《高血压用药一览》PPT课件

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1、高血压诊断与治疗 北京大学人民医院 陈琦玲,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,心血管危险水平分层,血压(mmHg) 1级2级3级 SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或 DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110 I无其它危险因素低危中危高危 II12个危险因素中危中危很高危 III3个危险因素高危高危很高危 或靶器官损害或糖尿病 IV并存临床情况很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L(22

2、0mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 (发病年龄男55岁，女65岁),低危 15% 中危 15%-20% 高危 20%-30% 极高危 30%,心血管危险分类,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后 与治疗的临床病症,高血压危象,严重高血压（3级）SBP180和/或 DBP110mmHg 难治性高血压 BP180/100mmHg 至少3种药物联合治疗 急进性高血压 DBP120mmHg 眼底镜检：3级,2）病因的寻找（RAS的作用）1： 确定血钾值 a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增

3、多症、肾分泌瘤 b：60岁高血压伴随血钾正常，多见于低 肾素型原发性高血压2：确定血浆肾素质（RAS）,1） 高血压 +肾素(PRA) （1）血钾正常 肾素 肾实质性高血压（肾动脉PRA测定） 单侧PRA肾血管性高血压 （肾动脉狭窄） 双侧PRA慢性双侧肾脏病（慢性 肾小 球肾 炎、慢 性肾盂肾炎） 嗜铬细胞瘤伴VMA、血糖、血 儿茶酚 胺、CT可确诊 服避孕药物引起高血压 高肾素型原发性高血压（除外以上） （2） 血钾 Ald 肾素分泌瘤伴Ald肾上 腺扫描，或B超确诊,2）高血压+PRA,(1)血钾正常、Ald正常低肾素型原发性高血压 (2)血钾、Ald原醛 3）高血压+PRA正常，无其它

4、异常正常肾素型原发 性高血压 原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质） 嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质） 肾素瘤 （肾实质）,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线) 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至 106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl) 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 (颈、髂、股或主动脉) 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作,心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病、肾病 肾功能衰竭(血肌酐 177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病,

5、重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,II型DM,高胰岛素血症,肥胖,钠潴留,心房利钠肽,高血压,1型DM,？肾动脉狭窄,基因（原发性）,细动脉硬化症,神经调节,交感神经输出,儿茶酚胺,血管反应性,AII,肾素血管紧张素系统,钠潴留,-肾病（MAU）,高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,血管紧张素 I,动力学改变,非-动力学改变,动力学改变,非-动力学改变,血管收缩 肾血浆流量 肾小球内压,血管扩张 BP, 钠/水重吸收 醛固酮 TGF- 细胞外基质 PAI-1 M 激活,肾脏发育 细胞增殖 抗纤维化效应 压力性利钠 NO PGE2P

6、GF2,动力学改变,非-动力学改变,血管扩张 肾血浆流量 肾小球内压, 蛋白尿 ECM 降解 M 浸润,血管紧张素原,血管紧张素 II,I 型受体,II 型受体,缓激肽 P物质 脑啡肽,无活性片段,肾素,ACE,旁路系统,胰蛋白酶 组织蛋白酶,实验室检查指标,常规尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG RAS 选择血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危) 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压

7、控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,血压控制目标值,高血压患者1g/24h， 125/75mmHg 降糖目标： FBS应控制在5.1-6.1 mmol/L; 餐后2小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L; HbAic应控制在6.0-7.0 %,膳食中，低盐 (25 戒烟,高血压的非药物治疗,降压药物,利尿剂 -阻滞剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 固定剂量复方降压制剂,各类降压药物逆转LVH疗效比较,利尿剂,左心室 重

8、量指数的变化 （%）,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,13%,9%,6%,7%,除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同,经治疗时间校正的均值和95可信限 *P0.01，不同药物之间 P0.10，不同类型药物之间 Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.,高血压合并冠心病的防治,A阿司匹林 (Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina) B 受体阻滞剂(BBlocker) 血压控制 (BP control) C降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smokin

