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1、麻醉工作正规化 -从基本做起,“一个麻醉医生的成败，不是看你做成了多少麻醉，而是看你出了多少可以避免的意外。”,No Surprises = 安全，不出差错 十个隐患造成一个差错， 十个差错形成一个纠纷。 麻醉的好坏，不是看成功之时，而是看不成功之时。,美国航班一定是要根据联邦航空管理局（FAA）制定的 Protocol 逐一过关，check，cross check 后，飞机才开始滑行。任何一个报警灯亮，都要向 FAA 报告，待 FAA 发话后才能起飞。一旦 Protocol 被破坏，为事故留下隐患。 “一个航空公司的好坏，不是看它成功多少，而是看它失事多少。” 做麻醉就如同开飞机，不能心里无
2、数，每天在最后庆幸自己过了关，要在事先就要严格按照 Protocol 操作，没有任何冒险的余地。,医学中的 Protocol 就是标准化 美国心脏协会制定的心肺复苏，什么时候按什么频率心外按压，什么时候通气，除颤，什么时候给什么药，都有明确规定，一方面是使抢救工作规范化，以免遗漏，另一方面也是要防止错误发生，在法律上站不住脚。 住院医生的训练，也是一个广义的 protocol，看似机械，但可以保证水平一致。 精深理论固然好，但更重要的是搞好基本功，才能立于不败之地。,麻醉前 1、择期全麻病人不测体重。 2、术前不检查麻醉机,麻醉药等,没有换钠石灰，气管导管、呼吸囊没有准备好，起码的监测和抢救用
3、具不是触手可及。术中病情有变，手忙脚乱。 3、患者进入手术室前假牙、饰物等贵重物品未先脱下交家属 4、插管前吸痰管不准备，肥胖病人不备口咽通气道 5、没检查喉镜,使用时候发现没电或灯泡破损。 6、全麻插管诱导前，不跟患者交代关于气管导管的事；不喜欢跟病人交流，遇到比较“烦”的病人干脆使用镇静剂。 7、患者入室后，有时为省事只接血氧饱和度和血压，心电图不接。 8、对危重、复杂病人没有麻醉预案，也没有在科内讨论。 9、有时候为了满足外科医生的要求，一再违背原则。,一、麻醉医生常见不规范,麻醉中 1、无菌观念不强，表现在： （1）插管过程中，把气管导管从无菌包装中拿出放置患者的头一侧。插管不戴手套，
4、直接用手接触气管导管前端。 （2）使用完三通后经常不用“帽子”“盖”好。 （3）全麻拔管前的吸痰，在病人嘴里吸了几下，然后就往气管导管里放。 （4）做有创操作前经常都是不洗手的。 （5）单肺通气时候左右吸痰管不分开，纤维支气管镜应用也不消毒。 （6）三通加药不回抽，莫非氏管加药不用酒精或碘棉签消毒。 （7）抽药安瓿不消毒。,2、用弃安瓿和注射器不及时清理归类，而乱扔乱放。用完了的安瓿未保留至手术结束。 3、不论那种麻醉都不进行术前吸氧去氮，甚至有时术中也不吸氧。 4、全麻诱导时不等药效出来就行气管插管。插管前不常规试气管导管的套囊是否漏气。 5、全身麻醉病人在诱导气管插管后不常规听诊双肺呼吸音
5、及对称性。 6、术中关掉监护的报警音。 7、硬膜外阻滞用空气试负压而不是用生理盐水。 8、椎管内麻醉有平面后，注射维持量时不先回抽。 9、头面部手术时不注意保护病人的眼睛。全麻病人眼睛没有完全闭上，不做任何处理，不保护病人眼睛。 10、接台手术剩余药物舍不得丢弃，接着使用。,11、麻醉记录单，字迹不清、不及时填写、不如实填写，有的进行涂改 麻醉后 1、不等病人出手术室就将监护撤掉。 2、.全麻拔管后病人还没出手术室还在监护中就允许巡回将吸痰器拆掉。 3、手术完成后不测平面就送回病房。. 4、全麻在手术结束后送病人回病房时不拿呼吸囊。 5、搬动体位后有时不注意平面。 7、麻醉结束后，忘记把氧流量
6、关掉。 12、麻醉机消毒不彻底，给病人呼吸道带来很多感染隐患； 8、麻醉后不按时访视，也不作随访记录。,宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科,谈谈麻醉正规化和基本功,试验剂量（Test Dose）在部分人，没有作为一个标准展开。 Test Dose 就是要防止硬膜外的两个最常见的两个意外：蛛网膜下腔注射和血管内注射。前者可以导致“惊心动魄”的全脊麻，后者如果使用的是布比卡因，心脏和中枢毒性足以致死。,二、有关硬膜外注药的正规化,麻醉纪录中，什么时候给的Test Dose，要明确纪录在案。在给Test Dose （3毫升）的时候，要问病人能否活动下肢（排除蛛网膜下腔注射），有无耳鸣，口腔金属感， 并查
