内镜直视下止血：适应症：消化性溃疡出血 （1）注射药液止血： 药液配方： A液2.5Mol NaCl 20ml + 肾上腺素1mg B液 蒸馏水 20ml + 肾上腺素1mg A液与B液以13容积混合，含肾上腺素0.05mg/ml。,112,注射方法： 行紧急内镜检查，将内镜配套的注射针头露出长度调节为34mm，在溃疡出血灶近旁刺

25、入粘膜下层注入药液，1处3ml，共34处，总量15ml，一般可立即止血；,113,（2）微波电凝：直视下以针状电极刺入出血点，压迫并进行充分凝固。也可在内镜下行激光照射。（3）喷洒孟氏液：适用于急性胃粘膜病变。孟氏液(Monsells solution)，即碱式硫酸亚铁溶液，分了式Fe4(OH)2(SO4)5，遇血则凝；常用浓度为25%、50%或100%；总量20ml。 孟氏液可引起胃痉挛，尚无很好对策，应加以注意。,114,3）手术治疗：胃大部切除术。 达到止血、治疗溃疡病两个目的。 下列情况出血难于自止，应行手术： （1）出血迅猛，短期内出现休克；（2）68小时输入中等量血液（600800

26、ml）情况仍未能稳定；（3）内科治疗过程中发生大出血； （4）有类似大出血往史； （5）年龄45岁（尤其是60岁）、病史长、伴有动脉硬化者。,115,十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时：应尽可能切除溃疡而不应旷置，无法切除时应切开球部前壁，缝扎溃疡的出血点，而不应作单纯幽门窦粘膜剥脱的胃大部切除术（Bancroft-Plenk手术）。,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之一,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之二,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之三,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除术之四,120,附：保留幽门-胃窦浆肌瓣的

27、胃大部切除术（PAFPG） 我国学者晏才杰首创，较好地解决了毕氏胃切除术的倾倒、返流及潴留等三方面的问题，胃十二指肠通路的重建更符合生理，在十二指肠溃疡缝扎止血后亦可采用。,121,操作要点：保留胃迷走神经的前、后支，游离和保留胃窦浆肌瓣，其小弯侧长度为距幽门环9cm，大弯侧距幽门环2cm，切开浆肌层，在粘膜下层分离，到幽门环开始切断粘膜；关闭残胃小弯侧，留大弯侧4cm与幽门环粘膜断端和肌层吻合，浆肌层覆盖缝固在残胃小弯侧。,122,4、胃癌： 初步止血后应行根治性胃大部切除术。5、杜氏溃疡： 切开胃壁探查，明确诊断后行缝扎止血。6、胆道大出血： 保守治疗无效时行胆道探查； 术中胆纤镜检寻找出血点； 肝叶切除； 肝固有动脉栓塞疗法。,123,6、全身性疾病：1）尿毒症：胃肠道粘膜弥漫性炎症、糜烂；2）白血病：肿瘤浸润、血小板减少、凝血机制障碍，以及多次化疗的毒副反应；7、不明原因的上消化道出血： 可行诊断性剖腹探查，寻找出血原因，进行手术止血。,谢谢 王严庆 2001年1月28日上午写完, 3月31日成课件,4月5日修改完成。 2003年8月10日再修改.,