9、g Quiet) D控制饮食(Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control) E教育 (Education) 运动 (Exercise),降压药物的选用原则,各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发 症负面影响较小的药物。,患者如不能耐受ACEI可选用ARB。,首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂，需要时可 加用小剂量利尿剂和- B。,不同类型降压药的优先治疗指征,利尿剂心力衰竭糖尿病 老年患者 收缩期高血压 阻滞制心绞痛心力衰竭 心肌梗死妊娠 快速性心律失常糖尿病 ACE抑制剂心力衰竭或左室功能不全 心肌梗死 糖尿病性肾病

10、钙拮抗剂心绞痛周围血管病 老年患者 收缩期高血压 阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常 ARBACE抑制剂咳嗽心力衰竭,合理的配伍,ACEI/ARB与利尿剂,钙拮抗剂与b-阻滞剂,ACEI与钙拮抗剂,利尿剂与b-阻滞剂,a-受体阻断剂与b-阻滞剂,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/利尿剂；ACEI/CC

11、B,SLIDE:,27,SLIDE:,28,1. SBP160和DBP90mmHg 2. 三种药物联用六周无效 3. 排除继发性,顽固性高血压,顽固性高血压的原因,未发现继发性因素(如肾脏和内分泌) 不坚持治疗 继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药) 生活方式改良失败 体重增加 酗酒 体循环负荷增加 不适当的利尿治疗 进行性肾功能不全 高钠盐摄入,顽固性高血压治疗方案,-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 -B + 双氢克尿噻 + ARB -B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI 仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻 ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂 ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻

12、或袢利尿剂,病例资料 1）：患者男 ，51岁。吸烟25年，每日一包 2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mg QD，硝苯地平10 mg BID, 血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院 3）：其父有高血压，死于脑溢血。 4）：入院查体 BP150/105mmHg 。P67次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。,实验室检查B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm） （2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。 CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。,测定值 正常值 血钾3.64mmol/L (3.5-5.5mmol

13、/L ） RAAS检查 肾素6.13ng/ml （卧0.07-1.51 13ng/ml ） 血管紧张素82.6pg/ml（卧15-97pg/ml ） 醛固酮5pg/ml （卧60-173.9）,儿茶酚胺 测定值 正常值 24小时尿 (ug/24h),NE（去甲肾上腺素）24.3 20.4 E（肾上腺素） 6.1 5.7 DA （多巴胺） 210.4 187.4 血(pg/ml) NE 1877.3 938.7 E 312.9 199.1 DA 395.1 324,28.6+11.98 4.08+2.34 225.76+104.83 276.50+81.3 102.76+60.4 155.36+

14、73.5（）,内科用药 2001年 14/11-25/11 26/11-30/11 洛汀新 10mg Qd 高特灵 2mg QN 拜心同 30mg Qd 倍它乐克 25mg Bid 寿比山 2.5mg Qd 外科用药 （11/12-6/1）竹林胺10-20-40mg Tid (26/12-6/1)+ 心痛定10 mg Tid,术前 诊 断 1）：左肾上腺肿物 2）：继发性高血压,手术治疗（2002年7/1）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿物1厘米，光滑边缘清。病理报告：（左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第1-5天，血压120/80mmHg ，术后第5天血压150-160/100-80mmHg,于15/1出院。,院后血压在160/90-100出mmHg,用降压药效果不好，经肾动脉造影提示右肾动脉狭窄75%，并安放支架后，血压维持120-110/70-80 mmHg至今，未再服药。,最后诊断1）：左肾上腺增生2）：右肾动脉狭窄 3）：继发性高血压,问题：1）肾上腺的异常与高血压关系？2）对同时并存的不同继发性高血压如何 鉴别？3）怎样分析RAAS中肾素、血管紧张素， 醛固酮及 血，尿儿茶酚胺？,Thank you,