7、看病人的心律和血压（排除血管内注射）。 这些应该成为我们常规，铭刻在记忆里，溶化在血液中，落实在行动上，没有讨价还价的余地。,硬膜外药物应该分次给的（每次推药前要回抽），而且不断测层面，这也是我们教住院医生的基本功。 人是有个体差异的，而且即使试验剂量是阴性，仍然有蛛网膜下或血管内注射的可能（硬膜划伤，导管移动）。分次给药，有利于你及时发现异常，出现了异常，抢救起来也容易一些。 硬膜外注药或抽取腰麻药时，要接上过滤器，以减少药物的杂质对神经系统的影响。,病人的氧饱和度已经是100，不可能再提高了，是否无需吸氧了？ 因为尽管病人的氧饱和度是100，但她的功能残气量中的氧浓度低于0.21，且由于妊
8、娠，卧位，功能残气量减低，和氧耗量增高，如果病人出现高位脊麻，误吸或其他意外，她恐怕只有12分钟的存活时间。而通过面罩给氧，把功能残气量中的氧浓度提高一倍，我们就获得了这珍贵的12分钟。Simple !,三、面罩给氧的基本功,美国有一为资深的同行，是复杂气道的专家，兼做耳鼻喉科的教授，什么困难气道（盲插，逆行）都会。据说他自信到可以不给病人氧和就敢诱导。如果他是住院医生，他肯定不会及格。他现在是主治，大家也就尊重他的“风格。” 但就这样的一位高手，却在多年前因为丢失气道，伤害了另一位同行。 “氧气是麻醉医生的终身伴侣”,四、肌松剂和快速诱导的规范,在建立有效通气以前，不能给中长效肌肉松弛剂。
9、在给了病人维库溴铵 或更长效的肌松剂后，病人在20多分钟内不能自主呼吸，生命就掌握在你的皮囊中。没有事先证实你能面罩通气，就给病人维库溴铵，就等于把你的全部积蓄押在彩票上。 每次推维库溴铵以前，都要问自己：我能给这位患者通气吗？,饱胃和食管返流者，不能加压通气，只能用快速诱导。 由于饱胃，返流的患者，加压通气后会增加胃内压，故不主张面罩加压通气。这就要求： 病人要在预先氧和好后，在不再额外加压给氧的情况下，在功能残气量里的氧消耗完以前，快速诱导，把管插进。 如果插不进，病人还要在功能残气量里的氧耗完以前，恢复自主呼吸。,能满足这两个要求的肌松剂只有司可林。 罗库溴铵能满足第一个要求，但不能满足
10、第二个。所以目前还没有哪种药物能取代司可林。 司可林有它的副作用，和禁忌症（大家要滚瓜乱熟地记住），所以罗库溴铵也有它自己的市场和用途。,关键是，大家要理解，肠梗阻（饱胃），食管下段返流（GERD），产妇（饱胃返流），要快速诱导，尽可能用 司可林。这类患者给了维库溴铵 ，你就不得不面罩通气，这样就违背了原则。同时，如果你在没有证实能面罩通气时就给 维库溴铵, 那就更错了。,五、麻醉医生不能脱岗，且要了解手术步骤,这也许是老生常谈，但是极为重要的规范和基本功。 在外科医生和公众心目中，麻醉医生好像就是打一针就完的人物，永远得不到应有的尊重。我们人不在场，别人对我们的形象怎么会改变？你想别人尊重，
11、自己就要多投入。 破宫产的每一步，失血多少，子宫张力如何？LC 手术不同阶段体位不同，肌松剂要用到什么时候，保证胆囊顺利完整取出？我们不在场，或在场不看，不管，别人也就不会把你作为做决定的一员。 麻醉医生不能离开病人一步，而且要对手术的每一步和下一步要了如指掌。 长时间背对病人埋头看书写字、人在心不在、聊天、玩手机=脱岗。,医疗纠纷目前还有很多医闹现象。随着社会进步，法制健全，依法办案将会成为主流。这对我们行医者实际上是好事，但也要求我们按规章行事。 在和病人术前谈话时，要为病人讲明你认为最合适的麻醉方案，和其他可选择方案的利弊。如果病人在知晓了利弊后，仍然选择对自己弊大于利的方案（如一味选择
12、全麻或区麻，拒绝输血等），这时就要在病例评估单麻醉单中纪录。,六、病历和麻醉纪录单的规范,麻醉记录中，要表明机器的检测，否则术中机器故障这一客观情况，变成了你的责任事故。 插管后，记录好 ETCO2，双侧呼吸音。硬膜外、腰麻时，记录好是否有异样感，是否消失。 手术中，有异常情况，要和手术医生通气，并记录好。如盆腔手术，尿袋中出现血液，应该通知手术医生，写下时间和简短说明（11：20，尿中有血，告知手术医生）。外科医生如果有违背病人利益的行为，而你又无法纠正，也如实,记录。如手术医生长时间压迫心脏，病人血压过低，可纪录：11：30，手术医压迫心脏，血压6040，通知。11：33，再次通知。 交接班时，表明时间（几点几分张某某接管病人）。 术中术后有麻醉相关的并发症，如腰麻时神经被刺激，复苏时病人角膜划伤，要有随访记录，必要时请其他科会诊。 产科麻醉要注意纪录好时间和胎儿状况，以表明麻醉和胎儿或母亲的并发症是否有关。如8：20进手术室，8：22诱导，8：23手术开始，8：24男活婴取出，Apgar 评分8，9。,纪录完整，有利于保护自己，比事后去改病理纪录要好。今后医疗纠纷诉讼多了，聪明的律师会暗箭伤人，在你不知道的情况下，先把病理复印好，你若受到通知后，再去修改，就失去了可信度，有理也变得无理了。,谢谢,
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